I. — INDICATIONS TIRÉES DES CARACTÈRES DU LUPUS

1° D’après l’Etendue.

Les «mots de petil lupus, de grand lupus, de moyen lupus, n'ont pas une signification précise ; on ne saurait dire quelle surface on veut exactement désigner par ces adjectifs vagues et imprécis. Aussi, pour fixer les idées, désignerons nous sous le nom de petit lupus tous ceux dont la superficie ne dépassera pas la dimension d'une pièce de deux francs; pas lupus de moyenne taille nous entendrons le lupus égal à deux pièces de cinq francs ; par grand lupus celui qui aura environ une paume de main. Par très grand lupus, celui qui dépassera ces dimensions.

a) Le petit lupus est naturellement celui dont la guérison s'obtient avec le plus de rapidité. Tous les modes de traitement lui sont applicables; mais quelques uns pourtant sont plus spécialement indiqués.

La cure radicale, par l’ablation au bistouri et réunion par première intent'on, donne des résultats très rapides : en huit jours la plaie est définitivement cicatrisée, et si le chirurgien a eu soin de faire ses sutures avec une fine aiguille et des crins de Florence pas trop gros, la cicatrice linéaire obtenue est très peu apparente. Les récidives sont exceptionnelles si la zone circonscrite par lé bistourt est assez grande ; à ce point de vue, on ne

saurait assez répéter qu'il vaut mieux pratiquer une résection un peu plus étendue pour être sûr de la guérison définitive. L'ablation au bistouri, avec réunion par première intention est le procédé de choix toutes les fois que la peau est assez mobile pour permettre l’accollement des lèvres de la plaie.

La scarification agit avec sa perfection habituelle, mais bien lentement; on ne l'emploiera guère que chez les petites filles ou les jeunes femmes. pour lesquelles ont doit souhaiter que le lupus laisse de son passage le moins de traces possible.

La photothérapie donne des résultats excellents, bien plus lents il est vrai que le bistouri.

“L'ignipuncture produit des cicatrices qui sont loin d'atteindre à la perfection de celles obtenues par la scarification ou la méthode de Finsen ; en lui associant la scarification elle a de très heureux résultats.

L'escarrification produite par un cautère ou un caustique violent détermine une cicatrice indélébile, en général déprimée, apigmentée, se distinguant nettement par sa coloration pâle des tissus avoisinants; ce moyen thérapeutique brutal doit être rejeté.

b) Le lupus de moyenne étendue, est le triomphe de la méthode Finsen : les cicatrices qu'elle produit sont plus satisfaisantes que celles obtenues par l’autoplastie chirurgicale ou par l'ignipuncture; la scaritication agit beaucoup plus lentement qu'elle. Aussi ce traitement est-il très recommandable à ceux qui ont le temps et les ressources nécessaires pour :€ suivre.

La chirurgie autoplastique, par la rapidité des gué-

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risons qu'elle donne, s'adresse à ceux qui, à tout prix, veulent guérir vite, et ne s'inquiètent pas de l'aspect souvent peu heureux de leur cicatrice.

L'ignipuncture laisse souvent des cicatrices peu satisfaisantes, quand elle est employée seule : mais, associée à la scarification, qui lui vient en aide pour perfectionner les résultats obtenus, elle constitue une méthode excellente applicable à tous ceux qui ne veulent pas se faire opérer chirurgicalement, où qui habitent une ville ne possédant pas d'installation du modèle Finsen.

c) Lorsqu'on a affaire à un grand lupus, il arrive souvent que les pointes de feu, les scarifications, les rayons lumineux, ne parviennent pas à guérir Complètement l'affection ; c'est que chacun de ces traitements est difficilement applicable à toute l'étendue de la néoplasie à la fois : leur action se limite à un territoire circonscrit : et, dans les points où le mal échappe au traitement, il fait des progrès qui peuvent être aussi rapides que ceux faits en d'autres endroits par la guérison; de sorte que la lésion tout en changeant de siège et en se déplaçant, ne diminue pas d'étendue et menace de s'éterniser. Ces moyens thérapeutiques échouent. parce que leur action est lente et limitée ; la cure radicale devient nécessaire dans ces cas.

