THÉORIES

proportion dépasse 2,5 pour 1000, le sucre apparaît dans l’urine.

D’où vient ce sucre? De l’alimentation, disait-on avant Claude Bernard. Les expériences de Claude Bernard ont démontré que le foie est le véritable organe formateur du sucre. Le sucre du sang ne vient pas directement du sucre alimentaire ; celui- ci, absorbé par les radicules de la veine porte, est amené dans le foie, où il se transforme en matière glycogène; c’est sous cette forme de glycogène qu’il est emmagasiné dans les cellules hépatiques, où il se transforme de nouveau en sucre pour être versé dans la circulation.

Les matières féculentes et sucrées ne.sont pas les seules qui servent à la production du glycogène. Les matières azotées et graisseuses y contribuent aussi pour leur part. Chez les animaux dont le foie a été débarrassé autant que possible de glycogène par une diète de deux à trois jours, on voit l’ingestion des graisses, de la glycérine, de la gélatine, de la fibrine pure, du blanc d’œuf liquide, déterminer une production considérable de glycogène. Il faut donc admettre que tout aliment capable d’assimilation est en même temps apte à la transformation glycogénique. A l’état normal, il est juste de penser que le foie ne fabrique le glycogène qu’avec les substances qui le produisent le plus facilement, c’està-dire avec les sucres et avec les féculents ; mais il peut aussi s’habituer à le fabriquer avec les graisses etles ma-

tières albuminoïdes, et c’est là une des caractéristiques 1 de la perturbation assimilatrice du foie dans le diabète.

On trouve encore du glycogène dans différentes parties ! du corps, dans les globules blancs du sang, dans les car- 1 tilages, etc., et en particulier dans les muscles. D’où 1 provient ce. glycogène ? Quel est son rôle? Bien que I Zimmer ait imaginé une théorie et une variété de dia- fl bète musculaire sur laquelle nous aurons à revenir, 1 nous ne savons rien de précis sur le glycogène extra- ; hépatique, et nous devons nous en tenir à ce fait que le | foie est le principal centre de formation glycogénique.

La fonction glycogénique du foie admise et démontrée, ' il est certain que cette fonction, comme toute fonction I physiologique, est soumise, sous des influences diverses, 1 à des variations en plus ou en moins, et ces variations I sont elles-mêmes dirigées et maintenues en équilibre nor- j mal par l’action du système nerveux.

1° Parmi les influences qui font varier le plus nette- 1 ment la teneur du foie en glycogène, l’alimentation doit être placée au premier rang. Le maximum est atteint ’-k quatre à cinq heures après le repas; et la quantité est | d’autant plus grande que l’alimentation est plus riche I en fécules et en sucres.

Parmi les sucres toutefois, il faudrait établir des dis- i tinctions; d’après Cari Voigt, on pourrait reconnaître 1 trois groupes : les sucres qui, comme la dextrose et la lévulose, se transforment directement en glycogène;

ceux qui ne subissent cette transformation qu’après avoir passé par l’intestin, comme le sucre de canne et la maltose, et s’y être d’abord transformés en sucres du premier groupe ; enfin, les sucres, comme la galactose et la lactose, qui probablement ne forment pas directement du glycogène, mais empêchent par leur présence une destruction trop rapide du glycogène hépatique.

2° Le rôle du système nerveux est démontré par la célèbre expérience de Claude Bernard sur la piqûre du plancher du quatrième ventricule. La section ou l’irritation de diverses autres parties du système nerveux central ou périphérique produit le même effet, probablement par transmission de l’excitation au centre bulbaire. Nous n’avons pas à discuter ici le- mécanisme intime de cette action bulbaire : il nous suffit de savoir que l’irritation nerveuse détermine une augmentation de la quantité du sucre dans le sang et son passage dans l’urine en même temps qu’une congestion intense du foie.

3° Les mêmes effets s’obtiennent par la présence dans la circulation de diverses substances toxiques, telles que l’arsenic, l’oxyde de carbone, le chloroforme. La phlorhydzine à cet égard a un rôle expérimental des plus démonstratifs. Elle produit chez le chien une glycosurie beaucoup moins transitoire que les autres poisons et qui tend à se rapprocher du diabète vrai. Et la phlorhydzinë semble bien agir, d’après les expériences de

G. Sée et Gley, en déterminant une hypersécrétion glycogénique.

4° Enfin, les toxines résultant de la vie des microbes dans l’organisme peuvent aussi modifier dans le même sens les fonctions du foie. Le choléra, la fièvre typhoïde, l’impaludisme, la grippe, déterminent des glycosuries plus ou moins persistantes.

