Pédicule rentré dans l'abdomen, les moyens de

constrietion étant fixés au dehors.

Les premiers ovariotomistes ayant lié le p‘dicule attiraient les ligatures au dehors en les faisant passer à tra-

vers les lèvres de la plaie abdominale ordinairement près de l’angle inférieur de celle-ci. Quelle idée les conduisit à agir de la sorte ? Dominés par l'opinion d’alors, ils professaient à l’égard du péritoine une crainte exagérée, la même qui fut si puissante à lutter contre l’admission de l’ovariotomie.

Is pensaient ainsi se donner la facilité de :

1° Retirer les fils de la cavité abdominale quand leur présence devient inutile.

2° Faciliter l’issue des liquides dangereux qui peuvent s’accumuler dans la cavité abdominale.

Quoiqu’on eût des exemples de corps étrangers, de liquides, introduits ou répandus dans Ja cavité péritonéale n'ayant pas donné suite à la mort, ni même à des accidents très-graves, on pensait qu'il était préférable de ne point tenter à nouveau ces expériences.

Cette prudente ligne de conduite est devenue la base de plusieurs méthodes et des plus employées.

On apprit cependant que de hardis opérateurs n’avaient pas reculé devant le fait d’enfermer des ligatures placées sur des adhérences ; on blâma tant d’audace et quand le succès vint couronner ces tentatives, on considéra le cas comme exceptionnel. Tyler Smith eut beau montrer, en 1863, le superbe succès de 14 guérisons sur 17 opérations à la suite de ligatures coupées au ras du nœud, pédicule réduit, on se contenta de l’admirer, mais sans le suivre ?.

Il eut l’occasion de faire l’autopsie d’une de ses malades, morte d’une angine de poitrine quelques semaines

! Nathan Smith avait déjà employé la méthode en 1821.

après l'opération, le pédicule et le fil qui l’entourait furent retrouvés englobés dans des adhérences qui, les unissant à la portion voisine de la séreuse, les isolaient du reste de la cavité péritonéale.

Marion Sims perdit une opérée 40 heures après Povariotomie, les fils d'argent employés pour la ligature du pédicule étaient profondément enfouis dans des tissus de nouvelle formation. Les professeurs Waldeyer et Spiegelberg firent deux autopsies dans des circonstances semblables et trouvèrent les mêmes résultats.

I paraitrait donc que le péritoine est moins chatouilleux qu'on ne l’a dit; ces corps étrangers si redoutés ne semblent produire en définitive qu’une irritation, la plupart du temps fort localisée, et les tissus voisins fournir bien rapidement les éléments nécessaires au logement (es intrus.

On a donc laissé et quelques-uns laissent encore de nos jours les fils à ligature sortir par l’angle inférieur de la plaie. Pour nous, nous pensons que le danger qu’il y a à laisser un corps étranger dans la cavité péritonéale est un danger pour ainsi dire immédiat, ce n’est pas 6 semaines, ni même 3 semaines que la péritonite attendra pour éclater !; or, les fils ne tombant guère avant ce temps, seront encore là au moment vraiment dangereux ! En outre ces longs fils conduits au dehors irriteront le péritoine sur une étendue bien plus considérable que ne l’eût fait un petit fil à moitié enfoncé dans les tissus qu’il étreint ; en effet

! D’après Thomas la péritonite se déclare ordinairement du deuxième au treizième jour.

les intestins. dans leurs mouvements, viendront frotter contre ce fil plus ou moins tendu au milieu d’eux.

Qu'aura fait le péritoine pendant tout ce temps ? Il se sera enflammé sur le passage du fil et aura fourni peu à peu les éléments nécessaires à l'établissement d’adhérences, lesquelles en se groupant autour du fil lui formeront comme une gaine l’isolant du reste de la cavité péritonéale. De cette gaîne 11 S’échappera du pus ordinairement en petite, exceptionnellement en grande quantité. C’est la sortie de ce pus qui réjouit tant les amateurs de cette méthode; pour nous, nous le considérons comme la conséquence toute naturelle de l’irritation que continue à exercer le fil sur les parois de sa gaîne adventive, et nous ne pensons pas que ce pus se fût formé si le fil avait été coupé court.

Nous reprochons done à cette méthode d’être, en raison de la présence de corps étrangers plus volumineux, cause d’une irritation plus violente d’où la formation d'adhérences plus étendues que n’en produit la méthode qui consiste à couper court les fils.

De déterminer en outre la formation de pus sur le trajet du fil et de favoriser ainsi l’établissement de fistules parfois très-longues à tarir.

Cette méthode favorise-t-elle réellement la sortie de liquides amassés dans la cavité péritonéale ? Nous ne pensons pas que l'ouverture qu'elle leur crée, ni que la place qu’occupe cette ouverture soient de nature à rendre de bien grands services à cet égard.

En outre, ces fils entretenant une communication entre l’intérieur de la cavité abdominale et l’air extérieur ne

fe) pourront-ils pas plutôt devenir les cenducteurs de l’infection ?

Malgré tout, nous devons cependant rendre justice aux beaux succès de Charles Clay et de A. Dunlap, lesquels attirant toujours les fils hors de la plaie abdominale ont obtenu :

Charles Clay, sur 250 opérations, 182 guérisons, 68 morts — 72,80 !/,.

A. Dunlap, sur 60 opérations, 48 guérisons, 12 morts 160; 000

Spencer Wells fait peu usage de la ligature seule. cependant nous trouvons dans sa statistique un résultat qui parle en faveur de la ligature réduite.

Dans 57 cas il réduit pédicule et ligatures coupées court ; il à 29 guérisons et 28 morts = 50,8 °/,.

Tandis que dans 14 cas ayant conduit les fils au dehors il n’a que 6 succès et 8 morts = 42,8 °J,. ,

Ces résultats trouvés chez le même opérateur ont bien leur valeur.

Le D' Lane, dans une série de 5 cas opérés de la sorte, à 2 morts (par péritonite) et 3 succès, l’une des malades qui guérit eut une suppuration énorme pendant 14 jours.

Peaslee propose de lier le pédicule en deux portions sur un tube métallique percé de trous; il introduit alors les fils à travers l’une de ces ouvertures, et les ramenant de chaque côté autour de la partie correspondante du pédicule, il lie, Coupant alors l’un des chefs de chaque ligature, il fait passer celui qui reste le long du tube et à travers un petit anneau situé sur le côte de l’orifice supérieur du tube. Cet orifice et ces fils restent à l'extérieur, tandis que Ja

partie du tube sur laquelle est lié le pédicule est dans l’abdomen. Quand il juge les ligatures suffisamment restées en place, il les coupe dans l’intérieur du tube au moyen d’un canif spécial qu’il y glisse et retire d’un seul coup tube et ligatures. Le tube, on le comprend, est encore destiné à faciliter l’écoulement des liquides.

L'auteur fixe son tube entre les lèvres de la plaie abdominale.

Il. Pédicule maintenu au dehors.

Sous le nom de Extraperitoneal methode, B. Stilling décrivit, en 1841, le procédé qu'il avait déjà conçu eu 1837, à la suite d’un insuccès dû à une hémorrhagie qui se déclara dans un pédieule réduit. — Daffin, en 1850, proposa le même procédé; on discuta sur la question de priorité, mais le jugement de l’Académie royale de Médecine de Belgique à définitivement rendu justice à Stiling. — Erichsen fut aussi un des premiers vulgarisateurs de la méthode.

Stilling, à la suite de son accident, songea au meilleur moyen pour ne pas le voir se reproduire; il fixa donc le pédicule au dehors, tant pour éviter une hémorrhagie que pour empêcher l’inflammation qui s'empare du pédicule lié, de s'étendre au péritoine tout entier. Il voulait en outre éviter le danger qui résulte de la présence d’un pédicule dont l'extrémité en voie de nécrose peut donner lieu à la septicémie ou à tel autre accident infectieux.

Nous verrons plus loin jusqu'à quel point ces appréhen-

sions sont fondées ; occupons-nous pour le moment d’examiner les moyens proposés. Maintenir le pédicule au dehors n’est point toujours chose aisée, et si la plupart du temps on y parvient, il est bon nombre de cas dans lesquels il faut y renoncer.

Le pédicule, solidement lié en deux ou plusieurs portions. on traversera toute l'épaisseur de la paroi abdominale, péritoine y Compris, au moyen d’une longue aiguille en fer de lance, laquelle passant dans le pédicule au-dessous de sa ligature ira ressortir à travers la paroi abdominale opposée. Stilling, Duffin, Lacroix, Planté et autres, mais surtout les Viennois ont recommandé cette manière d'agir, — Boinet emploie une longue aiguille ou tige de fer ou d'argent flexible à laquelle il donne une courbure convenable puis qu’il comprend dans la suture entortillée. — Desgranges embroche le pédicule par deux fortes épingles de maillechort. Langenbeck et Murtin, enfilant de fortes aiguilles aux fils qui ont servi à lier le pédicule, traversent la paroi abdominale, puis ramenant les fils au-devant de la plaie rapprochent les bords de celle-ci aussi exactement que possible et font un nœud. Les fils servent donc du même Coup : à la constriction du pédicule, à son maintien au dehors et à la fermeture de la plaie.

Différentes modifications ont été apportées à ces procédés, mais la plus importante est celle fournie par le clamp. c’est lui qui est devenu l'agent principal de la méthode extra-péritonéale.

Maintenant le moignon du pédicule fixé dans l'angle inférieur de la plaie, doit, par sa forte constriction. prévenir

toute hémorrhagie et permettre à des adhérences de fixer une fois pour toutes le pédicule.

