ABLATION CHIRURGICALE AU BISTOURI

La résection totale du lupus peut être suivie de la réunion des bords de la plaie par première intention, de l'application de greffes autoplastiques, ou de greffes de Thiersch.

A) Ablation et réunion par première intention. — Si le lupus est petit, s’il siège en un point où la peau est assez lâche et peut s'étirer suffisamment pour quil soit possible de réunir les lèvres de la plaie, le procédé de choix est l'ablation totale du lupus au bistouri et la réunion de la plaie par première intention. C'est dans ces conditions que se présentent les petits lupus de la joue qui sont si fréquents chez l'enfant.

Mode opéraloire. — Voici comment on procède.

Le malade peut être endormi: cela facilite l'opération. Mais le sommeil choroformique n'est pas absolument nécessaire ; on peut pratiquer l'anesthésie en faisant des piqûres intradermiques de cocaïne autour de la partie malade, suivant le procédé décrit par Reclus et Dubreuilh : ou encore par des pulvérisations de chlorure d'éthyle. Dans ce dernier cas, on aura soin de tracer avec un crayon dermographique les limites du lupus avant de faire la pulvérisation, car les tissus blanchissent sous l'action du chlorure d'éthyle, et il devient impossible de voir les limites du lupus.

Après asepsie de la région, on pratique aubistouri une incision intéressant le derme et l'hypoderme et empiétant de 6 millimètres environ en dehors des limites du mal. La partie malade étant enlevée, on a une plaie propre ; il suffit de réunir les deux lèvres de la boutonnière en ayant soin autant que possible, si le lupus siège à la joue, que la ligne de suture soit verticale, les sutures horizontales provoquant parfois des tiraillements de la paupière inférieure. La suture

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est faite aux crins de Florence avec une aiguille très fine. Pansement sec avec de la gaze aseptique ; la gaze iodoformée expose chez les sujets à peau fine à des érythèmes. Le pansement est maintenu soit par des bandes de tarlatane formant casque autour de la tête, soit par un badigeonnage de collodion. Le collodion a l'avantage d'adhérer fortement à la peau: il est dès lors impossible à l'enfant de mettre ses doigts sous le pansement comme :l le fait si souvent en risquant ainsi de s'infecter. Les fils sont retirés le troisième ou quatrième jour.

Résultats. — On obtient ainsi une cicatrice linéaire, qui, au bout de quelque temps devient à peine visible, si les crins et l'aiguille dont on se sert sont assez fins. Il est exceptionnel qu'il y ait repullulation dans le voisinage de la cicatrice, lorsque l'ablation a été faite largement.

Cet excellent procédé n'est malheureusement pas applicable aux régions où la peau est inextensible : le nez, les oreilles, les paupières, par exemple.

B) Autoplasties. — Lorsque le lupus est trop étendu pour qu'on puisse réunir les deux lèvres de la plaie, mais assez circonscrit cependant pour qu'il soit possible de l'enlever en totalité sans provoquer une perte de substance trop considérable, on peut employer l’autoplustie ou les greffes de Thiersch.

Ce procédé a pris beaucoup d'extension depuis quelques années : Lang de Vienne, Nélaton, Ch.Berger,

Lenger, Heiselberg, Schwartz, Jahrisch et d'autres encore l'ont employé avec succes.

Mode opératoire. — Après avoir chloroformé le malade, le chirurgien excise au bistouri tous les tissus morbides en empiétant largement sur la peau saine. Il vaut mieux suivant la recommandation du professeur Lang enlever trop que pas assez: on évite les récidives. La partie excisée est remplacée par une greffe avec ou sans pédicule, empruntée soit aux tèguments voisins, soit à des parties lointaines (ventre, cuisse, fesses). Nous n'insisterons pas sur le choix très délicat du procédé à employer et qui doit varier suivant le siège et l'étendue du lupus (1).

Les résultats obtenus par l’autoplastie sont excellents au point de vue fonctionnel, mais ils laissent à désirer comme esthétique. Le lambeau, lorsqu'il est définitivement repris, est en effet souple, nullement couturé, pas tendu, les mouvements ne sont pas gènés. Mais en général il a une coloration spéciale pigmentée ou apigmentée différente de celle de la peau saine sur laquelle il se dessine en carte de géographie. De plus, la tension du lambeau n’est pas celle des téguments voisins; le panicule graisseux sous-

(1) Consulter sur ce point : Lang. Communication au Congres de Dermathologie, août 1900. — Ch. Nélaton. Société Dermatol., juin 1899. — Duvernoy. De la Rhinoplastie partielle. Thèse Paris, 1901. — Berger. Acad. de méd., 1809. — Faitout, Thèse de Paris, 1808. l

cutané enlevé avec le lambeau peut avoir une épaisseur supérieure ou moindre que celle des tissus avoisinants ; de là, des reliefs désagréables à l'œil. Enfin, ilest des cas où les résultats sont mauvais; par exemple, lorsque les deux narines et la sous-cloison sont détruites, lorsque la paupière supérieure tout entière est malade. (1)

Somme toute, la méthode est excellente parce que le malade est guéri définitivement et que la guérison radicale se fait sans qu'il y ait gêne fonctionnelle ou déformation physiologique. Elle est de plus l'unique moyen de remédier aux pertes de substance. Par elle on arrive à refaire un lobule d'oreille ou une narine qu'aucun autre traitement n'aurait été capable de faire renaître. La seule critique qu'on puisse lui adresser c'est de donner des résultats qui déforment plus ou moins l'aspect des parties guéries.