1 De ces différents faits découle la théorie du diabète hépatique telle que nous l’avons formulée, d’après Claude Bernard, dans notre Traité du Diabète. Sous l’influence de causes diverses, alimentaires, nerveuses, toxémiques, il se produit un trouble de la fonction glycogénique du foie, une hypersécrétion de glycogène hépatique. Le fonctionnement exagéré du foie a pour conséquence la surcharge du sang en sucre, d’où la glycosurie, puisque le sucre passe dans l’urine dès que le sang en contient 2,5 à 3 pour 1000.

Au début, la puissance glycogénique de la cellule hépatique porte non seulement, comme à l’état normal, sur les féculents et les sucres, mais aussi sur les albuminoïdes. En décomposant en glycogène les substances azotées, le foie met en liberté de l’azoté, qui est éliminé sous forme d’urée, d’où l’azoturie qu’on observe dans les phases actives du diabète. Tant que le diabétique se nourrit bien, cette azoturie persiste, indice du travail exagéré du foie, qui, après avoir formé du glycogène aux dépens des sucres et des albuminoïdes, finit, même en

l’absence des féculents, par en fabriquer aux dépens des seules matières azotées. A la longue, dans la période cachectique, ou bien d’emblée dans les; formes très graves, l’alimentation ne suffisant plus à la consommation hépatique, c’est aux dépens des tissus du malade et aussi aux dépens des matières grasses que le glycogène se forme; d’où la consomption et l'épuisement final.

Dans cette théorie, comme l’avait dit Claude Bernard, il ne saurait y avoir de lésions du foie chez le diabétique; l’excès de fonctionnement n’est pas le résultat d’un état anatamo-pathologique : il faut avoir le foie anatomiquement sain pour être diabétique. La seule altération appréciable, et elle est constante d’après nous, est l’augmentation de volume de l’organe, due à la congestion que détermine cet excès de travail sécrétoire.

: Que le foie au contraire s’altère, se sclérose, soitparle surmenage même auquel il est soumis, soit par le fait des excès alcooliques auxquels la polydipsie entraîne presque fatalement nombre de diabétiques, et l’on verra la destruction du parenchyme hépatique amener la disparition du diabète. Dans une communication faite en 1882 à l’Académie de médecine, nous avons cité plusieurs observations de ce genre dont on peut rapprocher d’autres faits publiés par Bernard, par Frerichs, par Hanot. Il y a là comme une démonstration indirecte du rôle prépondérant du foie dans la production du diabète et de la théorie de l’hypersécrétion glycogénique ;

en supprimant pathologiquement le foie, on supprime en même temps sa fonction glycogénique et le diabète.

A la rigueur, la théorie hépatique fournit une explication suffisante des phénomènes diabétiques ; il existe cependant un autre côté de la question qu’il faut aborder avant de conclure, c’est le mode de destruction du sucre incessamment versédansle sang, etc’est ici que nous en arrivons au rôle nouveau attribué au pancréas.

B. —r Rôle du Pancbéas

Le sucre qui pénètre à tout instant dans la circulation ne s’y trouve cependant à l’état normal qu’en minime quantité. Il est donc utilisé et détruit à mesure par l’économie. Où se fait cette destruction et comment se fait-elle? On admet qu’elle se fait un peu partout et en particulier dans les muscles. Mais est-ce par combustion et oxydation ou par fermentation? Après la mort, il y a transformation rapide pour la plus grande part en acide lactique. Mais nous ne savons pas si cette transformation se fait dans le sang vivant. L’idée d’une combustion du sucre dans les capillaires généraux ou dans les tissus est la plus communément admise. Toutefois Bence Jones et Schultzen pensaient que la disparition du sucre est le fait d’une fermentation ; le diabète, dans cette hypothèse devenait la conséquence d’une altération ou d’une suppression

d’un ferment hypothétique. C’est à cette conception que nous ramènent les expériences de Mering et de Minkowski.

Depuis longtemps, nous l’avons dit, on avait eu l’idée de rattacher le diabète à une altération du pancréas. De nombreuses autopsies avaient montré chez les diabétiques l’existence de lésions profondes de cet organe. C’est sur ces faits que Lancereaux avait édifié sa théorie du diabète maigre ou pancréatique. Mais depuis von Siebert, qui, en 1832, admettait que le suc pancréatique devient impuissant à transformer en graisses les fécules qui passent alors en excès dans le sang à l’état de glycose, jusqu’à Baumel, qui, en 1882, soutenait l’hypothèse d’une transformation incomplète des féculents par le ferment diastasique insuffisant, les auteurs s’accordaient à incriminer seulement une viciation de la sécrétion même du suc pancréatique.

