LAINE

La plupart des leucomes cornéens ont pour origine des pertes de substance produites par les kératites ulcéreuses el suppuratives. S'il y a enclavement irien dans une portion quelconque de la cornée, on peut poser invariablement le diagnostic de perforation cornéenne cicatrisée. Le pannus ‘consécutif ou trachome conjonctivaloccasionne une taie plus diffuse et moins épaisse que les causes précédentes. D'ordinaire, les dépôts métalliques formés par des sels d'argent et de plomb donnent naissance à des îlots grisâtres. Beaucoup de kératites du jeune âge et de l'adolescence sont regardées avec raison comme l'une des nombreuses manifestations de la serofulose. D’autres ont leur source dans l’astigmatisme, ainsi que l’a prouvé Martin. La rougeole est quelquefois l'occasion d’une kérato-conjonctivite phlveténulaire dont les phlyctènes isolées ou confluentes peuvent laisser après elle un leucome persistant. Le ptérvgion, les abcès cornéens et les ulcères à hypopyon engendrent des opacités épaisses et souvent centrales. L’entropion, le trichiasis, le dystichiasis, donnent naissance, par le frottement qu'ils exercent sur la cornée, à un leucome ; la kératite parenchymateuse est aussi une de ses causes.

Le pronostic de Lolbheo est fächeux lorsqu' il est ancien et profond ; il est d'autant plus grave que le malade est âgé et débile. Chez les jeunes sujets, bien souvent les leucomes diminuent d'intensité et finissent par disparaître, car, à cette époque de la vie, les échanges nutritifs présentent dans les tissus une très grande activité.

D’après Chauvel, l'œil atteint d’opacité cornéenne devient souvent myope à cause des efforts de convergence que fait le malade pour lire à une faible distance. Il n'est pas rare d'observer comme complication l'atrophie de la rétine et du nerf optique, et même des accidents glaucomateux.

Bien des traitements ont élé employés contre cette affec-

lion, mais ce nombre considérable suffit à prouver qu'il n’en est aucun de réellement efficace. De Luca préconise les collyres au’ sulfate de soude et ceux à l’iodure de potassium. Rothmund, de Munich, fait dans le tissu cornéen des injec- ‘tions d’eau salée à 1/10°. Rosenbaum, Himlys et de Græfe emploient le sulfate de cadmium. Falca, Maklakow, Sneuguirew massent la cornée à travers les paupières.

Usiglio préconise l'électricité à courants continus ; Hubert se sert de l'électrolyse, Stevenson met aussi ce procédé en pratique. D’autres ophtalmologistes traitent les leucomes par l’acupuncture. 2e

Les douches de vapeur ont une réelle efficacité à condition d’être longtemps prolongées ; les pommades irritantes donnent quelques succès.

Berne de Lyon scarifie la surface de la cornée pour détruire

les vaisseaux nutritifs du leucome; Holscher le suit dans cette voie. Quelques praticiens emploient le procédé de Furnari.

Si l’opacité est centrale et profonde, l'iridectomie optique est parfaitement indiquée. Si le leucome est adhérent, on peut par la même occasion sectionner les brides de l’enclavement. C'est la méthode que préconise Richter.

Il reste enfin comme dernière ressource, quand les traitements ont échoué, le tatouage de l'albugo qui présente un double avantage : celui de masquer une difformité toujours disgracieuse, surtout dans le sexe féminin, et celui d'empêcher la diffusion de la lumière produite par les exsudats demi-transparents qui sont autour des leucomes centraux. La réaction produite est rarement violente. Donders emploie des verres sténopéiques qui diminuent la diffusion de la lumière en arrêtant les rayons divergents.

Wilhem Bourg, Mead, Larrev, Malgaigne, pratiquent le

raclage de la cornée. Panas met ce procédé en pratique dans”

tous les cas de leucome profond, Bowman, Dixon, Desmarres père, Gradenigo, dissèquent les opacités avec un couteau à cataracte. Abadie reconnait que cette méthode présente quelques avantages dans les cas d’incrustations calcaires.

Riessinger fait la kératoplastie lotale. Desmarres père, de Hippel, de Giessen, ne touchent pas à la membrane. de Demours et ne font qu'une kératoplastie partielle. Vagenman a pu obtenir une transparence complète par l'adaptation parfaite du lambeau. Diffenbach pratique lablation d'un lambeau au milieu de la cornée et suture les deux bords de la plaie. Feilchenfels enlève les infiltrations cornéennes, même chez les enfants, avec la petite gouge après anesthésie à la cocaïne.