Pendant ce temps le moignon du pédicule subira un travail de mortification qui ira jusqu’à la chute de toute l’extrémité étranglée. Si tout marche comme cela devrait, il ne restera au bout de quelques jours qu’une petite surface granulante représentant le point de section du clamp.

Malheureusement il est arrivé fréquemment à un pédicule en voie de mortification de glisser et d’aller porter dans la cavité abdominale des parties en pleine suppuration, des débris de tissu mâchés par le clamp !; en outre, lorsque pareil accident s’est produit, la déchirure des adhérences qui fixaient le pédicule fournit du sang qui, mêlé à ces parties putréfiées, va devenir le point de départ des plus graves complications.

N’eût-il pas mieux valu, dans ces cas. tenter de suite la réduction du pédicule ?

On a encore reproché aux méthodes extra-péritonéales de forcer les choses, de déplacer les organes, d’immobiliser des parties qui, en fait, doivent être libres et flottantes ; que penser du dixième et onzième cas de Stilling, dans lesquels l'utérus, après fixation externe du pédicule, était appliqué, une fois même adhérent à la paroi abdominale! Les malades se plaignent souvent elles-mêmes des tractions exercées sur le pédicule; des nausées et des vomissements en sont la conséquence par action réflexe, et souvent on a dû retirer le clamp. Ces douleurs, parfois intenses,

1 Dutoit en cite cinq cas, Greuser deux, l’un appartenant à Stilling, 1868, l’autre à Veit, 1867, tous deux suivis de mort. Spencer Wells, cas n° 90 et 103. Keith un cas.

épuisent la malade et ne sont pas les seuls inconvénients de la méthode. En parcourant les statistiques, en lisant les observations, nous avons acquis la persuasion que c’est à la suite de ces diverses méthodes de traitement extra-péritonéal qu’on à eu à enregistrer les seuls cas de mort dus au tétanos.

TÉTANOS. Dans les anciennes statistiques il n’est pas question de cet accident ; le cas le plus ancien que nous ayons rencontré est postérieur à l'introduction de la méthode extra-péritonéale; aussi croyons-nous intéressant d'attirer l’attention sur ce point en relatant les cas de tétanos que nous avons pu réunir.

Spencer Wells, 1859, un cas de tétanos suivi de mort au neuvième jour.

1859, un cas de guérison par le curare.

1862, un cas suivi de mort au treizième jour.

Dans ces 3 cas le clamp avait été employé.

Stilling, 1865, un cas suivi de mort au douzième jour.

1866, un cas suivi de mort au vingt-deuxième jour.

1566, un cas suivi de mort au dixième jour.

Dans les 2 premiers cas le clamp, dans le 3° fixation au dehors par ligatures.

Nélaton, 1862, un cas suivi de mort au vingtième jour. Clamp.

Humphrey, 1855, un cas suivi de mort au treizième jour; ligature du pédicule en trois portions et fixation dans l’angle de la plaie.

‘ L’invasion de ce terrible accident est-elle due, comme le eroit Kœæberlé, à une constriction insuffisante ou aux conditions de milieu, de température, dans lesquelles on retient le pédicule ?

Backer Brown. Également un cas à la suite de fixation dans l’angle de la plaie. Mort.

Boinet perdit également une malade au huitième jour; nous n'avons pu nous procurer l'observation, mais nous croyons pouvoir supposer, sans risque de nous tromper, que ce fut à la suite d’un traitement extra-péritonéal, les opinions de ce chirurgien n’étant guère de nature à le guider vers une autre direction.

Stilling, en 1869, perdit encore une malade de trismus et opisthotonos au neuvième jour, à la suite de l'emploi de constricteur.

Aïusi 11 cas de tétanos, dont 10 suivis de mort.

Dans 7 de ces cas le clamp avait été employé, dans 4 une autre méthode extra-péritonéale.

L'ÉTRANGLEMENT d’une anse intestinale a également été observé à la suite des traitements dont nous parlons. Kæberlé, dans son 33"° cas, a perdu une malade de cette facon, le serre-nœud avait été appliqué !.

Spencer Wells perd en 46 heures son cas n° XII d’étran-

1 Cet opérateur remarque que lorsque le pédicule est attiré au dehors, il est d’autant plus tiraillé que le ventre est plus gonflé; il entraine et soulève le ligament large, en même temps que la partie supérieure du rectum qui passe par-dessous le ligament et est obligé de se réfléchir sur son rebord à angle d'autant plus aigu que la traction est plus forte. Les anses de l’intestin grêle distendues en ce point augmentent encore l’aplatissement et les difficultés du passage, d’où Kæberlé conclut qu'il se gardera de fixer entre les lèvres de la plaie le pédicule ovarique du côté gauche (et c’est l'ovaire gauche qui est le plus souvent affecté) à moins qu’il n’ait

une longueur considérabie.

glement intestinal. —Clamp et ligature. Et son cas CCCXII au 5"° jour. —Clamp.

Rost signale un cas d’étranglement à la suite de la méthode Duffin-Stilling.

Weit de Bonn, 1866, ayant traité un pédicule long et mince par le clamp, perd sa malade en 121 heures, de péritonite ; il constate à l’autopsie l’étranglement d’une anse intestinale.

Le même, en 1868, perd une malade au 22" jour, étranglement et perforation intestinale. —- Clamp.

Seunzoni. 1867, employant le serre-nœud de Kæberlé pour un long pédicule, perd sa malade 76 heures après l'opération. Étranglement.

Voilà donc 6 cas d’étranglement dus aux méthodes extrapéritonéales.

RUPTURE DU PÉDICULE. Un autre accident également observé à la suite de l’emploi de ces méthodes est la rupture du pédicule par l’action du clamp. Spencer Weils seul en à 4 cas, n°* 47, 53, 4, 112. |

GANGRÈNE DU PÉDICULE. D'autres accidents non moins terribles ont été signalés : c’est ainsi que Wagner de Dantzig, en 1868, vit le tiraillement exercé sur son pédicule par le clamp étre cause de la gangrène totale du pédicule, d’où septicémie mortelle !.

1 Ee ; hr nee SE Le docteur Enrique Yunge de Santiago, le 4 mai 1870, pédieule long de 2 pouces, clamp et ecautérisation, — Mort 48 heures après.

Autopsie. Pédicule entièrement gangrené. Wagner cite un cas semblable et Stilling en a deux.

ÉRYSIPÈLE. Xæberlé perd deux cas d’érysipèle joint à septicémie; dans les deux cas il avait employé le traitement extra-péritonéal.

Backer Brown également un cas après l’emploi du clamp. Mort au 13° jour d’érysipèle.

Weinlechner, érysipèle de la plaie de section du pédicule (Clamp), la malade guérit.

Nous n’avons pas trouvé de cas d’érysipèle à la suite de la méthode intra-péritonéale.

Quoique cette affection ne soit pas toujours mortelle, elle aggrave cependant suffisamment l’état de l’opérée pour qu'on cherche à l’éviter.

Si l’on remarque que ces accidents (tétanos, étranglement intestinal, septicémie par glissement du pédicule ou par gangrène, érysipèle) ne se produisent, ou du moins se sont toujours produits à la suite d’un traitement extrapéritonéal, et que d'autre part on considère la gravité de ces accidents, on sera peut-être un peu plus porté à s’adresser moins rarement à la méthode intra-péritonéale, et à lui confier les cas qui, en somme, lui appartiennent ; elle seule en effet eût dû être appliquée à ces pédicules trop courts qu’on s’est acharné à attirer quand même au dehors, jusqu’au point de produire leur gangrène ou de déplacer gravement les organes pelviens, et quand bien même elle n’eût pas toujours réussi, elle n’eût certes pas fourni de plus redoutables complications.

Il y à peu d’années le D’ Marsh, craignant (ce qui arrive souvent) que le pédicule ne s’échappât des ligatures qui le maintiennent à l’extérieur, ou du clamp, eut l’idée, ayant perforé le cul-de-sac recto-vaginal, de laisser pendre par

cette ouverture le pédicule lié. Ce procédé faciliterait l’écoulement des liquides dans le point le plus déclive de ’abdomen, et mettrait ainsi le petit bassin à l’abri des dangers inhérents aux épanchements sanguins et aux collections purulentes. Employé plusieurs fois par son inventeur, il ne fut livré à la publicité qu'après avoir fourni de bons résultats.

Par ce moyen le pédicule n’est point attiré dans une direction justement opposée à celle de Ja pesanteur; il n’est pas fixé à une paroi abdominale pourvue de muscles puissants qui, par des contractions souvent brusques et étendues, tendra à glisser par-dessus Jui, ou tout au moins à lui faire éprouver des tiraillements nuisibles. La distance qui sépare la base du pédicule du cul-de-sac vaginal est, en outre, moins considérable que celle qui la sépare de la paroi abdominale, ce qui rendra plus facile le maintien au dehors de l’extrémité liée.

Enfin le pédicule pendant dans le vagin se trouvera en dehors de la cavité abdominale sans cependant être à Pair libre; cette disposition ne peut qu'être favorable en le mettant en partie à l'abri des miasmes que l'air peut renfermer. Des injections vaginales désinfectantes, souvent répétées, permettront de tenir facilement propres les parties en voie d'élimination.

Acupressure. Simpson, en 1860, proposa de fixer le pédicule à la paroi abdominale au moyen de l'acupressure. Méthode certainement peu recommandable et d’ailleurs entièrement tombée dans l'oubli.

111. Pédicule lié ét rentré dans la cavité péritonéale, les ligatures coupées court,

Ce procédé, employé pour la première fois par Nathan Smith en 1821, fut oublié ; l'énergie de Tyler Smith le remit en vigueur.