Les expériences de Mering et de Minkowski ne sont pas seulement remarquables parce qu’elles ont pour la première fois conduit à la production artificielle chez l’animal d’un diabète permanent et véritable avec toutes ses conséquences, mais encore parce qu’elles ont nettement établi que l’altération ou la suppression du suc pancréatique n’est pour rien dans l’apparition de ce diabète ; d’où la nécessité d’admettre une fonction nouvelle et inconnue du pancréas.

Ces expériences peuvent se résumer de la façon 1 suivante :

L extirpation totale du pancréas chez le chien a pour conséquence l’apparition d’une glycosurie permanente ! qui persiste jusqu’à la mort de l’animal. La glycosurie 1 apparaît de quatre à six heures après l’opération, d’une | manière.constante chez tous les animaux qui ont une survie suffisante. Vingt-quatre à quarante-huit heures ' après, l’urine contient de 5 à 10 p. 100 de sucre’ l’ani- J mal restant toujours à jeun. L’alimentation augmente : la quantité de sucre éliminée. Un chien de 8 kilogrammes, nourri de pain et de viande, rendait de 70 à 80 grammes de sucre par jour.

Cette glycosurie s’accompagne de tous les symptômes du diabète le plus grave : polyurie, polydipsie, polyphagie, amaigrissement et perte rapide des forces, § présence dans l’urine à un moment donné de l’acétone f et des acides diacétique et oxybutyrique.

L analyse du sang montre une hyperglycémie intense et les organes ne renferment plus que des traces de | glycogène.

Si l’extirpation du pancréas est incomplète, cette 1 forme grave de diabète n’apparaît pas. C’est ainsi que ^ Minkowski explique les quelques résultats contradic- I toires obtenus par divers expérimentateurs. Toutefois, f chez les chiens auxquels on laisse une petite partie de la glande, pourvu que cette partie n’excède pas un '}

dixième de l’organe, on voit se produire dés glycosuries qui se rapprochent des formes le'gères du diabète de l’homme. Le sucre apparaît avec une alimentation trop féculente et disparait sous l’influence d’un régime azoté.

Chez un porc, auquel on avait laissé une parcelle de son pancréas, la trentième partie environ, l’urine resta normale pendant quatre jours. Le cinquième, l’animal ayant été soumis au régime de 500 à 1,000 grammes de pain par jour, le sucre apparut dans l’urine à la dose de 100 grammes par 24 heures. Avec une alimentation purement azotée, la glycosurie tomba au minimum et disparut complètement sous l’influence du jeûne; mais elle reparaissait dès qu’on nourrissait l’animal de pain.

Ces faits ont été confirmés par les expériences de Lépine, qui a fait l’ablation du pancréas chez plus de cent chiens et qui n’a vu manquer la glycosurie que dans des circonstances exceptionnelles, et par celles de Hédon, de Montpellier, qui, en modifiant un peu le procédé d’extirpation du pancréas, a ajouté des détails intéressants aux faits signalés par Mering et Minkowski. En enlevant la glande en deux temps après avoir oblitéré le canal de Wirsung par une injection de paraffine liquide, Hédon obtient une survie plus longue des animaux opérés, 25 à 30 jours et plus, suivant l’intensité de la dénutrition.

En général, la marche du diabète est rapide; la glycosurie et l’azoturie sont intenses ; le sucre persiste dans l’urine, même à l’état de jeûne, et ne disparaît que quelques jours avant la mort, qui survient par cachexie au bout de 15 à 20 jours.

Dans d’autres cas, la glycosurie disparaît avec le régime azoté pour reparaître avec une alimentation hydrocarbonée.

Le fait spécial signalé par Hédon est le suivant: parfois la glycosurie est intermittente, mais, bien que l’urine ne contienne pas de sucre, les autres phénomènes du diabète n’en persistent pas moins, polyurie, soif très vive, polyphagie et surtout azoturie très marquée qu’on observe même à l’état de jeûne; les animaux maigrissent et succombent au bout de deux à trois mois dans un état de cachexie progressive; dans un cas de jeûne, après injection du canal de Wirsung à la paraffine et ablation de la partie ascendante seule du pancréas, la glycosurie fut très faible et de peu de durée ; l’azoturie, au contraire, et la dénutrition furent excessives, avec dépérissement rapide, voracité extrême, urines abondantes contenant parfois jusqu’à 60 grammes d’urée et 6 grammes d’acide phosphorique par jour; en somme, il semble que dans ce cas Hédon ait reproduit expérimentalement un. vrai diabète azoturique à forme consomptive. D’après les détails de l’expérience, l’azoturie n’était pas seulement la conséquence

de la polyphagie, mais bien aussi d’une désassimilation exagérée; car le dépérissement et l’azôturie se maintenaient après suppression complète de tout aliment solide. L’absence du suc pancréatique dans l’intestin suffit-elle à expliquer ces phénomènes? Faut-il faire intervenir avec Hédon un vice de nutrition déjà signalé par Claude Bernard à la suite de certains traumatismes expérimentaux 1 ?

