TRAITEMENT DU PIED BOT NÉGLIGÉ

Nous appelons pied bot négligé celui que l’on rencontre chez des nourrissons, mais chez qui aucun traitement n’a été fait, ou dans lesquels le traitement a été insuffisant.

Le massage forcé preconisé d’abord par Delore, repris depuis par les orthopédistes allemands Kœænig, Lorentz, arrive quelquefois à redresser ces pieds bots négligés. Il consiste à saisir le pied bot avec la main et à lui imprimer des mouvements de redressement mesurés ct énergiques.

Le massage forcé nécessite l’anesthésie ; un aide maintient l'extrémité inférieure de la jambe attirée au bord du lit, au niveau de larliculation tibio-tarsienne pour éviter la disjonction des épiphyses ou le diastasis de l'articulation tibio-péronière.

L'opérateur d'une main saisit le pied de manière que la paume de sa main corresponde à la partie sur laquelle doit porter le principal effort. Le pouce et l'extrémité des doigts sont placés du côté opposé du pied. De l’autre main, le chirurgien refoule le calcanéum en dehors.

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Des pesées successives tendent à redresser la déviation ; Delore conseille d’y joindre quelques mouvements de eircumduction et de latéralité.

Si la peau menace de se rompre, il faut s’arrêter, laisser au pied quelques jours de repos sous un bandage inamovible, la peau est très élastique, et après ces quelques jours de répit la correction se fera avec la plus grande facilité.

Quelle que soit la résistance du pied bot, Belore conseille de ne pas prolonger la séance de massage forcé au-delà de trois quarts d'heure. Si après ce temps le résultat est imparfait on

recommencera une nouvelle séance de massage forcé au bout de trois semaines ou un moOIs. |

La section sous-cutanée du tendon d'Achille sera pratiquée, s’il est nécessaire, au cours du traitement. On évitera ainsi une perte de force inutile et une durée trop longue de ce traitement.

Des aides vigoureux et soumis sont nécessaires durant les séances de redressement ; à ce point de vue Delore donnait la préférence aux ouvriers orthopédistes.

Après chaque séance de redressement forcé.

le résultat acquis est maintenu par un appareil plâtré.

Nous l’avons dit, une grande force est nécessaire dans certains cas. L'opérateur peut multiplier cette forc: insuffisante en se servant de l’un des appareils suivants :

M. Frœlich, à la clinique d’orthopédie de ia Faculté, se sert d’une pince de même force que la pince destinée par Farabœuf à réduire les luxations du pouce (fig. 8). Cette pince est de dimensions beaucoup plus grandes. Pour s’en servir l'opérateur saisit la partie antérieure du pied entre ses mors, l’arrière-pied étant fixé par une main du chirurgien, celui-ci de l’autre main agit sur l'extrémité des manches de l’instrument.

Thomas se sert d’un instrument analogue, il s’en sert de la même facon, mais l'instrument au lieu d’être une pince est fait sur le modèle d’une clef anglaise.

Morton et Redard emploient des appareils où le pied est saisi entre deux plaques internes faisantrésistanceetune plaqueexterne appuyant sur la convexité du pied bot et mue par un levier. Cet auteur se sert quelquefois d’une traction élastique pour compléter le résultat obtenu, après le réveil du chloroforme.

Dans les cas rebelles en apparence où le massage forcé (Delore l’avoue) ne donnait pas de résultats, Vincent de Lyon eut « la pensée de s’aider de l’ostéoclaste pour fixer le tarse postérieur, et pratiquer plus utilement qu'avec la main le massage et le redressement du médiotarse ».

L'ostéoclaste est modifié par. Vincent pour pouvoir s'appliquer au cas particulier. Il supprime la tuile courbe et le collier postérieur. Il ne reste donc que le collier antérieur monté sur

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ses deux vis latérales. Tout l'effort va porter sur celles-ci. Aussi Vincent les à consolidées par deux tiges latérales coudées s’adapiant d’une part à la planchette de l'appareil et d'autre part à l'extrémité supérieure des vis.

Pour se servir de l'instrument ainsi modifié on couche le malade sur le côté opposé au pied à opérer. La jambe est à demi fléchie de facon que l'axe du pied corresponde sensiblement à l'axe de l’appareil. |

Le pied par sa face interne, c’est-à-dire par sa concavité, repose sur le milieu de la phanchette par Pintermédiaire d’une épaisse lame de cuir qui pend au-devant d'elle.

On interpose entre le pied et cette lame de cuir un coussinet formé par une compresse plhiéeen 5 ou 6 doubles et imprégnée d'une solution de sublimé. Un coussinetun peu plus épais est interposé entre la face convexe du pied et une étroite gouttière de cuir sur laquelle va reposer le collier d’acier de l'instrument.

Ce collier muni deses vis est adapté à la planchette et fixé. On fait alors glisser le pied si cela est nécessaire, defacon que le collier l'embrasse au-devant de la malléole externe en s'appliquant obliquement sur la ligne taloastragalienne, exactement par son milieu sur la saillie de la tête astragalienne.

Quand le pied est bien dans la positian voulue, l’anesthésie parfaite, on serre à fond les écrous, on relève les tiges de es et on applique le levier.