Lier le pédicule en une ou plusieurs portions, couper les fils près du nœud, replacer le tout dans la cavité abdominale entièrement refermée, puis laisser à la nature le soin d’arranger les choses, telle est la méthode dans toute sa simplicité.

Nous parlerons plus loin de la substance des fils à em-

ployer pour cette ligature.

Quoiqu'encore peu employée, la méthode qui consiste à rentrer le pédicule lié, les fils coupés court, compte cependant de beaux succès.

M. Bryant, sur 24 cas traités de la sorte, n’a jamais eu de résultats défavorables tenant à sa manière d'agir.

Tyler Smith sur 19 cas perd 4 malades (soit : 78,94 ?/, de succès); sur ces 19 cas il en opère 10 par ligatures coupées court, pédicule et ligatures réduits, il n’a qu’une mort.

Sins sur 10 opérées en perd une.

Spiegelberg sur 10 opérées en perd deux.

Les 38 cas cités par Wagner et qui donnèrent le meil-

leur résultat obtenu en Allemagne : 63,15 °/,, furent tous traités par les ligatures coupées et la réduction du pédicule.

Greuzer admet la supériorité de la méthode.

Guy, à Londres, la préfère aux autres; sur 6 cas publiés dernièrement, il a 6 succès.

David Rogers en 1829 eut un suecès.

West, Williain Jeuffreson également un succès.

Benjamin Philips, 1840, perd une malade, mais retrouve la ligature en place et ne paraissant point avoir enflammé les parties.

Le professeur Gusserow compte également des succès.

Spencer Wells sur 57 cas à 29 guérisons et 28 morts, mais il n’emploie la ligature perdue que dans les cas les plus graves, dans lesquels les autres moyens n’ont pu être mis en usage '.

Les objections n’ont pas manqué, elles se sont multipliées, mais en se multipliant elles ont eu l’avantage d’engager les chirurgiens dans une voie de recherches expérimentales, lesquelles ont déjà livré d’intéressants résultats.

Que devient le fil? Que devient la partie liée ?

Telles sont les questions qui se posent tout naturellement.

Le fil, on le sait, n’a besoin ni d’une grande épaisseur,

Le Dr Rost dans sa thèse inaugurale (Breslau, 1859) donne les chiffres suivants : Pédicule et ligatures réduites, de Rogers jusqu’à T. Smith, cas 19, guérisons 13, soit 68 ‘/3 %o, mort 6, soit 31 ?/s %o. — De T. Smith jusqu’à 1869 : cas 107, guérisons 76, 71 ‘o, mort 31, soit 29 %o. — En moyenne, 70,63 ‘ guérisons de Rogers jusqu’en 1869.

ni d’une grande longueur pour offrir de sérieuses garanties

le solidité. Une fois bien serré autour du pédicule, il se trouvera encaissé dans une rainure qui s’accentuera à mesure que le gonflement des parties situées au-devant et en arrière de lui augmentera. En outre, les tissus s’écartant peu à peu, au moins pendant un certain temps, sous l’étreinte de la ligature, lui auront bientôt fourni une place qui la logera tout entière ; d’ailleurs il va se produire un certain degré d’inflammation, d’où exsudation plus ou moins considérable, laquelle recouvrira bientôt la partie du fil encore visible. Ces exsudats s’organisent très-rapidement, et le fil se trouve déjà au bout de 36 à 48 heures entièrement englobé entre les tissus qu’il étreint et ceux de nouvelle formation. Logé ainsi non plus dans un sillon, mais dans un véritable canal, il ne saurait nuire. Il est enkysté dans l’organisme comme tout autre corps étranger. Ces données ne sont point les résultats d’une hypothèse, c’est l'observation, ce sont des essais sur les animaux, des autopsies, qui sont venus mettre en lumière ces faits d’une immense portée pratique. Nous avons déjà signalé les autopsies de Tyler Smith, de Sims, des professeurs Waldeyer et Spiegelberg; les expériences de ces derniers, d’autres entreprises par Rud. Wagner, Burdach, Middeldorpf, etc... ne laissent plus de doute sur la question.

Dans nos expériences sur le lapin, nous avons été frappés de la tolérance du péritoine vis-à-vis de ces corps étrangers que nous introduisions dans la cavité abdomipale, frappés surtout de la rapidité avec laquelle ils étaient environnés d’adhérences parfaitement vasculari-

sées. La légère irritation produite par eux reste en somme bornée à une zone de fort peu d’étendue et nous avons pu constater chez les animaux que nous avons conservé Île plus longtemps combien la séreuse reprend entièrement son aspect normal aux points en question.

Ceux même qui n’adoptent pas la méthode sont venus à son aide, craignant d’irriter le péritoine en lui confiant un mince fil, ils ne reculent point devant l’idée de lames de plomb, de tubes de verre ou de caoutchouc, de serre-nœud, etc., introduits dans la cavité péritonéale.

Mais si la séreuse tolère tout cet arsenal opératoire, ne s’accommodera-t-elle pas mieux encore de la présence de ce mince fil que nous lui livrons ?

Maslowsky, à la suite d'expériences faites sur les animaux, conclut :

1° Les ligatures métalliques semblent être mieux supportées que celles de soie.

2 Les ligatures en f{ de Florence, étant de matière animale, produisent une réaction beaucoup plus faible que les ligatures de soie ou de métal, qu’elles soient laissées dans la cavité abdominale ou employées pour la suture.

3° Les ligatures laissées dans la cavité abdominale reçoivent bientôt une enveloppe de tissu cellulaire de formation récente, présentant un petit bourrelet solide (pour les fils métalliques et de Florence) ou un petit sac rempli de pus (pour le fil de soie).

Et cette partie liée que Caseaux comparait à une hernie épiploïque étranglée, quel sort l’attend? On a dit et on répète : Une partie séparée du cercle circulatoire par une constriction assez complète pour que l'hémorrhagie ne soit

plus à redouter est fatalement destinée à mourir. La nécrose s’en emparera et elle deviendra un foyer d'infection !.

Peut-on comparer ce qui se passe dans la cavité abdominale avec ce que nous voyons se passer à l’air libre ? L’extrémité d’un pédicule réduit dans la cavité abdominale est-elle dans les mêmes conditions que celle d’une grosse artère, d’une verrue liée à sa base ou d’un pédicule maintenu à l'extérieur et qu'aucun tissu n’entoure? Nous ne le pensons pas ! Tout tend à prouver au contraire que ce tissu péritonéal sur lequel on à dit tant de mal, jouit plus qu’un autre de la propriété de s’enflammer localement, de fournir rapidement les matériaux nécessaires à l’enkystement, aussi bien des corps étrangers proprement dits que de ces parties qu’une ligature très-serrée semble devoir sûrement tuer; ces éléments de nouvelle formation se groupent. s'organisent rapidement et formant comme un pont entre la partie vivante et la partie agonisante apportent à celleci les aliments qui allaient lui manquer.

Les professeurs Waïldeyer et Spiegelberg n’ont jamais vu, chez le chien, la moindre nécrose des parties liées, et dans deux autopsies constatèrent les mêmes résultats chez l’homme.

Le D: Stilling avance également, à la suite d’expériences faites sur l’animal, qu’il suffit de quelques heures pour que la partie du pédicule située au-dessus de la ligature, contractàt des adhérences avec la base du pédicule et les tissus voisins.

Nous n’avons jamais pu constater non plus la moindre

! Peaslee déclare n’avoir pas trouvé un seul cas justifiant cette objection.

trace de mortification dans les parties de diverse nature que nous avons liées chez le lapin.

Maslowsky s'exprime ainsi sur le sujet :

« La partie d’une corne de l’utérus étreinte par une li- < gature et laissée en contact avec les parties environnan- «tes, ne se mortifie pas, car la nutrition persiste toujours «par la canalisation des corpuscules du tissu cellulaire de «son enveloppe. »

Si ce que nous venons de dire est juste, si les expériences faites concordent avec les résultats futurs, n’est-on pas en droit d'attendre beaucoup de cette méthode de traitement ? Les résultats statistiques énoncés au commencement de cet article sont suffisamment brillants pour que nous puissions avancer hardiment dans cette voie.

Plusieurs procédés ont été donnés pour l'application de la ligature; nous avons vu les principaux à propos de l’hémostase : ligature en masse, ligature en plusieurs portions, en 8 de chiffre, ligature séparée des vaisseaux, seule ou combinée à la ligature en masse, ligature en plusieurs portions et ligature en masse réunies.

Le D' P.-J. Hayes, de Dublin, en 1871, proposa sous le nom de méthode sous-péritonéale (sub peritoneal constriction) de passer au moyen d’une aiguille un fil de catgut entre le péritoine et le pédicule. Il procède ainsi: Il fait pénétrer obliquement son aiguille entre le péritoine et le pédicule proprement dit, puis la faisant glisser ainsi jusqu’au point situé en face de l’endroit où il a pénétré, il traverse de nouveau le péritoine et attire l’aiguille, toujours armée de son fil, suffisamment loin pour pouvoir, layant

retournée, rentrer sous le péritoine par le même trou qu’elle vient de traverser, puis la faisant glisser de nouveau jusqu’au premier trou d'entrée, il la sort.

Saisissant alors les deux extrémités de son fil, il lie le pédicule, en serrant autant qu’il le croit nécessaire et coupant les fils au ras du nœud, il à en définitive toute la ligature dans un sillon creusé dans la substance du pédicule et recouvert par le péritoine.

Ce résultat est sans doute fort avantageux, mais il nous paraît que le chemin parcouru pour l’atteindre est un peu long et tortueux. Le procédé de Maslowsky nous paraît beaucoup plus simple et plus rapide.