Mais laissons pour le moment ce point spécial. Comment d’abord interpréter la glycosurie permanente consécutive à l’extirpation totale du pancréas?

Il est inutile de réfuter l’idée que l’extirpation agit comme un traumatisme quelconque. Le traumatisme ne produirait qu’une glycosurie passagère et non un diabète permanent; et d’ailleurs le traumatisme est aussi grave quand on enlève une partie de la glande que quand on fait une ablation totale ; pourquoi le diabète ne se produit-il pas dans les deux cas?

1. « Les aliments, dit Cl. Bernard (Leçons sur le Diabète, 1867, p. 435), peuvent être parfaitement digérés, et cependant ne fournir aucun principe utilisé par l’organisme. Nous avons maintes fois observé des phénomènes de ce genre chez des animaux, chez des chiens, qui, à la suite de divers ébranlements amenés par les vivisections, manifestaient une voracité très grande, la satisfaisaient largement, digéraient et faisaient, comme nous avons pu nous en assurer, du chyme et du chyle, et cependant maigrissaient et ne tardaient pas à périr comme d’inanition. C’est ce qui peut arriver chez les diabétiques, qui digèrent souvent très activement, mais se nourrissent mal. »

Est-ce la lésion des plexus nerveux voisins du pancréas qui amène la glycosurie? Thiro'loix s’est fait le défenseur de cette opinion. Elle a été réfutée d’avance par Mering et Minkowski. Les lésions du plexus solaire déterminent en effet de la glycosurie; mais d’abord cette glycosurie n’est que transitoire ; en deuxième lieu, le plexus solaire n’est pas touché dans l’extirpation du pancréas, comme le montre l’autopsie des chiens en expérience ; en outre, si les nerfs étaient lésés, ils le seraient aussi bien dans l’ablation partielle, quand on ne laisse qu’un fragment imperceptible de la glande, que dans l’extirpation totale du pancréas. Enfin, le pancréas étant enlevé, si on greffe sous la peau du ventre de l’animal des fragments de l’organe, comme l’a fait Minkowski, le diabète n’apparaît pas ; supprime-t-on ces fragments sous-cutanés, la glycosurie se produit. Comment concilier ce fait avec l’hypothèse de lésions nerveuses ?

C’est donc bien directement et par elle-même l’ablation du pancréas qui est la cause du diabète. II y a bien suppression d’une fonction du pancréas. Cette fonction est-elle comprise dans la sécrétion du suc pancréatique? Non, puisque la ligature du canal de Wirsung ne produit pas le diabète, que l’injection de paraffine, de gélatine ou de suif coloré (Gley) dans les canaux pancréatiques ne détermine qu’une glycosurie passagère, nullement comparable au diabète vrai de Mering et

Minkowski. Il y a lieu cependant de remarquer que, d’après les expériences de Hédon, la suppression de la sécrétion pancréatique ne paraît pas sans effet sur les phénomènes concomitants de la glycosurie, tels que l’azoturie, la polyphagie, l’amaigrissement, etc., mais à coup sûr elle ne produit pas de phénomène capital, l’accumulation du sucre dans le sang et son élimination persistante par l’urine.

Il faut donc admettre, semble-t-il, une fonction spéciale, jusqu’ici inconnue, de la cellule pancréatique, fonction indépendante de la sécrétion du suc pancréatique, comme la glycogénie dans la cellule hépatique est indépendante de la sécrétion biliaire. Ici deux hypothèses sont possibles : ou bien la cellule pancréatique est chargée de produire une substance qui, versée dans le sang, y détruit le sucre à mesure qu’il y pénètre et dont l’absence amène l’hyperglycémie et la glycosurie, ou bien au contraire elle est chargée de détruire une substance dont l’accumulation dans les tissus entraîne une formation exagérée de sucre.

