SECONDE CLASSE

Moyens par lesquels l’oblitération des vaisseaux et la division du pédicule seront produites par le procédé

de section.

Cautère actuel. En 1865 Backer Brown recommanda de sectionner le pédicule au moyen du cautère actuel; procéder avec lenteur en pressant sur les tissus, ne chauffer le cautère qu’au rouge sombre ; porté à une température plus élevée il coupe trop rapidement. —- Clay avait déjà donné un cautère en forme de hachette pour la section des adhérences. Backer Brown donne un clamp destiné à préserver les tissus voisins contre la Chaleur rayonnante et à comprimer fortement le pédicule au-dessus du point de section.

Le procédé a été suivi par Maslowsky, Krassowsky, Butcher et d’autres. — L’escarre produite est suffisante pour oblitérer une artère de petit calibre, mais ne saurait résister à une pression artérielle un peu forte; aussi l’auteur, outre son clamp, combine fréquemment la ligature à la cautérisation.

Maslowsky pénètre, pour ainsi dire, dans le calibre des artères au moyen de son cautère en bec d'oiseau.

Backer Brown à obtenu de brillants résultats: dans une série de 36 cas par exemple il en sauva 31.

Spencer Wells employa 16 fois le cautère seul, 14 guérisons et 2 morts (l’une par septicémie, l’autre par péritonite); 14 fois le cautère uni à la ligature, 10 guérisons et + morts (une par septicémie, une par péritonite et deux par épuisement).— Comme on le voit, pas d’hémorrhagies.

Kaberlé : Cautérisation et ligature combinées, 3 cas, 2 morts. Cet opérateur n’employe pas volontiers la cautérisation, Cependant il paraît bien lui accorder certaine confance puisqu'il n’en use que dans les cas où tous les autres moyens d’hémostase ont échoué ou n’ont pu être appliqués.

D’autres opérateurs agissent et pensent de même, ce qui compromet considérablement la méthode; réservons notre jugement définitif jusqu’au moment où cette sorte d’ostracisme aura cessé de la frapper. Nos expériences ayant toutes été faites sur des animaux de petite taille, possédant, par conséquent, des artères d’un calibre incomparable à celui des vaisseaux d’un pédicule de kyste ovarique, nous n’en saurions tirer des conclusions sérieuses. Nous dirons cependant que nous avons été à même de voir, dans notre expérience sur une chienne, l'artère ovarique donner avec persistante et qu’il à fallu répéter la cautérisation pour l’oblitérer.

Bryant et Butcher conseillent de lier le pédicule en deux ou plusieurs portions avec des fils d'argent, puis de le cautériser. Le fil métallique a l'avantage de résister à

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l’action de la chaleur et ce moyen doit certainement fournir de bons résultats.

D’après Sims, le D' Meadaws à obtenu de bons succès au Soho Square, Hospital for Women.

Le professeur Krassowsky décrit ainsi la cautérisation du pédicule. « Saisissant le pédicule avec le clamp de Backer Brown à la distance de 2 !/, cent. des parois du kyste, on renverse sur le bord de la plaque mobile de l'instrument la partie qui déborde celui-ci et on la coupe «avec le cautère prismatique par des mouvements lents

d'avant en arrière, en sciant. Suivant le degré de sérosité du pédicule, il est quelquefois nécessaire de changer « plusieurs fois de cautère. L’escarre est d’un brun foncé; « sur sa surface on peut voir plusieurs petits points jaunàtres, ce sont des vaisseaux; ces points doivent être cautérisés avec le cautère en bec d'oiseau de Maslowsky. On enlève ensuite le clamp, si une nouvelle hémorrhagie « survient on réapplique le clamp et on reprend le cautère < en bec d'oiseau. Enfin, on fixe le pédicule au dehors au «moyen de la pince à pignon, de Krassowsky, et on ne se décide à le rentrer que lorsque toute chance d’hémorrha- : gie paraît éloignée ; on doit prendre garde de ne pas en- « tamer l’escarre. Le principal défaut du clamp de Backer « Brown consiste en ce qu’il ne peut être appliqué dans les « cas où le pédicule a moins de 2 cent. Dans de pareils « cas nous avons l'intention de faire usage du clamp du « D' Mierzejewsky, dont cependant nous ne pouvons encore rien dire, vu que nous l’avons peu employé.

« Nous avons employé quatorze fois le procédé de cautérisation de Backer Brown; dans trois cas, l’ovariotomie

An

«était bilatérale; dans plusieurs il y eut cautérisation des <adhérences !, Pas une seule hémorrhagie, bien que dans ‘plusieurs cas les pédicules fussent très-vasculaires. Sur «une pièce que je possède on peut voir les vaisseaux du « pédicule de la grosseur d’une plume de corbeau ; au bout «de l’un d’eux existe un thrombus de 2 mill. de longueur. < Les ovariotomies de Backer Brown, les miennes et les expériences de Maslowsky montrent que les malades peu- «vent être garanties de l’hémorrhagie consécutive de l’es- <carre. Toutes les chances sont donc du côté de ce pro- : cédé pour l’extirpation complète des kystes”. »

Galvano-caustique. Spiegelberg introduit la galvano-caustique dans l’ovariotomie ; serrer fortement l’anse de platine, ne la chauffer que graduellement, de cette façon la compression agissant d’abord sur les vaisseaux facilite la tâche que la chaleur va terminer. Au point de vue hémostatique, il a lieu d’étre satisfait de cette innovation. Quoiqu’ayant encore de grands progrès à réaliser, la méthode galvano-caustique a déjà fourni à la chirurgie des résultats hémostatiques assez brillants pour qu’on la voie avec plaisir mise en avant pour l'opération qui nous occupe.

