HISTORIQUE

Nous allons d'abord donner un rapide exposé thérapeutique et historique ; non point que ce travail n'ait été déjà fait (i) mais pour bien dégager à quelles théories contradictoires on est livré quand on doit prescrire le traitement d'un cas suraigu de delirium tremens.

L'Opium

Les premiers ouvrages marquants nous vinrent d'Angleterre et nous proposèrent l'opium qui fut administré par Simmons, Saunders et Sutton (2). Puis en France par Rayer (3) , Duméril (4) , il acquit bientôt une telle réputation qu'il fut presque regardé comme le spécifique de la maladie (5).

(1) Thèse de Paris. Berlansky, 1892 ; Larroux, 1895. (?) Sutton. Tracts on delirium tremens. London 1813.

(3) Rayer. Mémoire sur le delirium tremens, 1819.

(4) Duméril. Dictionnaire en 40 volumes.

(5) Monneret. T. m, p. 15.

Mais en Amérique John Ware (i) s'élance contre cette prétention trop absolue.

Sur huit cas de delirium tremens traités par cet auteur à l'aide de l'opium à haute dose, et avec l'intention d'amener le sommeil, quatre se termineront par la mort. '

Plus tard, sur 7 cas, traités par des proportions moindres de ce médicament, 2 malades seulement succombèrent. L'auteur concluait en disant que si l'opium n'est pas nuisible, il est au moins inutile (2).

Des statistiques plus récentes, sont encore plus probantes contre la médication opiacée. Citons celle du professeur Dungliston, de Philadelphie, en 1854, qui eût un cinquième de morts ; celle du docteur Laycock, d'Edimboug, en 1858, celle de l'infirmerie de Glasgow, où sur 35 malades, 17 périrent avec l'opium.

De plus, lorsqu'on présente ce narcotique, (comme les autres), souvent loin de constater une amélioration notable, on voit les symptômes s'accroître. Dans certains cas, ils ont paru redoubler à mesure qu'on augmentait la dose ; l'agitation, le délire, l'insomnie' devenaient plus marqués.

Ces malades en effet ne sont point dans un état qui leur permette d'assimiler les médicaments et il se produit l'accumulation.

(1) John Ware. Remacks on the history and treatement of delirium. Boston, 1836.

(2) Gazette médicale, 1838, p. 684.

« L'opium! disait le professeur Grisolles (i),on a osé en donner jusqu'à -| grames. Cela amenait bien l'assoupissement du malade, mais souvent il mourait dans l'état comateux. »

Dans une observation (2) empruntée à Béhier, on voit un pneumonique, pris de subdélirium d'abord, puis de délirium tremens, au cinquième jour de la maladie.

On prescrit 0,20 centigrammes d'extrait thébaïque, à prendre en deux doses.

Le délire ne cesse pas, et le lendemain matin à quatre heures, le malade s'affaisse brusquement; tombe dans le coma et meurt en quelques minutes.

Une autre observation, est celle que nous rapportons de l'hôpitalBeaujon, l'extrait thébaïque, avait échoué, le bain froid amena la guérison.

M. le Docteur Letulle (3) écrivait récemment : « L'opium, qu'on a coutume d'associer aux liquides alcooliques, n'agit bien que dans les formes peu fébriles, peu violentes et peu prolongées. En présence d'un délire suraigu, les doses excessives d'opium aussitôt nécessaires, aggravent plus qu'elles ne l'améliorent la situation déjà compromise. L'empoisonnement expérimental médicamenteux qui en résulte se sura-

(1) Grisolles, traité de pathologie.

(2) Chevalier, thèse de Paris, 1880.

(3) Letulle, Presse médicale, année 1896, p. 12.

joùte à la série des intoxications faussant le jeu des centres nerveux : le rein fonctionne moins bien, l'encéphale se congestionne davantage, et la sidération nerveuse n'est qu'apparente. »

On a comparé l'action de l'opium à haute dose dans le délirium tremens, à son action dans le choléra. Dans les cas graves de choléra, on ne ménage point aux malades les lavements laudanisés pour arrêter la diarrhée et amener la période de réaction. La diarrhée s'arrête et en effet la réaction survient ; mais le malade empoisonné par l'opium meurt, le visage congestionné et la pupille dilatée.