La première hypothèse paraît la plus simple. C’est celle qu’a défendueM.Lépine; c’est l’ancienne hypothèse de Bence Jones et de Schultzen appropriée aux expériences nouvelles. La cellure pancréatique sécréterait et verserait dans le sang un ferment soluble — ferment glycolytique — qui aurait la propriété de détruire le sucre de l’organisme. Ce ferment serait déversé dans

le sang par les veines pancréatiques, et se fixerait sur les globules blancs chargés de le répandre dans les tissus. L’expérience de Gley, reproduisant la glycosurie par la seule ligature des veines pancréatiques, semble favorable à cette hypothèse. Lépine et Barrai ont essayé de démontrer directement l’existence de ce ferment. Ils ont conclu d’expériences très délicates et par suite très discutables : que le sang d’un chien privé de pancréas perd moins de sucre en un temps donné que le sang d’un chien normal; qu’il en perd au contraire davantage si l’on modifie la circulation du pancréas en sectionnant simplement des nerfs ; que le même effet peut être obtenu si on stimule les cellules pancréatiques par une contre-pression exercée dans le canal excréteur de la glande; qu’enfin le pouvoir glycolytique du sang de la veine pancréatique est très supérieur à celui du sang de la veine splénique.

Ces conclusions ont été contredites par divers auteurs, Arnaud, Arthus, Gaglio, Sansoni, les uns soutenant que la glycolyse est une propriété vitale du sang même, les autres qu’il s’agit d’un phénomène cadavérique, d’autres que le procédé de dosage du sucre employé par Lépine et Barrai est infidèle, que l’erreur est si facile et les différences si minimes que le même échantillon de sang traité par ce procédé peut donner tantôt des résultats positifs, tantôt des résultats négatifs quant à la preuve du ferment glycolytique.

Si logique que soit l’hypothèse de Lépine, elle ne peut donc être considérée comme démontrée. L’autre hypothèse, celle de l’accumulation dans les tissus d’une substance saccharigène, hypothèse pour laquelle semble pencher Hédon, semble aussi difficile à vérifier que la première, et d’ailleurs, pour le moment du moins, elle ne s’appuie sur aucune expérience précise.

Nous en sommes réduits à accepter le fait expérimental brut, mais sans pouvoir ni l’interpréter, ni en tirer aucune déduction pathogénique. Certes, il serait très satisfaisant de pouvoir admettre qu’il existe deux organes, l’un chargé de fabriquer le sucre, le'foie, l’autre, chargé de le détruire, le pancréas, l’équilibre physiologique des deux organes étant maintenu par l’action nerveuse du bulbe. La rupture de cet équilibre' dans un sens ou dans l’autre amènerait l’accumulation du sucre dans le sang et le diabète. Il y aurait par suite deux diabètes, l’un par exagération du fonctionnement du foie et excès de fabrication du sucre, diabète hépatique, l’autre par affaiblissement ou suppression du fonctionnement du pancréas et défaut de destruction du sucre, diabète pancréatique, tous deux d’ailleurs pouvant se combiner à des degrés divers ou se succéder.

Mais ce sont là des vues purement spéculatives tant que l’action propre du pancréas n’aura pas été définitivement précisée. Peut-être le pancréas ne joue-t-il qu’un rôle de régulateur de la fonction glycogénique du foie,

Peut-être l’extirpation de cet organe, en modifiant cette fonction, amène simplement une exagération dans la formation du sucre. Mais il reste toujours un fait troublant et inexpliqué, c’est l’absence de toute perturbation et de toute glycosurie pour peu qu’on laisse dans l’abdomen une minime parcelle du pancréas ; c’est la disparition du diabète produit si on greffe sous la peau un morceau de la glande.

Tant que ces points ne seront pas éclaircis, il nous paraît impossible de baser une théorie pathogénique du diabète sur les expériences de Mering et Minkowski, qui déclarent eux-mêmes d’ailleurs ne pouvoir que ( constater le fait expérimental et renoncent à l’expliquer.

Ce qu’on peut admettre, en s’appuyant sur les expé- i riences de Hédon et sur de nombreuses autopsies de j diabétiques, c’est qu’une lésion profonde du pancréas chez un sujet atteint du diabète aggrave rapidement et j accélère la marche de la maladie, — et ceci encore par c un mécanisme qui reste lui-même fort obscur et fort I difficile à interpréter. Mais pathogéniquement l’idée d’un diabète d’origine purement pancréatique, se rattachant uniquement à des troubles fonctionnels ou à des altérations du pancréas, ne sort pas encore du domaine de l’hypothèse. Le pancréas joue sans doute un rôle important dans les transformations intimes que subit le sucre dans l’organisme, mais nous ne voyons pas encore clairement quel est ce rôle.