Des amputations totales de membres (Sédillot. v. Bruns),

! Krassowsky, sur ces 14 cas à 4 morts. L’un des cas à termivaison fatale était compliqué de fibroïdes de la matrice, ét dans un autre il y eut rupture du kyste pendant l'extraction.

? Krassowsky dut insister à plusieurs reprises, dans certains cas, avec le fer rouge et dans son cas n° 23, ne maitrisant point lPhémorrhagie, en arriver à la ligature.

des extirpations de tumeurs très-vaseulaires, de la langue, de la verge, la trachéotomie, la taille elles-mêmes ont été pratiquées par son moyen.

Le professeur Eugène Bæckel a dernièrement, par d’intéressantes expériences, mis en lumière certains points de la question. Ilinsiste, comme Spiegelberg, sur l’importance de la constriction avant la section. Opérant sur le chien il a prouvé l'importance de cette précaution. Dans les sections d’artères volumineuses (fémorale, carotide), faites sans compression préalable, une hémorrhagie foudroyante s’est déclarée; quand, au contraire, il à comprimé fortement les parois de l’artère dans l’anse de platine il a obtenu une hémostase parfaite et l’autopsie à montré les extrémités artérielles remplies par un caillot rouge, mou, s'étendant à un centimètre à peu près. En introduisant le stylet dans l'artère, il fallait une force relativement considérable pour écarter les parois agglutinées par l’escarre.

Le même expérimentateur a parfois coupé l'artère avec l’anse galvano-caustique au point précis où il avait d’abord appliqué une ligature de soie ; pas d’hémorrhagie.

Bref, nous renvoyons à cette intéressante publication pour la lecture des observations nombreuses qu’elle renferme.

« L’anse galvano-caustique est donc une ligature causti- « que divisant rapidement les tissus; par là elle participe «de tous les avantages de la ligature et des caustiques «sans en avoir les inconvénients. Plus tard, ajoute le pro- « fesseur Bœckel, on sera conduit à diviser de la même fa- « çon le pédicule des tumeurs ovariques, spléniques, uté-

«<rines ou rénales et l’on rendra ainsi ces extirpations « moins dangereuses. »

Ces expériences variées, les résultats cliniques fournis par la galvano-caustique, les opérations que nous avons vues pratiquer nous paraissent de nature à devoir faire admettre l’anse galvano-caustique parmi les moyens hémostatiques les plus recommandables. Des appareils moins volumineux, plus simples seront encore mis au service de la méthode et permettront sa vulgarisation. (Le professeur von Bruns, de Tubingen, a déjà fourni un certain nombre de modifications ingénieuses destinées à surmonter plusieurs difficultés.)

Outre l’anse galvano-caustique nous avons le cautère de porcelaine autour duquel serpente le fil de platine. Cet instrument pourra servir dans certains cas spéciaux, le couteau de platine sera au contraire d’un emploi bien limité; n’opérant point de constriction et étant mince, il pénètre beaucoup trop rapidement dans les tissus; combiné à la ligature il n’offrirait plus le même danger.

Nous n'avons pas employé le galvano-caustique dans nos expériences, parce que, pour la même raison que le cautère actuel, elle n’aurait pas été d’une grande valeur. vu la petitesse des dangers hémorrhagiques que nous affrontions.

La grande supériorité de la galvano-caustique à notre avis réside dans cette possibilité d’étreindre d’une façon graduée en coupant par le moyen d’une température également graduable.

Nous croyons donc qu’employée d’une façon convenable et quelques modifications apportées aux instruments, cette

méthode pourra prendre plus d'extension et sera capable de rendre de grands services.

Pour ce qui est de l’escarre, elle subit le même sort que la ligature perdue ou le moignon comprimé, elle s’entoure d’adhérences et ne nuit plus, ou bien est en partie résorbée. Tout au plus retrouve-t-on quelques parcelles de charbon animal disséminées dans les tissus voisins. Tels sont les résultats fournis par les expériences des professeurs Waldeyer, Spiegelberg, du D' Maslowsky !.

Dans nos propres expériences nous avons également vu les escarres entourées de jeune tissu cellulaire, ou nous n’avons pu les retrouver que comme fines particules noirâtres disséminées dans les parties voisines.