Chloroforme

Le chloroforme préconisé pour la première fois par White (i) amena dans ses mains une sédation rapide et complète. Nous serions assez enclins à adopter personnellement ce médicament, mais on ne fera pas que beaucoup de praticiens ne soient pleins d'appréhension à son égard. M. le professeur Fournier lui a reproché de provoquer des congestions locales, notamment celle du cerveau.

Buhl Cramer, en Allemagne, vanta le castoréum, le musc, l'éther sulfurique et aussi le sulfonal.

(1) White, The Dublin Hospital Gazet. (1854).

Lind recourut aux injections concentrées de Valériane.

Voici une formule d'Hyoscine avec laquelle on obtient parlois de bons résultats à Sainte- Anne dans les cas aigus.

Cblorhydrate d'hyoscine . . o gr. 05

Eau de laurier cerise 10 gr.

Eau distillée 40, gr.

Chaque seringue de Pravaz contient 0,001 d'hyoscine ; on en fait une demi-piqûre.

Cette injection est préférable aux médicaments que les malades recrachent et dont ils éclaboussent.

Mais Yhyoscine est dangereuse à manier à cause de son action variable et sa grande toxicité.

Haschisch

Beddoè (1), en Angleterre, le prescrit à une très haute dose : 1 gramme de teinture ; quatre heures après deux grains de haschisch et six heures après quatre grains. Le sommeil se produirait alors. L'action du haschisch s'exerce sur la totalité des centres nerveux ; à doses moyennes, elle se manifeste par une excitation des facultés intellectuelles et une stimulation des pouvoirs sensitifs et moteurs ; c'est à haute dose seulement que ce médi-

(1) Médical Press and Circular.

Molinié °

cament produit l'anesthésie et l'analgésie. Mais ces closes auxquelles il faut arriver pour obtenir l'action hypnotique sont pleines de dangers : il peut survenir des mouvements cataleptiques et choréiques, de l'incoordination des mouvements, et au sommeil succède la stupeur.

En outre, il atteint les fonctions respiratoires (expériences de Voisin et de Liouville).

Peut-être pourrait-il être utilisé dans les formes subaiguës du délire alcoolique, surtout quand elles s'accompagnent de lypémanie. 11 agirait en inspirant des idées gaies. Mais c'est là un minime avantage comparé à ses inconvénients.

De plus c'est un médicament difficile à manier, à réactions et à effets variables suivant les malades et suivant les droguistes, et l'absence de toute préparation véritablement officinale en fait rejeter l'emploi.

Teinture digitale

Le docteur Jones de Jersey fit connaître en 1850 des essais de la teinture de digitale. 11 publia 70 cas et ne perdit qu'un seul malade. Trois fois cependant il recourut aux préparations opiacées dans le but d'obtenir le sommeil.

Sous l'influence de cette médication, selon le D r Jones, le pouls acquiert plus de force et d'ampli-

tude, il devient plus régulier ; la transpiration cesse en même temps que la température de la peau s'élève, et le malade ne tarde pas à s'endormir pour 7 ou 8 heures.

Elle abaisse la température ; mais cet abaissement ne se fait guère sentir que soixante heures environ après l'administration du médicament.

Ce reproche est exprimé en ces termes par Germain Sée (1) : « La digitale, médicament énergique, n'agit que lentement. Et dans les cas où l'on est pressé d'intervenir, quelle confiance peut-on avoir dans un médicament dont il faut attendre l'effet deux ou trois jours ! »

De plus, souvent il a fallu aller à de très fortes doses de teinture de digitale pour obtenir un résultat, et c'est une substance dont l'accumulation est fort à craindre et fort dangereuse, dans les cas fréquents, chez les alcooliques, où le cœur a subi la dégénérescence graisseuse.

Le sulfate de strychnine, en injections hypodermiques, agit, dit-on fort bien dans certains cas.