Au reste, au point de vue qui nous occupe, c’est-à-dire au point de vue thérapeutique, il n’y a pas lieu d’insister plus longtemps sur ce point. Car, pour l’instant, nous n’avons rien à retirer de ces discussions pathogéniques pour le traitement de la maladie. La seule déduction permise serait, si l’on admet l’idée que Brown-Sequard soutient depuis 1869, que les glandes ont des sécrétions internes et versent dans le sang des substances nécessaires aux actes de l’organisme, d’interpréter par cette idée les recherches de Minkowski, et pratiquement d’appliquer aux diabétiques les principes du traitement par les injections sous-cutanées d’extraits de sucs glandulaires. Dans cet ordre d’idées, l’extrait de tissu pancréatique deviendrait le remède spécifique du diabète. Les quelques tentatives faites dans ce sens ne sont guère favorables à la théorie.

On peut multiplier à l’infini les formes du diabète ou les réduire au minimum, suivant que l’on possède l’esprit d’analyse ou de synthèse. 11 n’est pas difficile de créer des types en médecine, tantôt en accentuant et en grossissant certains détails, tantôt en atténuant ou en éliminant certains symptômes. Gela n’a pas grande importance tant qu’on n’a d’autre but qu’une exposition plus claire des faits ; mais c’est de consé-

quence plus grave si des types esquissés on a la prétention de faire des espèces distinctes.

Quand Frerichs décrit des formes anatomo-pathologiques, des formes étiologiques, des formes cliniques, on peut approuver ou blâmer cette multiplicité de divisions, mais ce n’est là qu’une manière de classer les faits, et il est facile de s’entendre.

Mais quand Lancereaux décrit trois formes de diabète, un diabète gras ou herpétique, un diabète maigre ou pancréatique, et entre les deux un diabète traumatique ou nerveux, qui n’est sans doute ni gras, ni maigre, et qu’il prétend faire de ces trois formes arbitraires trois maladies distinctes, il abuse du droit de synthèse et force les analogies et les faits pour justifier ses déductions.

Nous l’avons déjà dit bien des fois, on ne saurait admettre un diabète « gras » au sens où le prend Lancereaux, après Seegen.' Tout diabétique maigrit, par le fait même qu’il est diabétique; il maigrit plus ou moins vite, il maigrit d’une manière plus ou moins apparente, mais enfin il maigrit, il suffit de le peser pour constater qu’il perd de son poids, tant que la maladie est abandonnée à elle-même, et que, s’il réprend de l’embonpoint, c’est que, grâce au traitement ou spontanément, la marche de l’affection est enrayée ou améliorée.

Qu’il y ait des gens gras qui deviennent diabétiques ;

que ces gens gras soient souvent des goutteux, ou des herpétiques, comme dit Lancereaux; que chez eux l’amaigrissement soit masqué par l’embonpoint primitif, soit; mais enfin on peut être gras et même obèse sans être goutteux ou herpétique, et devenir diabétique ; d’autre part, un goutteux diabétique peut être maigre et présenter l’évolution morbide attribuée au diabète gras ; enfin, nous ne pouvons pas admettre que, goutteux ou non, le diabète puisse jamais déterminer, mêmé dans ses premières phases, ni augmentation de poids/ ni embonpoint.

L’amaigrissement est pour nous un phénomène aussi constant, aussi entièrement lié au diabète que la glycosurie. Il est le fait du vice même de la nutrition, quelle qu’en soit la cause première, que traduit la présence du sucre dans l’urine. Au début, ce vice de nutrition porte surtout sur les féculents; à la longue, et sans doute d’emblée dans les formes graves, il porte aussi sur les graisses et les matières azotées. On comprend que la polyphagie puisse pendant un temps compenser } les conséquences de la nutrition défectueuse. Mais cet état ne peut se prolonger sans que l’organismë ressente les effets de cette utilisation impropre des substances alimentaires, et le premier de ces effets est l’amaigrissement et la perte des forces.

Cet amaigrissement primitif, direct en quelque sorte, doit être distingué de l’amaigrissement plus tardif;

secondaire, qui est le fait des diverses complications : auxquelles le diabétique est exposé et dont la tuberculose pulmonaire est l'exemple le plus commun. Il peut être plus ou moins précoce, plus ou moins rapide, continu ou intermittent, suivant que le diabète luimême est plus ou moins grave, à marche aiguë ouchronique. Mais cette consomption rapide ou lente ne saurait servir de base à une distinction tranchée entre telle ou telle forme de la maladie ; c’est une question d’évolution, non une question d’espèce.