Écraseur. Lors de l'invention de l’écraseur un véritable enthousiasme passionna le monde chirurgical en sa faveur ; on exagéra considérable:rent l'importance des services qu’il pouvait rendre ; le pédicule de lovaire ne pouvait lui échapper, on vit quelques chirurgiens, en effet, se servir de l’écraseur pour le sectionner.

Braxton, Hicks, Atlee (1858), Pope. Scharlau (de Stettin), Winckel (1864), Krassowsky.

Boinet imagina un clamp-écraseur.

Le D' Noth un écraseur recti-lméaire.

Malgré quelques succès, cette méthode ne fit Jamais beaucoup de prosélytes ; bien inférieure en rapidité aux mé-

! Maslowsky. L'escarre du moignon d’une corne de lPutérus, sectionnée avec le fer rouge ne se décompose point, mais s’isole par la formation d’une enveloppe de tissu cellulaire adhérente aux par-

ties voisines.

thodes de cautérisation, elle n’assure certainement pas mieux l’hémostase, au contraire, et quant à l’extrémité du pédicule mâchée, dilacérée, nous ne eroyons pas qu’il soit très-prudent de la rentrer dans la cavité abdominale. Sion s’y décidait, les chances d'infection seraient certainement plus considérables que celles que renferme la présence d'une escarre où d’un fil.

Torsion du pédicule. Maisonneuve se trouvant. le 8 octobre 1848, en présence d’un pédicule mince, ne contenant aucun vaisseau important, eut l’idée de le tordre trois ou quatre fois sur lui-même jusqu’à complet arrachement, puis de le réduire dans la cavité abdominale. Mort 24 heures après, cause inconnue !

Cette pratique ne saurait être considérée comme une méthode, c’est un procédé opératoire tout accidentel qui n’a ailleurs jamais été répété.

Énucléation. Nous ferons la même observation à propos de la proposition du D' Miner d’énucléer le kyste.

IT s'appuie sur un cas de kyste multiloculaire pesant de 15-100 livres, adhérent à l’épiploon, les intestins, les parois abdominales, mais d’une façon si peu solide qu'il pât déchirer toutes ces adhérences ; ce premier succès le poussa à tenter l’énucléation du pédicule large et volumineux. : Mais, dit-il, par de doux et patients efforts il fut entiècrement séparé du kyste. Cette énorme tumeur fut enle-

vée sans la ligature d’un seul vaisseau. L’incision fut

fermée entièrement. » Ce fait, évidemment exceptionnel,

entraine l’auteur à ériger en méthode générale un procédé d’une application toute spéciale.

Si ce procédé pouvait être suivi, M. Miner aurait rendu un vrai service à la chirurgie en supprimant un des plus grands dangers de l’ovariotomie ; malheureusement la vascularité du pédicule est généralement trop considérable pour qu’on puisse se bercer d’uné telle illusion.

M. Sims, cependant, n’est pas opposé à cette idée. — < J'ai essayé cette méthode, dit-il, et je la considère comme «un réel progrès, les partisans du clamp devront l’em- «ployer, car par ce moyen ils auront toujours un assez « long pédicule. »

Torsion séparée des artères du pédicule. Le D° Bebee, de Chicago, à proposé non plus la torsion du pédicule comme Maisonneuve, mais la torsion des artères seulement ; pour cela il coupe peu à peu le pédicule et tord les artères qu’il découvre au fur et à mesure. Quand il publia cette méthode, il avait six cas heureux.

La torsion des artères à été employée dans d’autres opérations, on a même beaucoup vanté les résultats obtenus. Dans le Guy’s Hospital paraît-il la torsion fait règle. Mac Cormac a fait trois amputations de cuisse au tiers supérieur dans lesquelles la torsion fut employée.

Malgré les bons résultats que peut donner la torsion séparée des artères dans des opérations, où après tout une hémorrhagie secondaire est bien moins à redouter que dans une ovariotomie, nous ne croyons pas que cette méthode puisse être prudemment employée seule pour l’hémostase du pédicule. Associée à la cautérisation ou à la ligature,

elle peut dans certains cas donner une sécurité de plus, mais son emploi doit prolonger considérablement la durée de l'opération (dans le genre de l’énucléation du D'Miner); aussi les regardons-nous, l’une et l'autre, comme plus théoriques que pratiques.

Humphrev, d’abord partisan de l’acupressure, à ensuite adopté la torsion, mais il avoue qu’il faut infiniment plus de temps et d'adresse pour la torsion bien faite que pour la ligature.

L'étude des divers traitements du pédicule au point de vue hémostatique achevée. nous allons examiner leur valeur relative vis-à-vis des autres accidents consécutifs à l'opération. Pour cet examen nous croyons devoir envisager non plus séparément mais réunis en groupes ces divers procédés : de cette manière nous éviterons des répétitions oiseuses, lesquelles ne se présentent que trop facilement dans une étude aussi restreinte.

Trois classes nous semblent devoir étre établies suivant que le pédicule. une fois mis à l'abri de l’hémorrhagie. sera OU :

1° Rentré dans labdomen, les moyens de constriction étant fixés au dehors.

2 Maintenu au dehors.

3° Rentré dans l'abdomen.