Après l'ablation des tissus malades au bistouri, le chirurgien comblera la plaie par des greffes autoplastiques, avec ou sans pédicule, suivant qu'il le jugera nécessaire, ou par des greffes de Thiersch. Si la cicatrice obtenue par ces procédés n'est pas de tout point

parfaite, les malades ont du moins l'avantage d’être enfin guéris d'une manière définitive.

d) Parfois enfin, lorsque le lupus est {rés élendu, une ablation radicale devient impossible; la perte de substance déterminée serait en effet trop considérable et les délabrements nécessaires seraient tels que des greffes ne pourraient les combler. C’est ce qui a lieu dans les lupus occupant soit tout le visage, soit une main ou un pied, soit encore la majeure partie d'un membre. Le raclage est employé dans ces cas avec grand profit: on lui adjoint souvent la cautérisation avec des caustiques, tels que le chlorure de zinc ou le nitrate d'argent. Au bout de quelques semaines, l’aspect du lupus a totalement changé : les surtaces ulcérées sont cicatrisées ; il est vrai que la cicatrice est irrégulière, couturée, vilaine d'aspect, et qu’elle contient par places des tubercules isolés.

Mais, du moins, le lupus, s'il n'est pas guéri, est excessivement amélioré : et dès lors on pourra achever de le traiter par les autres procédés, ignipuncture, méthode Finsen, scarifications.

2° D'après le siège.

Nous venons de voir que suivant l'étendue du lupus, il y avait lieu de varier le traitement. Selon le siège du lupus on fera également un choix entre les diverses méthodes thérapeutiques. Dans certains cas, en effet, quelques-unes d’entre elles deviennent inapplicables,

ou donnent des résultats déplorables qui doivent les faire éliminer.

a) Le lupus de la face est de tous le plus fréquent : son traitement varie suivant qu'il siège : à la joue; au nez où aux oreilles ; au niveau des orifices (lèvres, narines, paupières).

A la joue, la guérison est généralement obtenue plus facilement que partout ailleurs.

L'ablation chirurgicale suivie de la réunion par première intention si le lupus est petit, de greffes autoplastiques ou même de grefles de Tiersch s'il est assez étendu, donne les rapides résultats que nous avons décrits plus haut.

L'application des rayons lumineux est également très indiquée.

L'ignipuncture ne doit être employée qu'avec ménagements, en se souvenant que parfois les pointes de feu ont amené des rétractions cicatricielles et causé un ectropion.

Le grattage sera exclusivement réservé au lupus qui couvre toute l'étendue de la joue.

Au nez el aux oreilles les pertes de substance et les rétractions cicatricielles doivent être soigneusement évitées. Aussi doit-on proscrire absolument les caustiques et se servir des pointes de feu le plus rarement possible. On évitera ainsi les déviations latérales du nez, les brides saillantes qui attirent l'oreille dans une position vicieuse ou accolent sa face postérieure a l’apophyse mastoïde.

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Les scarifications ne donnent jamais de ces résultats déplorables : leur effet est, avant tout, conservateur, et les cicatrices obtenues sont absolument impeccables.

On conçoit que leur usage, bien qu'un peu lent, soit fort courant lorsqu'il s'agit de traiter le nez et l'oreille auxquels on doit s'efforcer de conserver leur aspect normal. |

Pour les mêmes raisons la méthode Finsen sera également pratiquée avec avantage.

L'ablation chirurgicale et la réunion par première intention, est ici impossible, la peau ne se laissant pas suffisamment attirer : mais les autoplasties par glissement ou par greffes sans pédicules donnent des résultats assez satisfaisants, moins beaux cependant que là scarification et la méthode Finsen. « Pour les pertes de substance de médiocre étendue, la méthode de Thiersch peut être employée. Lorsque la perte de substance est large, 1l faut recourir à la méthode indienne, et lorsque la destruction comprend les deux côtés du nez avec conservation de la cloison c'est la rhinoplastie par lambeau frontal replié qui donne les meilleurs résultats (1). »

Mais c'est surtout quand le lupus siège au pourtour des orifices du visage, autour de la bouche, des narines, des yeux, que l'on doit proscrire toute thérapeutique exposant à des pertes de substance ou à des

(1) Duvernoy. — Thèse de Doctorat. Janvier 1901. De la Rhipoplastie partielle, p. 67.