L'action de ce médicament, classé comme tétanisant convulsinant, ne laisse pas que d'être paradoxale dans le cas de delirium tremens, où l'excitation est déjà si grande qu'elle devient parfois mortelle

(i) Union médicale, 1873.

Chloral

Le chloral avait été déjà mis en honneur en France dès i<S6o par un travail de Thomas, puis par une communication de Panas à la Société de chirurgie en 1870.

En 1877, Dujardin-Beaumetz fit paraître dans le Bulletin de thérapeutique six cas de delirium tremens rapidement guéris par le chloral. Il donnait 4 g. et obtenait le sommeil et la guérison en trois jours.

Parfois il était obligé de doubler la dose et donnait 8 g. Mais cette médication a échoué depuis auprès de certains malades.

Vers la même époque (1877), Lancereaux qui rédigeait l'article Alcoolisme dans le Dictionnaire des sciences médicales, écrivait: « En présence d'un cas de délire tremblant, nous ne manquons jamais de recourir au chloral. C'est à la condition de le faire prendre à doses suffisantes, car une dose faible augmente l'agitation et une dose trop forte peut avoir d'autres inconvénients.

« Pour une excitation faible trois grammes suffisent généralement. Pour une forte nous allons jusqu'à 8, 9. 10 grammes et même plus, dans une potion de morphine ou julep gommeux. »

Le chloral a sur la morphine deux avantages,

qu'il ne produit pas sur les malades cet affaissement après le sommeil, et qu'il augmente au lieu de la diminuer la sécrétion urinaire.

Mais ce n'est pas pour cela un médicament parfait. Ainsi M. Magnan disait : « Il suffit de se rappeler les propriétés physiologiques de ce médicament pour en repousser l'usage dans les phases aiguës d'un empoisonnement qui, par lui-même compromet d'une façon si énergique et la respiration et la circulation ».

Le chloral a en effet une action considérable sur ces deux appareils. Sous l'influence de petites doses de ce médicament ingéré par l'estomac, il se produit de l'irrégularité de la respiration, qui devient saccadée, et les battements du cœur se ralentissent. Et si la dose a été assez forte, le chloral tue le malade par asphyxie et syncope cardiaque : le cœur s'arrête en diastole.

Et l'on sait, selon la phrase de Villard que chez le délirant alcoolique « le danger est au cœur qui faiblit avec une grande rapidité. »

D'ailleurs, l'action hypnotique du chloral est irrégulière, inconstante, et souvent il échoue, ainsi qu'on le verra dans nos observations.

En outre, pour le donner aux hautes doses nécessaires, il faut le mettre sous forme de sirop, 80 ou 100 grammes à prendre dans du lait ; sous ce volume considérable, il est difficile de le faire boire aux malades agités, qui le régurgitent aussitôt.

L'administration par la voie rectale présente les mêmes inconvénients. Les lavements sont rendus, on ne peut savoir ainsi la quantité de chloral restée dans le tube digestif.

Il reste les injections hypodermiques ou intraveineuses de chloral. On ne saurait les recommander, elles sont trop dangereuses ; à la suite d'injections de quantités même minimes on a vu survenir brusquement des syncopes mortelles par arrêt du cœur.

En somme, de tout ce qui précède il n'y a pas de meilleurs résumés que cette phrase de M. le Professeur Fournier ; « De ces nombreux essais thérapeutiques il reste ceci d'acquis à la science, qu'aucune médication ne guérit à coup sûr le Délirium tremens, et que le spécifique de cette affection, s'il existe, est encore à découvrir ».

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Traitement hygiénique

Parlant du traitement du delirum tremens, Trousseau s'exprimait ainsi : « Après bien des tentatives thérapeutiques trop souvent heureuses pour ne pas éveiller quelque défiance, beaucoup de médecins ont fini par se borner sauf les cas exceptionnels à l'expeetation (i) ».

L'expectation a pris aujourd'hui une forme, qu'on nomme le Traitement hygiénique. M. Magnan à qui nous rappelions cette phrase de Trousseau nous répondait que son opinion était en tout semblable à celle du grand clinicien.

« Protéger le malade contre lui-même et l'empêcher de nuire à son entourage ».