Nüsshaum, de Munich, enclave dans le tissu cornéen un petit morceau de verre en forme de bouton de chemise : mais ce corps étranger finit par ne plus être toléré. Autewrich pratique une pupille artificielle aux dépens de la sclérotique, mais celle petite plaie cornéenne se cicatrise, rendant ainsi l'intervention inutile. 1

Certains praticiens détruisent le tissu de sclérose par les caustiques. Williams se sert d'acide phénique en solution concentrée. Quelques ophtalmologistes emploient l'acide sulfurique, l'acide chlorhydrique. Johnson traite les opacités par l'application d'acide azotique au 1/10°. Noyes préconise l'acide phénique, et vante ses succès. Chodin a obtenu un excellent résultat chez un militaire par l'infusion de jequirity. De Lafforre cautérise les leucomes cornéens avec le nitrate d'argent et prétend avoir produit de grandes améliorations. Ù

Les cautérisations par l'ammoniaque ont été employées depuis longtemps dans le but de détruire les tissus pathologiques de la cornée, afin d'obtenir l'éclaircissement de cette membrane. Nous avons vu nous-même appliquer ce procédé

À Va SE Lu

UE re =

plusieurs fois, et il nous à paru intéressant d'établir le mode d'action, d'indiquer les indications et les contre-indications et de découvrir les résultats de cette méthode.

L'action de l’ammoniaque est très rapide; les propriétés irritantes de ce liquide, même étendu, sont considérables surtout si l’on ajoute la friction légère à la simple application. Concentré, ce caustique produit sur la cornée d’abord un soulèvement de l'épithélium et ensuite la cautérisation. C'est pour ce motif que dans la même séance nous faisons au moins deux ou trois attouchements successifs. Les tissus sont désorganisés par la fonte des cellules épithéliales, les substances grasses sont saponifiées et les matières albuminoïdes dissoutes. L'eau des lamelles cornéennes à servi à l'hydratation de l’'ammoniaque; malgré cela, l'eschare est molle comme celle qui est produite par les autres alcalis caustiques.

Le malade est couché, la tête reposant normalement sur le plan du lit, bien horizontale. La cornée étant fortement convexe, le liquide en aussi petite quantité qu'il puisse être, déposé par le pinceau, aura de la tendance à s’écouler le long des déclivités vers la périphérie. Si la taie est centrale, nous. n'attaquerons que son sommet, laissant au liquide essentiellement diffusible, surtout sur une cornée déjà rendue humide par les larmes, le soin de fuser autour de la portion la plus opaque. Par contre, si l’albugo se trouve au-dessous de l’axe cornéen, comme l’ammoniaque en excès sur le pinceau gagnera les parties les plus basses, il faudra commencer par détruire la région supérieure et le centre sans toucher à la région inférieure, où nous aurions double action : la cautérisaltion par le pinceau après la cautérisation par diffusion du liquide destructeur. L'effet produit ne serait pas partout le même, Donc la tête du malade sera placée bien horizontalement,

He D Les

Avant toute inlervention, nous nous assurerons que les conjonctives palpébrale et bulbaire ne sont le siège d'aucune lésion inflammatoire: l'état lacrymal sera soigneusement examiné. Il serait, en effet, bien audacieux de créer une plaie cornéenne dans le voisinage immédiat d'affections capables de l'infecter, ouvrant anisi la porte d'entrée à tout un cortège de complications autrement redoutables que le leucome pour l'intégrité du globe oculaire. Il ne suffit pas de trouver la conjonctive saine, il est nécessaire de faire une asepsie parfaite : alors seulement on peut intervenir. L'œil. sera cocaïnisé, car l'ammoniaque détruit promptement l'épithélium, mettant ainsi à nu les terminaisons nerveuses dès la première application: la douleur est vive. D'après nos remarques, il nous semble qu'il vaut mieux se servir du blépharostat que de faire écarter les paupières. L'œil sera ainsi largement ouvert et constamment: accessible aux affusions froides destinées à empêcher l'action trop prolongée de l'ammoniaque.

L'opérateur aura à sa disposition et à la portée de sa main un récipient contenant de l'eau distillée bouillie froide, qu'il pourra au moment voulu laisser tomber goutte à goutte sur la surface cautérisée après en avoir imbibé un bourdonnet d'ouate ou un petit carré de mousseline. L'ammoniaque sera versée dans le petit verre qui lui est destiné au dernier moment, afin de lui conserver son degré de saturation en évitant l'évaporation par une trop longue exposition à l'air libre. Le pinceau doit être très petit afin d’être peu imbibé ; il sera ainsi passé facilement sur les diverses portions de l'opacité.

Nous avons remarqué qu'il était nu indispensable, avant d'appliquer le caustique, d'irriguer assez longuement le globe oculaire et les culs-de-sac conjonctivaux afin d'entraîner les restes de la solution de cocaïne non absorbée, ;

Us |

Après avoir par Inadvertance oublié de le faire plusieurs fois de suite, nous avons pu constater les avantages de celte praüque et l'inconvénient qu'il y avait à la négliger. Il est d'usage d'employer en oculistique le chlorhydrate de cocaïne en solution dans l’eau distillée. Or l’'ammoniaque forme, avec l'acide chlorhydrique de ce sel, du chlorhydrate d'ammoniaque, et la cocaïne se précipite sous forme d'un léger louche lactescent. L'opacité paraîtra de ce fait plus blanche qu'elle n’est en réalité, et l'œil ne pourra pas suivre attentivement les diverses modifications dans les tissus attaqués par le caustique. Si la sensibilité conjonctivale renaît pendant la séance, il faut irriguer fortement le globe oculaire, instiller quelques gouttes de la solution de cocaïne et, lors-: que cette dernière aura produit son éffet anesthésique, renouveler le lavage avant de pratiquer une nouvelle application. C’est là un point important.