Le levier est muni d’une épaisse courroie ou collier de cuir qui vient embrasser la partie antérieure du pied qu'il va soulever. La courroie doit passer au-dessous de la lame de cuir qui garnit la planchette ; l'extrémité de cette lame de cuir est maintenue tirée en bas par un aide, de crainte que pendant les mouvements d’élévation le collier ne glisse en avant etn'échappe. On articule le levier et l’on procède à ce qu’on peut appeler l'assouplissement du tarse.

Agissant sur l'extrémité du levier, le chirurgien exécute lentement et sans secousses une série de mouvements d'élévation.

Les oscillations que décrit le levier dans ces mouvements ont de plus en plus d'amplitude à mesure que les résistances diminuent, que les obstacles disparaissent. Pendant qu’à l'extrémité du levier la main apprécie la résistance et proportionne l'effort, l'œil fixé sur l’avant-pied constate les progrès accomplis, calcule le degré de déviation qu’on lui imprime et en fixe les limites. On s'arrête quand on arrive à obtenir sans effort, non-seulement la correction de la déviation primitive, mais encore la production facile d’une déviation en sens contraire.

Après ces mouvements dirigés verticalement, on imprime au levier d’autres mouvements dirigés aussi de bas en haut mais obliquement à gauche ou à droite, suivant le pied opéré, du côté de la face dorsale du pied, de manière à agir sur les éléments qui maintiennent la pme plantaire vicieuse. |

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Etant donnée la situation du collier, c’est au niveau de l'articulation de Chopart que l'effort ‘ a principalement porté. On desserre rapidement les écrous sans déclancher l'appareil, on soulève le collier et on retire le pied en arrière de 3 à 4 centimètres de manière que le collier embrasse cette fois le tarse antérieur. On serre de nouveau, on réarticule le levier et. on exécute des mouvements semblables aux premiers.

Puis on déclanche l’appareïl.

Auparavant l'opérateur a dû constater que l'intervention a été suffisante ; il faut que les saillies osseuses aient disparu, que le pied soit souple, qu’il puisse être mobilisé en tous sens et maintenu facilement en flexion dorsale exagérée avec un léger degré de valgus et de pronation.

C'est dans cette position que le pied préalablement lavé est maintenu par un appareil plàtré appliqué immédiatement et directement.

L'iodoforme et la gaze iodoformée assurent l'aseptie de la plaie de ténotomie et des petites plaies qui ont pu se produire au cours de l’opération.

Quand il s’agit de jeunes enfants dont le pied est petit et encore malléable, Vincent laisse de côté le levier et exécute le mouvement d’élévation de l’avant-pied, soit en le saisissant directement avec les deux mains, soit en soulevant la lame de cuir sous-jacente.

Kæœn'g, Volkmann, pour faire le redressement forcé, se servent d’un coin de bois à arête

vive. Kœænigfait coucher le patient sur une table résistante. Le malade est placé dans le décubitus latéral ; un aide fixe solidement le genou, tandis que l'opérateur place le. pird bot au niveau de sa partie la plus saillante sur l’arête du billot. Kœnig conseille de garnir cette arête avec un linge pour qu'ellene coupe pas Popéré. D'une main, l'opérateur saisit le calcanéum et l'articulation tibio-tarsienne, de l’autre main il saisit l’avant-pied. Le chirurgien doit être assez élevé au-dessus de la table d’opérations pour pouvoir peser de tout son poids sur le pied ainsi tenu.

Kœnig fait remarquer que quelquefois le chirurgien obtiendra plus de résultats en joignant à l’action de son poids un certain effort musculaire.

Dans un second temps de l'opération le patent est couché sur le dos, le genou est fixé dans l'extension, une main saisit l’avant-pied, l’autre l’articulation tibio-tarsienne. On termine ainsi la correction de la difformité en fléchissant le pied et ajoutant de l’adduction.

Quelquefois Kœænig ajoute comme opération préliminaire la ténotomie du tendon d'Achille ou la section sous-cutanée de l’aponévrose plantaire.

Un des procédés de redressement forcé qui nous semble devoir donner les meilleurs résultats est le procédé de Lorentz. Ce chirurgien se sert de l’ostéoclaste auquel il a donné son nom. L'appareil se compose essentiellement d’une

double gouttière destinée à fixer la jambe ct d'une vis servant à exercer sur le pied des tractons lentes mais sûres. Cette vis est commandée par un levier assez long, qui permet d'exercer une force considérable. Un lien assez large sert d’intermédiaire entre le pied et la vis de traction.

Lorentz s'adresse successivement à l’adduction, au varus et à l’équinisme.

Pour lutter contre l’adduction, le lien embrasse l’avant-pied prenant point d’appui sur la partie antérieure du bord interne du pied. La jambe a été fixée d’abord entre les deux gouttières appliquées au-dessus des malléoles de facon que le talon seul repose sur la planchette de Pappareil. En imprimant à la vis un mouvement de rotation lent et continu, on obtient rapidement la correction de la difformité.

Pour réduire le varus, Lorentz place le lien de son appareil le long du bord interne du pied de facon qu'il prenne point d'appui sur tout ce bord interne depuis les orteils jusqu’au talon. La jambe conserve la même attitude que dans le temps précédent.

Enfin, un troisième temps de l'opération corrige l’équinisme. Pour obtenir ce résultat la jambe est fixée entre les deux gouttières, de façon que le pied repose sur là planchette de l'appareil par un de ses bords, le lien embrasse l’avant-pied et prend point d'appui sur la plante.

Tels sont les procédés qui par un traitement purement orthopédique nous permettent d'obtenir la guérison du pied bot.