C) Greftes de Thiersch. — L'emploi des greffes de Thiersch est indiqué toutes les fois que la perte de substance s'étend sur une large surface.

Voici comme on procède :

Mode opératoire. — Le malade étant endormi on excise au bistouri le tissu lupique en comprenant en

(1) Ch. Nélaton. Soc. dermalol., juin 1890.

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profondeur le tissu cellulaire sous-cutané. Les artères sont pincées avec des pinces hémostatiques, et on applique sur la surface sanglante une couche de gaze aseptique qu'on comprime fortement pendant 1/4 d'heure avec le plat de la main. L'hémostase ayant été ainsi obtenue, le chirurgien, avec un grand rasoir plat sur une face, concave sur l’autre, enlève par des mouvements de zig-zag des lambeaux épidermiques sur le devant de la cuisse préalablement nettoyée avec soin; ces bandelettes sont plissées sur le rasoir ; on les dépose ainsi et on les déplie à la place du lambeau excisé, leur face profonde étant en rapport avec la plaie vive. On applique au dessus une couche de protective trempé dans l'eau bouillie, puis un pansement humide que l'on remplace tous les jours. On peut encore recouvrir simplement la greffe de gaze stérilisée sèche, et faire un pansement sec qu’on laisse en place pendant dix jours sans y toucher.

Il est rare qu'au moment où on fait le premier pansement toutes les greffes aient repris. Il est absolument exceptionnel que leurs bords soient régulièrement accolés aux bords de la plaie sur tout son pourtour. Mais petit à petit, par bourgeonnement, les bords se fusionnent et les solutions de continuité disparaissent. Le grand écueil à éviter, c'est le décollement des greffes lors des premiers pansements ; ce décollement a pour cause, soit l'adhérence de la greffe à la gaze du pansement, soit surtout la suppuration. La suppuration ne doit pas exister quand on a opéré aseptiquement et que les pansements sont faits proprement.

La durée du traitement varie d'un mois à trois mois, pendant lesquels le malade reste hospitalisé.

Au bout de ce temps, la plaie est cicatrisée; elle a d'abord un aspect disgracieux, irrégulier, rugueux, de couleur sale, plus pâle que les téguments voisins. Le malade est découragé de se voir si laid. Mais heureusement, le résultat va en s'améliorant sans cesse ; au bout de trois mois il est acceptable ; au bout de six mois, il est plus beau qu'onn'aurait osé l’espérer.

Telle est, en résumé, la manière de procéder de M. Nélaton; on pourra juger des résultats plastiques ainsi obtenus par les photogravures ci-jointes qui représentent des malades opérés par M. Nélaton dans son service de l'hôpital Saint-Louis.

Lorsque le malade est resté deux ans guéri, il est exceptionnel qu'une récidive se produise ; mais, dans les deux premières années qui suivent le traitement, on observe des repullulations au Sein où au pourtour de la cicatrice, dans un tiers environ des cas, d'après la statistique du professeur Lang de Vienne. Ces récidives sont dues vraisemblablement à des tubercules oubliés par le bistouri, ou peut-être, comme le pense M. Besnier, à une auto-inoculation des surfaces de section.

Telles sont, rapidement résumées, Îles diverses méthodes de cure radicale du lupus. Leur grand avantage, c'est d'aller vite et de procurer en peu de temps une guérison que les autres traitements sont parfois inhabiles à obtenir. « Par elles, a dit le professeur

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Lang au dernier Congrès de Dermatologie (août 1900), vous guérirez en quelques jours des malades qui ont en vain cherché la guérison pendant des dizaines d'années. Vous rendrez le désir de vivre à des gens qui étaient à charge à eux-mêmes et aux autres. »

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Fernande M... — Lupus non exedens de la joue, — Début en 1880. Traité sans succès par la scarification, l’ignipuncture, les caustiques, l’électrolyse. Opéré à 2 reprises par Ch. Nélaton, en février et juillet 1898. — Greffes de Thiersch. Récidive dans la cicatrice en mai 1900. — Dernière photographie en janvier 1901.

Eugénie G... — Lupus exubérant du nez. — Début en mai 1899. Opéré par Ch. Nélaton le 13 novembre 1899. — Greffes de Thiersch.

Dernière photographie : novembre 1900.

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