Il n’est pas plus justifié de réunir les formes graves du diabète sous le nom de diabète maigre et de les attribuer à une lésion du pancréas sous le nom de diabète pancréatique. Sans doute l’amaigrissementrapide et continu est un symptôme d’une grande gravité ; mais on ne peut en faire la caractéristique d’une forme spéciale au détriment d’une autre. En l’absence de toute lésion du pancréas, on observe cet amaigrissement : 1° dans les diabètes à marche aiguë avec glycosurie intense dépensant S00 à 600 grammes de sucre par jour; 2» dans les diabètes compliqués de tuberculose pulmonaire. Que la consomption rapide existe aussi quand le pancréas est profondément altéré oudésorganisé, c’est possible, et les expériences de Hédon peuvent en fournir l’explication. La lésion pancréatique serait alors une complication aggravante du diabète, au même titre que la phtisie pulmonaire. Mais, comme

théories et formes cliniques du diabète 23 nous l’avons dit, tant qu’on ne connaîtra pas exactement le rôle vrai du pancréas dans l’évolution du sucre, on n’est pas autorisé à affirmer que la lésion pancréatique, lithiase, sclérose, atrophie, etc., est la cause du diabète, d’abord parce que très nombreux sont les cas où ces altérations existent sans la moindre apparence de diabète maigre ou autre, et ensuite parce que tous les symptômes et l’évolution rapide attribués au diabète pancréatique s’observent chez des diabétiques dont l’autopsie ne révèle aucune lésion macroscopique ou microscopique de l’organe incriminé. Un des élèves de Lancereaux, M. Thiroloix, a justement communiqué tout récemment à la Société anatomique une observation minutieusement étudiée de ce genre où tous les symptômes pendant la vie imposaient le diagnostic du diabète maigre pancréatique, et où l’autopsie a montré néanmoins le pancréas absolument sain.

Quant au troisième type, le diabète traumatique ou nerveux, c’est une simple variété étiologique, si on le prend au sens littéral du mot « traumatique » ; et, si on le prend au sens général de diabète d’origine nerveuse, c’est le diabète même tout entier. Quelle que soit, en effet, la part que la physiologie expérimentale réussira à attribuer au foie ou au pancréas, il faudra toujours admettre que le primum movens de la perturbation de l’assimilation glycogénique, comme de toute

perturbation trophique, est d’origine nerveuse; que le système nerveux, le bulbe sans doute, soit brusquement ébranlé, par une commotion physique ou morale, ou lentement impressionné par des influences psychiques, ou modifié au contact d’un sang vicié soit par la présence d’un excès d’acide urique, soit par l’action d’une toxine microbienne.

Dans l’état actuel des choses, toute tentative de démembrement du diabète nous paraît donc au moins prématurée, sinon tout à fait arbitraire. Sous le nom de diabète, il n’y a pas plusieurs états pathologiques distincts, il n’y en a qu’un, caractérisé par l’accumulation du sucre dans le sang et par les conséquences de cette accumulation. Comme toute maladie, cet état pathologique peut être variable dans ses causes, dans sa marche, dans son évolution, mais aucun trait caractéristique ne permet de faire de ces différences d’aspect des différences d’espèce.

Il y a des diabètes à marche aiguë et des diabètes à marche lente ou chronique, mais un diabète chronique, mal surveillé ou non soigné, peut prendre une allure aiguë, et un diabète aigu, rationnellement traité, peut passer à une évolution moins rapide et se comporter par la suite comme un diabète chronique.

11 y a des formes bénignes et des formes graves, mais tous les intermédiaires existent entre ces deux extrêmes, et les formes graves, prises à temps, peuvent

théories et formes cliniques du diabète 25 s’atténuer, comme les formes bénignes peuvent progressivement s’aggraver jusqu’à la cachexie et l’acétonémie.

Si dans les hôpitaux nous voyons surtout des formes qui apparaissent graves d’emblée et le plus souvent intraitables, c’est que les premières phases de la maladie échappent forcément à l’observation, ces malades ne venant consulter le médecin que lorsque l’épuisement de leurs forces les oblige à cesser tout travail.

Si les diabètes légers prédominent au contraire dans la clientèle de la ville, s’il nous est possible le plus souvent de prolonger en quelque sorte indéfiniment la maladie sous cette forme atténuée, c’est que l’habitude d’examiner les urines permet de déceler de bonne heure chez les malades la présence du sucre, et qu’une surveillance attentive et un régime approprié empêchent l’exagération de la glycémie et en restreignent les effets dans des limites compatibles avec le fonctionnement physiologique de l’organisme.