Il ne faut point empêcher le malade de s'agiter, de crier, car ses mouvements et ses cris sont utiles, ils peuvent amener plus tôt la fatigue, le sommeil.

Aussi faut-il repousser la camisole de force comme le plus pernicieux des moyens de coercition.

(1) Trousseau. Cliniques de l'Hôtel-Dieu, t. II, p. 379.

Qu'un délirant revêtu de la camisole de force continue à se débattre et la face et les yeux s'injectent rapidement, les jugulaires turgescentes se désemplissent avec peine, le cou gonflé s'étrangle contre le bord rigide de la camisole.

« Nous pourrions rapporter quelques autopsies d'alcooliques dont les poumons accuseraient l'action fatale de la camisole » (i).

Quoi de plus marqué, à ce sujet que l'observation rapportée par Voisin et que voici sommairement :

Un malade entre dans le service de Bouillaud. Il est atteint d'un accès de délirium tremens, d'abord peu aigu ; on le saigne sans le calmer. Le lendemain nouvel accès, nouvelle saignée sans résultat. Le surlendemain à ii heures du matin accès très violent, ne pouvant le maintenir, on le met dans la camisole de force. Dix minutes après, coma et mort.

Ce qui est surtout à craindre c'est la congestion cérébrale par effort musculaire contrarié.

M. Magnan est si imbu de ce principe qu'il avait inventé un maillot pour remplacer la camisole de force, mais ce maillot même, pourtant plus ample et plus lâche, il l'a aussi délaissé , pour laisser au malade plus de liberté.

L'idéal, comme on l'a répété souvent, serait une

(1) Magnan. Loco-citato.

chambre matelassée de toutes parts, où l'on enfermerait le malade sans aucun lien. On préviendrait ainsi bien des accidents.

Une autre question, qui trouve sa place dans le traitement hygiénique, est celle de savoir s'il faut mettre le malade dans l'obscurité sous prétexte qu'il est ainsi à l'abri de toute excitation extérieure. L'affirmative a été jusqu'ici l'opinion pour ainsi dire classique. Or rien n'est plus contraire à la vérité.

Dans l'obscurité le malade s'excite seul, car c'est là -qu'il voit des fantômes et les excitations extérieures dont on veut l'abriter ne sont rien comparées à ce que son imagination lui présente dans la nuit. Ainsi c'est dans la nuit que débutent presque toujours les crises. Le jour et la lumière au contraire dissipent quelques-unes de ses visions et rassurent son esprit.

A l'hospice Sainte-Anne, dans la salle où des alcooliques sont en surveillance, on a souvent arrêté la nuit un accès de délire commençant en ouvrant le gaz qui éclairait tout brusquement.

11 faut en outre interpeller les malades avec énergie, leur adresser des paroles raisonnables et calmes. Il est très curieux de voir que malgré leur délire ils répondent aux questions.

Tout le traitement de ces cas subaigus consiste à leur donner des boissons amères, (gentiane, hou-

blon) en très grande quantité ; cela est possible, car leur soif est extrême.

Parfois quelques hypnotiques, mais peu. et aussitôt après l'accès une nourriture fortifiante.

Ici doit-on donner encore de l'alcool ou le supprimer brusquement ?

Ceux qui considèrent le délirium comme pouvant venir à la suite de l'abstinence, continueront à donner de l'alcool. Ceux qui pensent le contraire ne craindront pas la demithridatisation et parleront de le supprimer aussitôt.

Mais dans la pratique, les uns et les autres le continuent au moins deux ou trois jours (c'est-à-dire pendant l'accès) ne serait-ce que sous forme de Todd.

Après cela il est certain que si on n'a pas soin de diminuer rapidement la ration quotidienne jusqu'à l'abstinence complète en quelques jours, on n'arrivera pas à corriger l'alcoolique qui reprendra ses habitudes aussitôt hors de l'hôpital.

Il faut donc concilier ces deux idées, de soutenir sa convalescence par un peu d'alcool et de le lui supprimer au plus tôt pour avoir le temps de l'en priver totalement durant la durée fort limitée de son hospitalisation.