rétractions cicatricielles. Les caustiques, les pointes de feu, l'intervention chirurgicale, sont contrindiqués. Trop souvent en effet l’ectropion, l’atrésie buccale, le rétrécissement ou l'oblitération des narins doivent être mis sur le compte d’une thérapeutique mal conduite; dans ces cas malheureux il ne s’agit plus seulement de malades défigurés ; des infirmités terribles, la perte d'un œil, peuvent résulter de la formation de ces cicatrices vicieuses. Avant tout, le traitement doit donc viser à obtenir des résultats plastiques aussi satisfaisants que possible, quelle que soit la longueur de la thérapeutique mise en œuvre. La scarification ou le traitement de Finsen seront donc seuls employés.

Pas de perte de substance, cicatrices souples sans brides fibreuses rétractiles: tels sont en quelques mots les résultats avantageux qu'ils donnent et qui les font préférer dans ce cas à toute autre médication.

b) Il n’en est plus de même quand lé lupus siège aux membres; là l’aspect de la cicatrice est d’un intérêt secondaire ; pourvu qu'elle soit physiologiquement satisfaisante, c'est-à-dire qu’elle permette l'usage facile du membre où elle siège, elle peut être considérée comme suffisante. Qu'importe, par exemple, que le bras soit plus ou moins couturé, s’il se plie et s'étend sans difficulté, et si les mouvements de la main se font normalement ?

Aussi, les méthodes qui agissent rapidement sontelles celles que l'on préfèrera. Les autoplasties et les greffes de Thiersch sont donc tout indiquées. On aura: soin toutefois de faire ces greffes très largement, sans

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jamais avoir de surfaces tendues, eton se rappellera, qu'au niveau des plis de flexion, la peau doit toujours être lâche pour permettre des mouvements étendus.

Dans les cas où l'ablation totale serait impossible, le raclage serait employé de concert avec les caustiques ; et le galvano-cautère terminerait la guérison.

c) Le lupus des orœanes génilaux est extrêmement rare. et les quelques cas qui ont été publiés ont prêté à discussion.

Comme il s'agit d'une région dont les tissus doivent être souples et élastiques, on aurait soin d'éviter les médications qui favorisent la production de rétractions et de brides, c'est-à-dire les caustiques. On éviterait ainsi l’atrésie possible de l'orifice vaginal et les coudures de la verge.

d) Le lupus des muqueuses ne comporte l'application que d'un petitnombre de procédés. Eliminons d’abord: la méthode Finsen qui est inapplicable à des régions aussi difficilement accessibles; la scarification dont les résultats sont à peu près nuls; les autoplasties qui sont impraticables. Restent le raclage, les caustiques et l'ignipuncture.

Le raclage, avec une curette de moyenne taille promenée avec force sur les bourgeons lupiques, sera préféré aux autres traitements quand le lupus aura une certaine étendue. Il sera suivi d'une application d'acide lactique.

L'ignipuncture est d’un emploi facile et peu douloureux : contrairement à ce qu'on pourrait croire, les

cautérisations sur les muqueuses sont moins douloureuses que sur la peau. C’est le procédé de choix pour le lupus des gencives.

Les applications de solutions caustiques au moyen d'un pinceau imbibé d'acide lactique ou de chlorure de zinc, sont également recommandables ; surtout quand on les combine avec un autre traitement.

3° D'après la gravité de l’évolution.

De toutes les néoplasies, le lupus est certainement l'une des plus polymorphes ; au point de vue du traitement on peut cependant ranger ces formes variées en 3 classes :

a) Une forme évoluant assez lentement, sans ulcérations, bénigne en apparence, mais en réalité extrémement rebelle, toujours très longue et difficile à guérir : le lupus non exedens ;

b) Une forme à marche plus rapide, produisant des ulcérations, et des pertes de substance, paraissant à première vue plus maligne que la précédente, mais en général plus facile à traiter ; c'est le lupus exedens;

c) Une variété caractérisée par son évolution rapide, foudroyante, causant en quelques semaines des destructions irréparables : c’est le Zupus vorax.

Peut-être devrions-nous ajouter une quatrième catégorie comprenant toute une série de faits particuliers et exceptionnels qui rendent intraitables des lupus pouvant appartenir à chacune des formes énoncées plus haut.