Cela dit, nous nous bornerons, pour faciliter les indications thérapeutiques, à classer les cas de diabète sous les trois chefs suivants :

Formes légères ;

Formes graves;

Formes très graves.

Fixons d’abord les limites et les caractères de ces trois groupes.

1° Les formes légères se caractérisent par les traits suivants : la glycosurie ne dépasse pas 50 à 100 grammes de sucre par vingt-quatre heures; en général, elle se maintient au-dessous de ce chiffre ; la polyurie est à peine marquée, 2 litres en général d’urine par jour; le chiffre de l’urée est augmenté, en général, dans de fortes proportions; la densité varie entre 1022 et 1030; l’acide urique est habituellement notablement augmenté, et il est ordinaire que l’urine laisse déposer un sédiment de sable jaune. La glycosurie s’observe surtout dans l’urine du jour et peut manquer dans l’urine de la nuit. Elle est facilement atténuée par le régime et peut même disparaître complètement.

Ces formes s’observent chez des gens qui peuvent conserver les apparences d’une bonne santé et sans troubles bien marqués de l’état général. Elles correspondent aux différentes formes du diabète goutteux que nous avons appelées diabète latent, intermittent, atténué. Elles se rencontrent chez des goutteux avérés, atteints de goutte articulaire ou de coliques néphrétiques , ou chez des personnes appartenant à des familles où la goutte et le diabète sont héréditaires.

2° Dans les formes graves nous rangeons les cas où la glycosurie atteint de 100 à 300 grammes par joiir; la polyurie est ici très prononcée : 4,5,6 litres parvingtquatre heures, avec une densité variant de 1025 à 1040, de même que tous les symptômes classiques du diabète.

théories et formes cliniques du diabète 27 L’urée est en excès et atteint la moyenne quotidienne de 60 à 80 grammes. Les variations de l’acide urique sont difficilement appréciables, en raison de la dilution extrême de la secrétion urinaire; le taux pour 1000 est très faible, mais la quantité totale atteint et dépasse plus ou moins l’excrétion normale. On peut encore par un régime et un traitement rigoureux faire baisser considérablement la glycosurie, mais on n’arrive pas a la faire disparaître complètement.

Ces formes s’observent d’emblée chez les sujets soumis à une dépression brusque ou à une vive excitation du système nerveux, chagrins, préoccupations d’affaires, émotion violente, mais elles peuvent aussi n’être que l’exagération des formes légères non traitées par négligence ou par examen incomplet.

3» Dans les formes très graves il faut distinguer celles qui sont primitivement graves et celles qui deviennent graves secondairement. Les premières correspondent au diabète aigu, àmarche rapide, qui tue presque fatalement en quelques mois ; la polyurie y est extrême, 10 litres et plus en vingt-quatre heures ; la glycosurie atteint les chiffres énormes de 500 et 1,000 grammes; l’azoturie dépasse 100 grammes; l’acide diacétique et l’acétone apparaissent de bonne heure dans l’urine; la consomption et l’amaigrissement se produisent avec une rapidité et une continuité effrayantes. Les formes graves aiguës se voient surtout chez l’enfant et les sujets encore

jeunes. Ce sont elles que Lancereaux rattache au diabète pancréatique : opinion erronée à notre avis, car' les faits ne manquent pas où l’autopsie de pareils cas ne montre aucune lésion du pancréas et où l’étiologie est la même que pour les formes moyennes, soucis, chagrins, émotions.

Les formes graves secondairement, qu’il vaudrait même appeler formes aggravées, ne doivent pas être confondues avec le diabète aigu. Ici le diabète n’est pas grave par lui-même (la glycosurie et la polyurie peuvent ne pas dépasser les chiffres des formes légères), il le devient du fait des complications surajoutées à la maladie première, qui jusqu’alors pouvait être classée parmi les formes moyennes ou même légères. Par ordre de fréquence, l’aggravation peut tenir : 1° à la tuberculose pulmonaire; 2° à l’acétonémie; 3° à des lésions rénales avec albuminurie, œdème et urémie;

4° à des lésions pancréatiques profondes.

Tels sont les divers aspects cliniques sous lesquels peut se présenter le diabète; mais encore une fois ces divisions n’ont rien d’absolu, et bien que les formes graves soient le plus souvent intraitables, bien que les formes légères convenablement traitées restent d’ordinaire bénignes, le passage d’une forme à l’autre est toujours possible.