Il consiste à tailler un lambeau aux dépens du péritoine qui tapisse le pédicule puis de sectionner ce dernier au niveau de la base du lambeau, rabattant alors le lambeau séreux sur la surface de section du pédicule, il le fixe par une ou deux sutures.

Conclure en pareille matière est chose fort délicate, d'autant plus qu’un jugement absolu ne saurait être porté. Adopter telle ou telle méthode à l'exclusion des autres, l’employer toujours et quand même, serait se priver volontairement des avantages qui nous sont offerts. Tâchons donc plutôt, par de justes combinaisons, de profiter des ressources dont nous disposons, et n’essayons pas de faire plier les faits devant une opinion préconçue.

Dans l’énumération et la description des différentes méthodes de traitement du pédicule, nous avons vu que les plus habituellement employées ont en somme pour base la

ligature ou le clamp; c’est à la ligature sous ses différentes formes, c’est au clamp modifié de mille manières que les ovariotomistes se sont adressés le plus souvent. Il est donc important d'établir une comparaison qui fasse ressortir les mérites respectifs de chacun de ces grands agents.

Lorsque l’attention se porta vers le nouvel instrument, la ligature fut fatalement un peu délaissée, mais malgré tout elle ne saurait perdre son rang, et c’est encore à elle, pensons-nous, qu’on reviendra d’une façon générale ! Applicable dans tous les cas où les autres méthodes le sont, elle l’est en outre dans les plus difficiles. C’est à elle qu'ont recours les protecteurs du clamp quand leur instrument s’est montré impuissant, C’est à elle qu’on s’adresse en dernier ressort lorsque la section galvano-caustique ou le fer rouge ont échoué !, c’est à elle aussi qu’on confiera les pédicules tordus ou écrasés, dont les artères continuent de donner. D'un usage journalier en chirurgie, elle est d’un emploi facile pour chacun; rien de plus commode en effet que de pouvoir traverser un pédicule et faire passer un fil presque directement à côté des vaisseaux les plus volumineux, que le elamp n’aurait pu comprimer qu’à distance, à travers une plus grande épaisseur de tissus.

Elle peut glisser, dit-on, cela s’est vu certainement, mais C'était surtout alors qu’on employait exclusivement la ligature en masse; depuis que la ligature en plusieurs portions à été introduite, l'accident a été bien rare, plus rare en fout cas qu’il ne l’a été avec le clamp.

" «Je n’ai recours à la ligature perdue (dit Krassowsky) que « quand le pédicule étant trop court, la cautérisation ne peut être « appliquée. »

Faisons tout de suite une observation de la plus haute hnportance, observation qu'il faudrait pour ainsi dire répéter à chaque pas dans ce travail de comparaison entre le clamp et la ligature: Celle-ci est appliquée par tous aux cas les plus graves et les plus compliqués, tandis que celui-là est réservé aux cas relativement simples, dans lesquels le pédicule plus ow moins long et mince en permet l'application ; en dehors de ces cas-là, et de l'avis même de ceux qui le pronent le plus hautement, son emploi est mauvais, et c’est surtout à la ligature, seule ou combinée à d'autres moyens, qu'on doit avoir recours !

Nous pensons donc que la ligature appliquée par une main expérimentée ne s’échappera que bien rarement, et seulement dans les cas de pédicules très-gros et trèscourts. Que donnerait le clamp en pareille circonstance, lui qu'on à vu trahir l'espoir de ceux qui lui avaient livré des pédicules de longueur fort respectable ?

Vis-à-vis de pédicules courts le clamp ne supporte pas la comparaison; il s’agit donc de savoir quels résultats peuvent fournir le clamp et la ligature lorsqu'ils ne seront appliqués qu’à des pédicules de belle longueur.

Malheureusement les statistiques ne sont pas complètes à ce point de vue; Spencer Wells, dans sa statistique de 500 cas, donne bien le mode de traitement du pédicule, mais pas la longueur de ce dernier.

Ce que nous pouvons faire c’est, à l'exemple de Peaslee, de comparer les résultats d’un opérateur qui emploie toujours la ligature, et ceux d’un autre qui se sert du clamp le plus souvent possible, et exceptionnellement d’autres moyens.

Ch. Clay à traité ses 250 premiers cas par la ligature, et obtenu 72,80 ?/, de succès.

Spencer Wells à traité ses 250 premiers cas par le clamp lorsque le pédicule était long, et le plus souvent par la ligature quand le pédicule était court ; succès 72,00 CDs

La différence n’est pas grande, il est vrai, mais si l’on songe à l'observation que nous avons faite, on trouvera cependant que la ligature laisse le clamp loin derrière elle.

Peaslee donne le tableau suivant qui indique les résultats obtenus par des opérateurs n’employant que la ligature.

Opérateurs. Cas. | Guérisons. Morts. |Guérisons de

D' Charles Clay. . . | 250 182 68 72.80 A DUDIADS RGO ETS EN ETS 80.00 Bradford". 2% SCOR IS TAN ne CE Pensées 28: tue Aoxpl 9 67.86 Tyler Suithe ee ER Pr 4 78.94 LME 17 8 9 47.06 DISONS M nt rt 2 | 83.33 AXION ET | r 100! ae 2 PR PEL LEMSDUTT ET ES Cp | d 4 | 42.86 CONTRE NEO Da à dl 3 40.00 Béniet AL à] 4 Di) 1545.00 LS NET | 6 | 3 | 3 | 50,00 l'An 320 120 75.34

«Si l’on considère, dit Peaslee, que cette statistique «comprend les résultats de 12 chirurgiens dont la moitié «d’entre eux n’a que peu d'expérience, ce tableau parlera « certes en faveur de la ligature, surtout si on considère

« qu’elle fut indistinctement appliquée par eux à tous les < CAS. »

Si nous comparons les résultats fournis par ces 445 cas (75,34°/,) à celui fourni par les 500 cas de Spencer Wells (74,60 °/,), nous trouvons une différence d’autant plus importante à noter, qu'il est clair que la grande habitude de pratiquer une opération vous met à même de livrer des résultats supérieurs.

M. Kæberlé, sur ses 120 premières a 70,00 °/, de succès. Atleé,,70/,.

Boinet, sur 6 opérations, 2 guérisons = 33,33 ‘/, Stilling, sur 17 » 8 » TE ADR Nusbaum, sur 34 » IS 52.940 Spiegelberg, sur 16 > 10 » 62,500)

On le voit, qu'on prenne les opérateurs qui se servent ordinairement du clamp ou du serre-nœud en groupe où séparément, on n’arrivera jamais à produire un résultat de 75,34 °/,, ou de 90,00 °/,, comme Bradford.

Wagner, dans un relevé de 38 cas, traités par la ligature, accuse 24 guérisons soit 65,15 °/,, tandis qu'il n’en à que 34 sur 61 cas traités par le clamp = 57,37 °/..

Bryant opère 19 patientes, une seule avec la ligature, les autres avec le clamp, il perd 9 malades; opérant alors 7 fois avec la ligature, il obtient 7 guérisons.

Nous venons de voir que les chiffres sont favorables à la ligature, lors même que celle-ci est mise au service des cas les plus sérieux.

Ce résultat défavorable au elamp n’a pas lieu d’étonner si l’on se rappelle l’énumération que nous. avons faite d’un certain nombre d'accidents ne se présentant qu'avec le clamp.

Peaslee est très-affirmatif dans son jugement sur cet instrument : « Pour moi, dit-il, je prédis que d'ici à 5 ans « le clamp sera la méthode la moins employée parmi les < grandes méthodes de traitement du pédicule. » — II cite à lappui de son opinion ces mots de Bradford, « malgré ‘ Padmiration que je professe pour l'inventeur, je n’ai pu ‘ dans mes 10 derniers cas me décider à employer le clamp < de Spencer Wells, que j'avais avec moi, même vis-à-vis « de pédicules de moyenne longueur. »

Nous avons prouvé, ce nous semble, la supériorité de la ligature, maintenant nous examinerons la différence qui existe entre la ligature conduite au dehors et celle réduite à la manière de Nathan Smith et de Tyler Smith. — En parlant de cette dernière nous avons donné des exemples frappants.

Tyler Smith, sur 10 cas 9 guérisons.

Suns, sur 10 »

Spiegelberg, sur 10 » 8 »

Peaslee, sur 20,» 14 »

Nous allons prendre quelques résultats généraux tirés de diverses statistiques :

Nombre Guérison. Guérison

des cas. pour cent.

Durorr, 835 cas :

Méthode de Martin et Langenbe:k . . . . 12 5 41.66% Fixation au dehors du pédicule lié. . . . . 107 6060-74 (Cerise caen it ee 0 122 MOST Pédicule lié et réduit. . . . . .. SN Te 00 62 65.26 Rosr, 609 cas .