Sous l'influence du liquide destructeur, on voit se former une sorte de bouillie d’abord incolore, mais facile à distinguer par le relief qu'elle forme sur la cornée. C'est une nouvelle preuve que le tissu de dégénérescence n'’atteint jamais l'épithélium antérieur. Cette bouillie devient opalescente au moment de la destruction des cellules leucomateuses. La blancheur augmente ou diminue suivant que le pinceau arrive au centre du leucome ou qu'il approche de sa face postérieure et, par conséquent, des tissus sains après avoir dépassé les tissus infiltrés. Pendant le badigeonnage, il est indispensable de s'arrêter de temps à autre pour faire tomber sur l'œil un mince filet d’eau qui entraînera les cellules détruites ainsi que l'excès d'ammoniaque. On pourra ainsi se rendre compte du progrès de la cautérisation.

Il nous a paru préférable de traiter l’opacité en plusieurs séances d'autant plus nombreuses et prolongées que son épaisseur est plus grande, Deux ou trois jours d'intervalle

ER pee seront laissés entre chacune afin de permettre à la légère inflammation qui en résulte de s'apaiser: on pourra ainsi bien mieux juger l'effet produit et instiller de la glycérine iodoformée. En outre, sientre-temps une légère ectasie menaçcait de se produire, on aurait le loisir nécessaire pour interrompre le traitement en en retirant malgré tout quelque profit. Le petit pinceau doit être simplement imbibé. Si l'on néglige cette précaution primordiâle, il arrive le plus souvent que le liquide attaque non seulement l’épithélium qui recouvre les tissus opaques, mais encore l’épithélium sain et les portions qui l'entourent, créant ainsi une petite perte de substance bien inutile et quelquefois préjudiciable.Nous avons pu constater un autre inconvénient. Le liquide s’infiltre audessous de la lame élastique antérieure et détruit les tissus sous-jacents ; l’application terminée, cette lame élastique reste comme une fine membrane flottante qui est probablement vouée à une disparition rapide par défaut de nutrition.

Plusieurs fois, nous avons essayé d'employer l’ammoniaque sans avoir fait au préalable d’instillation de cocaïne. C’est là, croyons-nous, une mauvaise façon de procéder. En premier lieu, la douleur résultant dé l’action caustique sur les nerfs de la cornée est assez considérable : ce n’est pas là un point négligeable. En second lieu, le malade instinctivement ou par une appréhension bien légitime du reste ne maintient pas son œil immobile. Si l'opérateur est surpris par ces mouvements, le pinceau frottera la partie de la cornée encore transparente, étendant ainsi l’action caustique qu'il faudrait au contraire limiter. Enfin, dans les mouvements d’élévation qui sont de tous les plus fréquents, ja conjonctive palpébrale sera cautérisée, augmentant les douleurs du patient el les surfaces susceptibles de réaction inflammatoire.

Il y aura grand avantage à pratiquer plusieurs appli-

- 5 éEse ions < 4 à dé

AL ER cations successives pendant la même séance. Nous savons, en effet, qu'après une courte application d’ammoniaque les tissus vivants réagissent et qu'il se forme une sécrétion fibrineuse, une pseudo-membrane ; ce phénomène n'a pas lieu lorsque la cautérisation a été prolongée. A l'action destructrice nous devons ajouter l'excitation que notre liquide exerce sur les éléments cellulaires. En absorbant l'oxygène ou l'hydrogène de l’eau des tissus, et même en s'emparant de celte eau, l'ammoniaque ne crée-t-elle pas un courant à travers les cellules cornéennes, balavant pour ainsi dire les exsudats qui peuvent s’y trouver ? De nombreuses expériences l'ont démontré, C'est précisément ce phénomène qui nous dispensera de pousser trop loin la cautérisation, car l’action excitante du médicament se fera sentir assez loin de son point d'application pour ‘contribuer à l'éclaircissement de ces diverses régions. Celte action est du reste d'assez longue durée et persiste pendant plusieurs jours. Nous pourrons ainsi cesser la cautérisation soit lors-

que nous aurons fait disparaître la majeure partie de

l’opacité si cette dernière n’est pas très épaisse, soit lorsque nous aurons enlevé une certaine épaisseur de la cornée ; insister serait vouloir s'exposer à produire un staphylome ou même une perforation.

Au moment où la bouillie produite par l’ammoniaque forme une couche légère, il faut laisser tomber goutte à goutte l’eau fraîche afin de modérer la réaction inflammatoire et d'entraîner l'excès du caustique. Le courant d'eau n’est quelquefois pas suffisant pour balayer ces résidus ; il est alors nécessaire d’'essuyer avec une petite compresse de mousseline le point cautérisé, ce qui pourra se faire sans douleur grâce à l'action de la cocaïne. Il est aussi indispensable d’essuyer le pinceau autour duquel se fixent les cellules