Observation de traitement hygiénique (inédite)

Voici un cas observé à Sainte-Anne, semblable à beaucoup d'accès subaigus de délire alcoolique traités dans cet hospice.

B..., 35 ans, marchand de vin puis épicier.

Habitudes d'alcoolisme depuis l'âge de 18 ans, débauches de bières et d'apéritifs. Fréquentation quotidienne aux Halles.

Deux années avant son entrée il présente pour la i" fois des attaques épileptiformes qui depuis deviennent très fréquentes (2 fois par mois) et pour lesquelles l'an dernier il entre à Yillejuif.

A sa sortie, il reprend ses libations, et des accès de délirium tremens viennent compliquer ses attaques (délire chez un dégénéré).

Son accès lui vient sans qu'il ait pris plus de boisson que de coutume. La veille du jour où il éclate, il ressent des douleurs hypogastriques et surtout des douleurs à la nuque et au front. 11 est triste, anxieux et son visage présente un aspect si caractéristique que sa femme lisant dans ses yeux lui dit : « Oh ! c'est pour demain ! ».

Dans ses hallucinations il voit des fils, des fils de toute couleur qui l'entortillent et lui sortent de la

bouche, il les arrache du bout de sa langue d'un geste machinal et il va devant lui avec un couteau pour les couper. Le maniement de ce couteau lé rend dangereux pour les siens et on l'envoie à Sainte- Anne.

Entré au début du mois de décembre 1898, il est fort agité, effrayé, en sueur. Mais on peut le maintenir sans peine au lit. Là il voit des rats et des lézards sortant des couvertures.

Les idées de persécution sont très vives, on a voulu l'assassiner, des soldats le poursuivent avec des piques, on l'a « guillotiné à moitié ».

La température cependant est peu élevée et le thermomètre (étalon) marque 38°.

Son accès dure 48 heures, exaspéré, délirant le soir et la nuit, mais entrecoupé dans la journée, d'heures calmes et de sommeil.

Traitement. — La méthode hygiénique dans toute sa simplicité ; lait, houblon, gentiane.

N. H. Sa famille lui rendant visite, nous raconta que le dernier accès avait moins duré, et avait été moins fort que les précédents qu'on avait traités par le bromure et le chloral. Sa mère ajouta à' elle-même, qu'elle avait remarqué qu'à chaque nouvelle prise de chloral son excitation augmentait « comme si on lui avait donné d'autre alcool. »

Bains froids

« Il est un autre moyen que la plupart redoutent et qui peut rendre de grands services, je veux parler des bains froids. » Grisolle. (Traité de la Pathologie interne).

L'eflet du bain froid sur le système nerveux a été expliqué par une action antithermique : mais il y a plus, il agit en modifiant la circulation. Les capillaires cérébraux se contractent par action réflexe, réagissent contre leur distension, et rétablissent la circulation locale.

« Par les bains froids, dit Barth, une révulsion énergique se produit analogue à celle que déterminerait l'urtication. »

La médication réfrigérante ralentit les mouvements respiratoires qui deviennent plus amples et plus profonds. (Beni-Barde).

L'impulsion cardiaque se relève, le tonus est plus considérable. Les battements cardiaques se régularisent et deviennent plus amples, le pouls est plein, d'où régularisation du cours du sang dans divers organes en particulier dans les centres nerveux et les poumons.

L'asthénie cardiaque, quand elle est due à la

maladie, n'est donc pas une contre-Indication à la médication réfrigérante (Barth).

Le bain favorise l'élimination des toxines, étant un puissant diurétique.

M. Ausset a en outre constaté ce fait. (Communication à la Société Médicale des Hôpitaux, 9 94), que sous l'influence des bains froids, la toxicité urinaire devenait le double de la normale.

Cette toxicité augmente à chaque défervescence et diminue à chaque nouvelle élévation de la température. Au moment de la défervescence il se produisit donc une décharge d'urée et de chlorures (Bouchard). 11 faut dire néanmoins qu'on doit surveiller le cœur des dilirants pendant le bain. Il faut être prêt à leur injecter les stimulants généraux ou cardiaques tels que caféine, éther, à la moindre menace de collapsus, de syncope.