Pédicule lié, fils conduits au dehors. . . . 161 BDD Méthode de Duffin et Stilling . . . . . . . 64 DEN N H6)7E CE PP 258 158 61.14 RÉ É TER En 126 89 70.'h Laskowskr, 76 Cas :

Pédicule fixé dans la plaie. -: -: : . » : : | 34 19 55.88 CRD Re dames à Cie 30 106353 PédienieniétetneQuit eme em mn 12 10355 Cray, 395 cas:

Pédicule cousu dans la plaie. . . . . . . . 6 3450:00 Retenu au dehors par divers moyens. . . . 45 20 44.44 RÉ CR UC nc IHM = 0008 SUD DOSC LE Ut rc 173 16 43.35

(Réunissant les réduits aux supposés réduits. 344 189 54.94)

Total, 1416 cas :

Pédicule maintenu au dehors. . . . . . . . 839 489 58.28 PédiculerédUIE er N Ue 517 350 60.65

Les statistiques plus récentes que nous avons données proclament encore bien davantage la supériorité de cette méthode. « Je pense, dit Peaslee, qu’elle est la meilleure « de toutes et que sous peu toutes les autres lui auront « cédé la place. »

Si nous résumons les motifs allégués en sa faveur, nous dirons : La méthode de Smith est applicable à fous les cas, à moins de circonstances exceptionnelles ; assurant mieux

l’hémostase qu'aucune autre, surtout si on la combine à la galvano-caustique ou à la cautérisation par le fer rouge, elle offre l’immense avantage d’être d’une exécution facile et rapide, de permettre l’occlusion totale de la plaie abdominale, de ne pas occasionner les douleurs qui résultent parfois de l'emploi du clamp ou d’autres méthodes extrapéritonéales ; de n'avoir jamais produit le #étanos, l'étranglement intestinal, l’érysipèle, ete.

Une fois l’opération terminée, le chirurgien n’a plus à s'occuper du pédicule; celui-ci n’étant pas fixé en un point donné, mais étant, pour ainsi dire, abandonné à lui-même, pourra Choisir sa place; il n'ira certainement pas se loger au plus mauvais endroit, une fois établi dans ce point où il sera le moins tiraillé, il s’entourera d’adhérences. s’enkystera rapidement; les expériences et les autopsies mentionnées en sont la preuve.

Butcher, l'hémostase assurée, trouve peu rationnel de porter le pédicule dans l’angle de la plaie; il faut, dit-il. « laisser le pédicule libre, en relâchement, en repos. »

Malgré les succès obtenus par la ligature perdue. nous devons reconnaître qu’il existe quelques cas dans lesquels on eut à déplorer la formation d’abcès. Bryant, dans une autopsie, retrouva 3 ligatures dénouées et flottant librement dans de petites cavités remplies de pus. Peaslee vit des ligatures reparaître, 5 mois après l'opération, dans un abcès.

Des accidents de ce genre se sont produits fort rarement et n’ont point toujours eu de conséquences assez fâcheuses

pour qu’on soit en droit de repousser la méthode en leur nom.

Quelle serait à ce compte la méthode assez pure pour se faire accepter ?

La ligature perdue fournit, ce nous semble, assez d’avantages pour qu'on puisse lui pardonner quelques rares écarts.

D'ailleurs, qui dit ligature perdue ne dit pas ligature avec n’importe quoi! Il s’agit de distinguer, de voir quelle substance de fil doit être préférée; une fois ce choix fait, il s'agira d’user des plus grandes précautions pour ne pas introduire avec la ligature quelqu’impureté capable de la compromettre.

On à employé un grand nombre de substances pour opérer la ligature du pédicule, substances empruntées aux trois règnes : Chanvre, soie, fil de Florence, crin de cheval, cuir, corde à boyau, catgut phéniqué, fils d’argent, de fer, etc.

Le fil de Florence, le crin de cheval, sont sujets à glisser; leur peu de souplesse est en outre un obstacle pour la confection du nœud.

Le cuir devrait être d’une épaisseur assez considérable pour offrir des garanties suffisantes de solidité; il peut en outre se décomposer dans un milieu humide et chaud; il a été d’ailleurs fort rarement employé.

Les fils métalliques ont été très-recommandés comme s’encapsulant plus rapidement que ceux de soie ou de chanvre et comme n'étant pas sujets à s’altérer (Masslowsky, Sims, Butscher). Ils ont cependant d’autres inconvénients: ils coupent trop facilement les parties; Sims les à vu déchirer

les tissus et causer des hémorrhagies. —Ils sont, en outre, vu leur peu de souplesse, plus difficiles à serrer; il est quelquefois difficile de savoir avec eux jusqu'où on pousse la constriction.

La soie, le chanvre sont préférables en ce sens que. sous un mince volume, ils réunissent force, souplesse et solidité. Le nœud fait avec un fil de chanvre indien, comme l’emploie Clay, est aussi solide qu’on peut le souhaiter, plus soide peut-être que celui de soie. — C’est à ces deux substances qu’on a le plus souvent recours. — II faut avoir soin, pour l’une comme pour l’autre de les bien cirer. — Lister, depuis qu'il a introduit son système de pansement et de ligatures antisceptiques, recommande d'employer de la soie phéniquée.

Le même chirurgien à introduit ces dernières années sous le nom de catqut un produit qui a déjà fourni de brillants résultats, il se compose d’intestin grêle de mouton traité par un mélange de cinq parties d'huile d'olives ou de lin sur une partie d’une solution d’acide phénique (cinq parties d’eau sur cent de cristal).

Lister par des recherches sur le cadavre comme par des expériences sur des animaux de forte taille, à prouvé que

comme du sang, des escarres, des 08, etc... Un vaisseau lié avec un fil de catgut n’est Pas Coupé, mais en se fusionnant pour ainsi dire avec la paroi du vaisseau. le catgut fournit une résistance de plus à l’ondée sanguine. Ce résultat est énorme ; Lister possède des pièces sur lesquelles, déjà microscopiquement, on se rend compte de cette fusion de cette organisation du fil avec les parties qu'il étrangle.

Le fait, s’il se vérifie, et pour notre part nous y croyons pleinement, sera certes un avantage considérable pour la chirurgie en général et l’ovariotomie en particulier. Keith d'Édimbourg l’a maintenant accepté non-seulement pour ligature d’adhérences mais encore pour celle du pédicule, et en a obtenu les meilleurs résultats. N'est-ce pas, en effet, l'idéal d’une ligature, que de se confondre organiquement avec les tissus qu’elle à étreints ?

Pour notre part, nous croyons pouvoir dire d’après nos expériences sur le lapin que le catgut se résorbe, mais, placé dans la cavité péritonéale, s’il est d’une grosseur un peu considérable, il est entouré d’adhérences avant d’avoir eu, pour ainsi dire, le temps d’être résorbé. Quand il est très-mince, au contraire, il se résorbe très-rapidement et il est impossible d’en retrouver trace.

Quant aux morceaux que nous avons retrouvés enkystés. nous ne les avons point vus, comme ceux de soie ou d’argent entourés d’une membrane plus ou moins épaisse contenant, outre le fil, un liquide plus ou moins purulent, mais nous les avons vus en union intime avec la membrane qui les entourait sans la moindre interposition de liquide.

Lister a montré, en outre, que le nœud fait avec le catgut est très-solide; appliquant une ligature sur un tube de caoutchouc et laissant le tout macérer plusieurs jours dans du sérum en putréfaction et maintenu à la température du corps il ne se montrait aucune relaxation du nœud, par conséquent, même pour les plaies entrées en putréfaction, le catgut constitue encore une excellente ligature.

Nous n’avons qu’un léger reproche à faire à ce nouvel agent : un peu raide quand il est épais, un peu glissant

par l’huile dans laquelle il baigne, il est plus difficile à serrer que la soie ou le chanvre. Pour être certain de le bien nouer il ne faut pas craindre d’en prendre de longs morceaux qui permettent leur enroulement autour du doigt. D'ailleurs, nous le répétons, cela n’est sensible que pour le catgut de très-gros calibre. — Pour lui enlever Son glissant le meilleur moyen est de l’essuyer simplement dans une compresse imbibée d'alcool phéniqué, par là on ôte très-bien l’huile qui lui fournit cet inconvénient. D'ailleurs, en y mettant le temps et le soin nécessaires on peut dire qu'à coup sûr on fera une solide ligature. Le catsut, en outre, n'étant pas rond mais plus où moins quadrangulaire le nœud à moins de tendance à glisser.

Nous n'avons pas à faire ici l’histoire détaillée du catgut ; aussi, malgré tout l'intérêt qui s'attache à cette question nous sommes obligés de passer un peu rapidement. — Mais nous devons dire que vis-à-vis d’une ligature perdue à faire HOUS ne voudrions pas employer autre chose. Nous ne mettons pas en doute que le catgut ne soit employé de plus en plus pour les ligatures d’adhérences et que bon nombre de pédicules lui soient confiés par la suite.

Stilling, le 12 septembre 1872, fit en présence du docteur Hamois, de Namur, une Ovariotomie; le pédicule était énorme; il fut lié par sept ligatures faites de cordes à violon italiennes macérées dans sept parties d’huile de lin sur une partie d'acide carbolique. Les ligatures furent coupées court et le pédicule réduit. — Le D' Hamois fait suivre le compte rendu de cette opération des réflexions suivantes : « Si les ligatures animales conviennent à un pédicule volu- < mineux elles doivent, à plus forte raison, Convenir à un

< pédicule peu volumineux. La guérison du eas qui nous « occupe prouve en faveur de ces ligatures animales et dès « lors je voudrais voir proscrire le clamp! »

Sülling, dans des expériences sur l’animal, a constaté que les ligatures animales étaient absorbées en 3—4 jours. Il est facile de s’assurer de ce fait en réunissant la plaie externe avec ces ligatures; on trouve au bout de quelques Jours que l’anse est rompue et que la partie de la ligature qui était à l’intérieur est résorbée.

Telles sont également les observations que nous avons pu faire avec le catgut sur le lapin.

Nos dernières conclusions sont les suivantes :

Quand 1l s’agit d’un pédicule long, mince, peu susceptible de fournir d’hémorrhagie, employer telle ou telle méthode est au fond assez indifférent, la torsion de Maisonneuve ou l’énucléation du D' Miner seraient peut-être à même susceptibles de donner de bons résultats! c’est à ces cas d’ailleurs que le clamp doit une bonne partie de sa réputation. En dehors d’eux (cas particulièrement favorables) tout bien pensé et sans parti pris, nous sommes conduits, tant par la lecture des faits, le résultat des opérations, des autopsies, que par les expériences faites sur l'animal, à nous déclarer d’une façon générale partisan de la ligature, partisan de la méthode intra-péritonéale. Ligature en plusieurs portions renforcée si besoin est de la ligature en masse ou des artères séparément; ligature appuyée de la cautérisation dans les cas d’hémostase difficile.

L’anse galvano-caustique, nous l’avons vu, offre par la compression des tissus qu’elle va diviser, un réel avantage

6G sur le cautère actuel: cependant les clamps de Backer Brown, de Péan, le serre-nœud de Kœæberlé appliqués avant et pendant la cautérisation rempliront aussi bien Pindication et auront en outre l'avantage de tenir moins de place dans la chambre, et de n’y pas répandre cle vapeurs mritantes.

Si, comme le dit Krassowsky, les artères sont faciles à distinguer sur l’esearre par leur teinte plus claire, le cantère en forme de bec fournira une sécurité de plus.

Nous lierons te pédicule avec le catqut Ae gros calibre ou avec deux fils de catgut, moyenne grosseur, tordus ensemble. Si nous prenions de Ja soie, ce serait la soie phéniquée de Lister. Pour la ligature du pédicule en plusieurs portions, nous disposerions nos fils d’après le procédé du $ de chiffre, nœud du chirurgien : extrémités du fil coupées courtes. Enfin, réduire le pédicule après l'avoir recouvert du lambeau séreux de Maslowsky si la chose peut se faire sans entrainer une grande perte de temps; suture des bords du lambeau par deux ou trois points de catgut très-mince.

Refermer entièrement la plaie abdominale, péritoine y compris.

Dans les cas, au contraire, où la déchirure de nombreuses adhérences, l'écoulemént de liquide kystique, de pus dans la cavité péritonéale, une ascite concomitante. de forts délabrements de la séreuse, etc. feraient prévoir Ja formation de produits septiques, amenant si rapidement l'issue fatale si l'on ne parvient à les évacuer promptement, dans ces Cas, nous proposons de combiner les méthodes de Marsch et de Peaslee. Si l'on se rappelle ce que nous avons dit à propos de chacune d'elles on comprendra

aisément les avantages qui pourraient résulter de leur union :

Situation d’une ouverture au point le plus favorable à l'écoulement des liquides. Facilité aux ligatures de comprimer fortement le pédicule sur le tube rigide de Peaslee. Drainage par le moyen de ce tube tout aussi bon que celui de Sims. Injections désinfectantes pouvant être envoyées aussi loin qu'on le désire. Possibilité de retirer les ligatures quand on le jugera convenable. Tiraillement moindre du pédieule que par sa fixation à la paroi abdominale. Possibilité de fermer entièrement celle-ci. Conditions de température, d'humidité, de milieu, en somme aussi semblables que possible à celle qu’aurait le pédicule dans l'abdomen.

Malgré les avantages que paraît fournir, au moins théoriquement, la méthode que nous proposons , nous pensons que les occasions seront bien rares dans lesquelles il faudrait se décider à maintenir le pédicule au dehors, même de cette façon.

Le drainage recto-vaginal, que propose Sims, sera la plupart du temps suffisant à combattre les accidents: on pourra construire des tubes plus commodes que les siens. mais le principe semble bon '.

Encore une fois, éviter autant que possible l’entrée de l'air dans la cavité abdominale pendant comme après l’opération !

En fait de sutures nous croyons que la meilleure est la suture enchevillée, péritoine y compris, quant à la suture superficielle : suture entortillée.

1 Sims cite 5 cas traités par le drainage et déclare qu'aucun d'eux n'aurait pu avoir d’heureuse issue en dehors de ce traitement.

Pour la suture profonde fil de métal où catgut, de préférence à la soie.

Nous allons, d’ailleurs, examiner la question de réunion de la plaie abdominale.

Fermeture de la plaie abdominale. Pour ce qui est de la seconde partie de ce travail nous serons beaucoup plus bref que pour la première.

La question n’a pas la même importance que celle du traitement du pédicule, et n’ayant eu à notre disposition que des animaux de petite taille il nous était impossible de faire sur eux des essais de quelque valeur; la faible épaisseur de la paroi abdominale du lapin, le peu de tissu cellulaire interposé entre les muscles ou entre ceux-ci et le péritoine, la facilité avec laquelle guérissent les plaies cutanées et musculaires chez l'animal sont autant (le conditions qui rendaient la comparaison impossible.

La tension des parois abdominales, leurs mouvements qui chez l’homme sont souvent de sérieux obstacles à la réunion, ne sont chez le lapin que d’une bien minime importance et il suffit pour les surmonter de soutiens de bien moindre résistance.

L'hémorrhagie de la plaie !, toujours insignifiante, n’est non plus comparable à celle qui peut se produire chez l’homme, et quoique chez ce dernier on n’ait pas eu fréquemment l’occasion de s’en inquiéter comme cause de mort on doit toujours en tenir compte comme pouvant four-

! Bayless a perdu une femme par hémorrhagie de la plaie abdo-

minale.

nir des obstacles à la réunion par première intention, tant par les ligatures qu’elle aura pu nécessiter que par l’interposition de petits caillots sanguins pouvant devenir le point de départ d’abcès.

Après avoir dit quelques mots au sujet du lieu où doit se pratiquer l’incision ainsi que de la longueur qu’elle doit avoir, nous passerons rapidement à la description des divers modes de réunion proposés.

À part Tyler Smith qui proposa de reculer l’incision de quelques millimètres à droite de la ligne médiane et de Bühring qui, à l'exemple des vétérinaires, voulait la pratiquer dans le flanc (huit morts sur neuf opérations dont l’une incomplète) personne ne pense plus à faire l'ouverture de la paroi abdominale ailleurs que sur la ligne médiane. Cette incision de la ligne blanche a l'avantage d'ouvrir la paroi abdominale au point où elle présente la plus faible épaisseur. Chez les femmes atteintes de kystes comme chez celles auxquelles on pratique la gastrotomie pour d’autres raisons (grossesse extra-utérine, rupture de l'utérus, opération césarienne, etc...) l'abdomen, distendu par les tumeurs, tend de lui-même à se séparer dans son milieu; la nature dans ses écarts (éventration) choisit également ce point de préférence à tout autre. Le plus sage est de limiter.

Chez les quadrupèdes, extraire les ovaires par le flanc est chose très-rationnelle; les viscères abdominaux, vu la position horizontale du tronc, sont prédisposés à trouver leur point d'appui sur la partie antérieure de la paroi abdominale; aussi celle-ci revêt-elle sur la ligne médiane particulièrement, une texture fibro-aponévrotique bien différente de celle qu’on rencontre chez les bipèdes.

La femme ovariotomisée appelée à rester dans le décubitus dorsal pendant tout le temps du traitement, la paroi abdominale sera délivrée du poids des viscères et par conséquent peu sollicitée à leur livrer passage. Les circonstances inverses se trouvant réalisées par l’incision du flanc, on comprend sans peine comment la méthode de: 3übring est restée sans 1mitateurs.

Quelle longueur donner à l’incision ?

Les premiers ovariotomistes extirpant la tumeur remplie de son contenu avaient, on le comprend, besoin parfois d’une place considérable, c’est pourquoi on les voit faire: des incisions s'étendant volontiers du pubis à l’appendice xyphoïde. On appelait cette manière d'agir : le grand appareil.

Quand le trocart, perfectionné à l'infini, vint nous permettre de vider presqu'entièrement le kyste on tomba dans l'excès contraire et, sous le nom de petit appareil, on visait à faire des incisions certainement beaucoup trop petites.

Les inconvénients de ces deux extrêmes, du second surtout, sont faciles à saisir :

Une incision de taille exagérée augmente inutilement le: traumatisme du péritoine et de la paroi abdominale en général, permet l'entrée d’une plus grande quantité d’air. fournit plus de sang, est plus longue et plus difficile à réunir et, par cela même, peut favoriser les éventrations ultérieures.

Trop courte, au contraire, l'incision ne laisse pas une place suffisante pour l’examen des adhérences et ne permettant pas d'opérer à l’aise, prolonge l’opération.

La main introduite dans la cavité abdominale, à travers

cet étroit passage, agit plus ou moins en aveugle et contusionne bien davantage le péritoine; les hémorrhagies interues difficiles à découvrir et à réprimer, le pédicule peu commode à lier, l'ovaire opposé insuffisamment en vue pour être sérieusement examiné, la toilette du péritoine entourée de difficultés. |

En somme, s’il est inutile de prolonger d’emblée et outre mesure l’incision, il est dangereux de la faire trop courte.

Ici, comme dans toute opération chirurgicale, se donner suffisamment de place, c’est épargner temps et peine et acquérir la possibilité de travailler proprement.

Aujourd’hui la discussion est close, chacun est d'accord que faire tout d’abord, une incision de 10-12 centimètres sur la ligne médiane, à égale distance de Fombilic et du pubis est bien suffisant; si par la suite on éprouve quelque difficulté, rien de plus simple que d’allonger l'ouverture, quitte même à en arriver finalement au grand appareil. — Quand on se sera rendu compte, au moyen de cette incision (de 10-12 centimètres), du nombre et de la nature des adhérences on pourra continuer l’opération ou l’interrompre, si la suite en est jugée impossible; on n'aura alors causé qu’un dommage relativement faible et pu suffisamment examiner pour assurer que l’opération est impossible.

Beaucoup de statistiques ont été mises en avant, au moment où la question de la longueur de lincision était à l'ordre du jour. Il est plus difficile encore ici que vis-à-vis du traitement du pédicule de discerner la réelle influence de telle ou telle méthode.

Glallez donne les chiffres suivants qui militent en faveur de l’incision longue de 5-15 centimètres.

Incision de 5-15 centimètres 383,5 °/, de mortalité. > 15-20 » 45,1 7 > » au-dessus de 20 cent. 48,5 °/, i >

Krassowsky à ses meilleurs résultats avec l’incision de 10 à 15 centimètres.

Kœberlé avec celle de 10 centimètres.

L’extirpation du kyste achevée, il s’agit donc de réunir les lèvres de la plaie abdominale.

Le moyen de réunion, quel qu’il soit, devra, avant tout. remplir les conditions suivantes :

1° Rétablir autant que possible ce qui existait avant l’opération, opposer, par conséquent, les uns aux autres les tissus de même nature.

2° Faire en sorte que les moyens de réunion résistent jusqu’à guérison définitive.

8° Choisir le mode de réunion qui, tont en étant le plus rapide, détériorera le moins les parties et ajoutera le moins d’irritation à celle inhérente à l'opération.

La réunion de la plaie variera en outre suivant qu’on voudra maintenir ligatures, tubes à drainage, ou pédieule, hors de la cavité abdominale, ou qu’on s’en tiendra à la méthode intra-péritonéale.

Quelques opérateurs se contentent de suturer la plaie qui résulte de l’ovariotomie comme ils sutureraient toute autre plaie.

Des aiguilles plantées à 2 7, centimètres d’un des bords traversent l’épaisseur de la paroi abdominale, puis le péritoine à un centimètre de son bord et vont ressortir de l’autre côté de la même façon; ces aiguilles sont placées à 15

où 20 millimètres l’une de l’autre, et réunies entre elles par un fil disposé en 8 de chiffre (Spencer Wells).

Ce genre de suture, suffisant dans les cas où les parois sont très-peu tendues, sera trop faible pour résister aux tractions auxquelles la paroi abdominale est parfois exposée (vomissements, tympanisme, etc...). Aussi voyons-nous la plupart des ovariotomistes employer une double suture, l’une profonde et destinée plutôt à lutter contre le déplacement en masse de la paroi abdominale; l’autre superficielle destinée à réunir exactement les lèvres de la plaie.

La suture profonde peut être enchevillée (Kæberlé) ou à points passés. Les fils servant à faire la suture peuvent être de soie, de chanvre, de métal : dernièrement on s’est servi du catgut. — Différentes aiguilles ont été proposées pour passer les fils: on a d’abord employé les aiguilles usitées en chirurgie, mais leur faible longueur y à fait renoncer. On a construit successivement diverses espèces d’aiguilles de grandes dimensions.

Aiguilles tubulées, d’un emploi long, peu sûr.

Aiguille de Startine, beaucoup plus commode.

Aiguille de Péan, pourvue d’un chas spécial.

Aiguille de Boinct, en forme d’alène de cordonnier, le chas en est très-large et se continue par une rainure dans laquelle s'engage le fil ce qui facilite son passage.

Aiguille de Kæberlé, en forme de trocart, et pourvue d’un double chas.

Toutes ces aiguilles sont bonnes; celle de Bruns pourrait

également étre employée avec avantage; le manche sur lequel elle est montée en facilite le maniement. L'important

c’est d’avoir une aiguille suftisamment longue et aussi solide que possible sous un petit volume.

Voici comment se place la suture eachevillée de Koœberlé. Prenant une aiguille, en forme de trocart, longue de 15 centimètres munie d’un double fil de soie, à l'extrémité duquel est fixé un bout de sonde de résistance suffisante, il la plante dans la paroi abdominale, d’un côté à une distance qui varie avec l'épaisseur et la tension de cette paroi; puis la poussant obliquement à travers les muscles de la région, il va ressortir au-dessus du péritoine, juste au point où il à été incisé; puis, piquant l’autre lèvre de la plaie sur Je point exactement correspondant à celui par où est sortie l’aiguille, il la fait ressortir en ayant soin de lui faire traverser la même étendue de tissus que de l’autre côté; ensuite il passe le fil à travers un second bout de sonde, autour duquel il le fixe par un nœud à rosette. T serre suffisamment pour affronter exactement tissu contre tissu; cette pression bilatérale relève les bords de la plaie au-dessus de la surface abdominale, une suture entortillée achève la réunion.

D’autres chirurgiens préfèrent la suture à points passés. Enfilant deux aiguilles au même fil ils poussent alternativement chaque aiguille, du péritoine à la peau (qu’ils traversent à une distance de la plaie de 2-3 centimètres), puis serrent simplement les deux chefs sur la ligne de réunion. Chaque point de suture est appliqué à deux centimètres au-dessous du précédent.

Péan passe ses sutures profondes au moyen du chasse-fil à roue dentée, de Mathieu (le même usité pour l'opération de la fistule vésico-vaginale).

Suture superficieile. Quand la suture profonde a été bien appliquée, les bords de la plaie se trouvent si bien rapprochés que la suture superficielle n’a plus besoin d’une grantle puissance pour fermer les petits jours qui restent encore. La simple suture entrecoupée ou la suture entortillée sont les plus employées, cette dernière nous paraît préférable en ce qu’elle soutient mieux les tissus.

Voici comment on dispose les sutures superficielles : Entre les sutures profondes on introduit de longues aiguilles (comme celles qui sont employées dans l'opération du becde-lièvre) dans la peau, le tissu cellulaire sous-cutané ou plus profondément encore. Ces épingles introduites d’un côté de Ia plaie à l’autre, on rapproche encore les lèvres de la plaie au moyen d’un fil décrivant des huit de chiffre autour des épingles. On à de cette façon un affrontement exact des bords de l’incision suivant toute leur longueur.

Le nombre des sutures superficielles est au moins double de celui des sutures profondes.

Le D" Péan à fait construire par le D" Cintrat, un porteaiguille qui nous paraît commode et qui permet d’introduire les épingles dans des tissus épais et résistants sans qu’elles se brisent où se courbent. Ce même opérateur à conseillé d'employer des aiguilles à tête de verre, dont la pointe est ensuite introduite dans un petit manchon de verre. Cette dernière précaution est destinée à protéger la paroi abdominale contre le frottement de l'extrémité acérée de l’épingle. Un morceau de ouate, de linge ou de tout autre tissu est aussi apte à remplir cette Indication.

D’autres ont proposé d'employer des épingles d’or, d’ar-

gent et de divers autres métaux plus ou moins précieux, mais ce sont là des détails de peu d’importance, une bonne épingle de Carlsbad est tout aussi avantageuse; le principal est avant tout de la bien appliquer.

Ceux qui ne se servent pas de la suture entortillée prennent simplement des fils de soie, de métal ou de catgut (Simpson recommande le fl de fer, Keith a récemment employé avec succès le catgut).

Pour nous, nous pensons que la suture entortillée est préférable à la suture simple, mais dans le cas où nous voudrions user de cette dernière, nous ne croyons pas qu'il y ait grande importance à employer telle ou telle substance plutôt que telle autre. Le catgut cependant prédisposant moins à la suppuration que le métal et la soie serait à préférer. La plaie réunie par une suture profonde et une superficielle, il est encore quelquefois prudent de soutenir les parois abdominales par un bandage de corps, par des bandelettes agglutinatives, ou comme Kœæberlé le fait au moyen cle fils de coton, associés deux à deux ou trois à trois, et fixés à la peau par du collodion. Ces fils sont attachés sur la ligne médiane et luttant encore contre le tiraillement permettent un relâchement complet de la partie moyenne des parois abdominales.

Phényliser les fils servant à:la suture superficielle et les enduire d’une couche de collodion riciné est encore une bonne précaution.

La plaie abdominale, d’ailleurs, guérit presque toujours par première intention. Il est très-rare de lire, même dans

tir

les observations concernant des cas funestes, que la plaie abdominale laissât quelque chose à désirer.

Nüsbaum observa cependant (dans son 16° cas) qu’après l’enlèvement des sutures, au 12"° jour, la plaie abdominale était tellement peu réunie qu’on pouvait voir la matrice et la vessie à travers une ouverture de la grosseur d’une tête ! La malade mourût au 46"° jour.

Dülring, au 3%° jour, signale les lèvres de la plaie comme si peu réunies qu’on eût dit avoir fait une incision sur le cadavre. Mort au 5"° jour.

Dans les 34 opérations de Nüsbaum, il y a quatre observations au sujet de la fermeture incomplète de la plaie abdominale.

Deux fois elle s'ouvrit du 9° au 10° jour après l’enlèvement des sutures, dans un autre cas on enleva les sutures le 11% jour, la plaie était si peu réunie qu’on pouvait voir facilement la matrice et l'ovaire gauche! Guérison au bout de 53 jours, après forte suppuration.

Ces cas de réunion incomplète ou faisant totalement défaut sont fort rares, nous l'avons dit, aussi nous expliquonsnous difficilement comment le même opérateur à pu sur 34 opérations en avoir 4 ?

Ce qui malheureusement n’est pas très-rare c’est de voir de petits abcès se former dans l'épaisseur de la paroi abdominale; quand cela arrive il importe de les ouvrir rapidement pour éviter leur propagation entre les couches de cette paroi ou du côté du péritoine. En général, ces abcès n’ont d’autre inconvénient que de retarder un peu la guérison et de donner un peu de fièvre à la malade. Parfois,

cependant, le pus en s’infiitrant dans la cavité péritoncale pourra donner naissance à de sérieux accidents.

Nous verrons bientôt que, comprendre le péritoine dans la suture, est la meilleure digue à opposer à l’envahisseur.

Reste maintenant à aborder la question la plus controversée: le péritoine doit-il être, oui ou non, compris dans la suture ?

Les ovariotomistes différent sur ce point; d'un côté : les Spencer Wells, les Keith, les Simpson et en général les Anglais, les Boinet, Stilling, Nélaton, Krassowsky, etc... d’un autre : les Clay, les Kæberlé, les Dunlap. les Backer Brown, etc.

L'espèce de vénération dont on entourait le péritoine poussa les premiers opérateurs dans Ja voie d’une réserve exagérée; ce n’est qu’en 1823 que le D" Alban, G. Smith proposa (l’en agir vis-à-vis du péritoine comme pour tout autre tissu et de le comprendre dans la suture. Spencer Wells, dès 1859, insista sur ce détail opératoire, tandis que d’autres au contraire restaient fidèles à la tradition.

Pourquoi ne pas suturer le péritoine ?

a) De crainte d'augmenter le traumatisme que l’incision a déjà imposé à la séreuse! Faible argument. Une piqüre aussi peu considérable ne saurait être considérée comme d’une importance réelle.

b) L’aiguille, en traversant le péritoine, pourra ouvrir des vaisseaux et donner lieu à une hémorrhagie d'autant plus grave qu'il ne sera plus possible d'enlever le sang qu’elle aura fourni !

I nous semble que si un tissu est appelé à donner du

sang, c’est bien plutôt le muscle ou le tissu cellulaire souspéritonéal que le péritoine lui-même: or, si le péritoine n’est pas compris dans la suture, qu'est-ce qui empêcher le sang fourni par ces tissus de se répandre dans la cavité péritonéale ? Jamais d’ailleurs on n’a cité de cas d’hémorrhagie produite par la piqûre de la séreuse, tandis qu’on en à eu à la suite de l'ouverture d’artères musculaires !. Que deviendra ce sang si le péritoine suturé ne lui crée obstacle ?

ce) Les fils ou les épmgles introduits dans la cavité péritonéale joueront le rôle de corps étrangers et provoqueront la péritonite !

Cet argument au premier abord semble avoir une certaine valeur, mais nous avons vu ailleurs avec quelle rapidité le péritoine, réagissant contre la présence de corps étrangers de petit volume, peut les entourer, les envelopper, se reformer au-devant d’eux. Gayet. de Lyon, dans une autopsie qu'il fit trois jours après lopération trouva les épingles dont 1l s'était servi pour réunir la plaie abdominale, péritoine y compris, complétement enfoncées dans les adhérences. Boinet, lorsqu'il pratiqua pour la seconde fois l’ovariotomie sur une même femme put s'assurer comment, 10 mois après la première opération, le péritoine était régénéré ; de l’incision, longue de 27 centimètres, plus trace! aucun relief, ni dépression ne rappelait la suture qui avait compris le péritoine.

Il faudra d’ailleurs pour la suture profonde choisir en

1 Smith eut une hémorrhagie à la suite de la ponction du musclé grand droit.

fait de ligature celle qui irrite le moins les tissus; nous parlerons plus loin de cette question.

En admettant que la présence de ce corps étranger irrite localement le péritoine nous verrons que les avantages qu'on retire de la suture (péritoine y compris) sont de nature à faire oublier tel léger inconvénient.

d) Par la suture péritonéale on interpose entre les lèvres de la plaie une membrane qui génera leur réunion!

Nous croyons qu'il faudrait se donner beaucoup de peine pour obtenir cette interposition; et d’ailleurs il suffit de ne pas traverser le péritoine à une trop grande distance de ses bords de section pour rendre le fait complétement impossible.

Il est des cas, au contraire, où, comme l’observe le D' Fehr, le péritoine à été tellement distendu par la tumeur qu'il tend, s’il n’est pas suturé, à pendre dans la cavité péritonéale et à aller contracter des adhérences avec les viscères abdominaux.

Dans le cas où le péritoine n’a pas été suturé, que devient-il ? 1l prolabe vers l’intérieur comme nous venons de le voir, ou il s’écarte de la ligne médiane et glissant sur le tissu sous-péritonéal qui le tapisse, tend à laisser un intervalle entre ses lèvres de section. La nature, pour combler ce déficit, à deux chemins à prendre: souder l'intestin en ce point, ou faisant granuler cette plaie interne favoriser la régénération du péritoine, ou plutôt remplacer celui-ci par du tissu cicatriciel.

Dans tous les cas le travail sera plus long que celui qu’elle aurait à fournir pour la soudure de deux surfaces péritonéales mises en contact intime par une suture. Des

brides avec l'intestin ne sont d’ailleurs pas sans inconvénient (étranglement interne, coliques, gêne ou impossibilité de pratiquer une seconde ovariotomie !, etc.), et quant au second mode de réparation, c’est-à-dire par granulation, il est clair que le pus qui se formerait ne pourrait avoir que de fâcheuses conséquences pour ce péritoine qu’on voulait épargner, en lui évitant une fine piqûre.

Le péritoine suturé, que se passe-t-il? avec une rapidité étonnante et par les seules forces plastiques, sans suppuration et presque sans irritation, il y a soudure parfaite entre les deux lèvres adossées l’une à l’autre.

Houcl dit qu'après 12 heures il y a agglutination.

Veit, après 57 heures, trouva la plaie entièrement réunie.

Scanzoni, Spiegelberg, Hildebrand signalent aussi des réunions très-rapides.

Le professeur GŒusseroiw trouva, après 31 heures, la plaie réunie en quelques endroits d’une façon très-solide.

Dans nos expériences, sur le lapin, nous avons été frappés de la rapidité avec laquelle la réunion se produit.

On aura donc de fort bonne heure une fermeture solide de la portion la plus profonde de la plaie ; cette barrière empêchera tout liquide (sang ou pus) fourni par la partie plus superficielle de la plaie de s’infiltrer dans la cavité péritonéale, avantage considérable, on le comprend ?! A chaque

1 Le D: Caswell, ayant fait une première fois l’ovariotomie sans comprendre le péritoine dans la suture, fut fort gêné pour une seconde opération sur la même femme et fit de son propre aveu une entérotomie au lieu d’une ovariotomie.

2? A propos du second cas du professeur Gusserow, le D' Zweifel

insiste sur ce point: «Ici, dit-il, la suture du péritoine était d’une

pas, pour ainsi dire, nous trouvons des cas dans lesquels la suture de la séreuse a sauvé la situation.

Il est d’ailleurs évident, à priori, que pour une plaie du genre de celle que crée l’ovariotomie la réunion, de la profondeur vers la surface, réalise les conditions les plus certaines d’une bonne guérison.

Si la suture du péritoine est d’un grand secours contre les ennemis du dehors, elle peut être également d’une certaine valeur contre ceux du dedans: nous voulons parler de la tendance que l'intestin peut avoir à faire hernie au niveau de l’incision. Il en existe quelques cas dans la science, et quoique celui du D' Serres, d’Alais, se rapporte justement à un cas dans lequel le péritoine avait été suturé,. nous ne croyons pas cependant que la réunion de cette mince membrane doive être négligée.

Notre tâche est achevée, ou du moins nous nous arrêtons après avoir utilisé de notre mieux le temps et les ressources dont nous disposions.

Parmi les animaux que nous pouvions nous procurer, nous avons cru devoir choisir le lapin comme celui dont le péritoine est le plus impressionnable.

Nous espérons, non point avoir jeté un grand jour sur l’ovariotomie en général, insensé d’ailleurs celui qui viendrait comparer les résultats fournis par une opération pratiquée sur une femme, souffrant d’un kyste ovarique avec

telle importance que sans elle le pus aurait fusé vers la cavité pé ritonéale au lieu de se diriger vers l'extérieur, et une péritonite généralisée en aurait été la conséquence. »

De de

celle entreprise sur un animal en parfaite santé; mais nous voudrions avoir fait quelque peu en faveur de la méthode intra-péritonéale, en nous attachant à étudier expérimentalement :

1° La manière dont se comporte le péritoine vis-à-vis de corps étrangers.

2° Ce que deviennent ceux-ci.

3 L'influence de la ligature sur les tissus qu’elle étrangle.

4 Enfin l'avenir des parties liées ou cautérisées.

Quoique convaincu de l'importance du traitement du pédicule, de la supériorité de la méthode intra-péritonéale; de même que, persuadé de l’importance qu’il y a à fermer absolument la plaie abdominale, nous devons reconnaître qu'il est des circonstances d’un ordre supérieur dont l’étude fera, pour les résultats de l’ovariotomie, plus que tel petit détail opératoire. État atmosphérique, milieu plus où moins pur, pansements, etc... telles sont ces conditions.

Qu'il nous soit permis, à propos du pansement, d’émettre une opinion. — Frappé des beaux résultats fournis àla chirurgie par le pansement de Lister, nous ne pouvons nous empêcher d'admettre sa supériorité sur tout ce qui à été fait jusqu'à ce jour.

Pourquoi ne pas l'appliquer à l'opération qui nous occupe; si nous Comprenons que l’on rejette, à tort ou à raison, la pulvérisation d’une solution, même très-faible. d'acide phénique pendant l'opération, l'expérience que nous avons faite sur d’autres plaies nous impose le devoir

de recommander, le plus chaudement, l'emploi des tissus de Lister.

En effet, s’il doit se faire une sécrétion de liquides à l'extérieur, s’échappant par-dessous le Protectiv Silk, ils imbiberont successivement les couches superposées de lAntiseptic Mull dans lesquelles le Mac-Intosh les retient.

Appliqué selon les règles prescrites, ce pansement exercera Sur toute Suppuration éventuelle l'influence la plus favorable en empêchant absolument toute décomposition.