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Observation N° 18.
Multipare. 30 ans. Version par manœuvre interne, après introduction d'un ballon. Délivrance naturelle. suites normales. Enfant
vivant.
Observation N° 14,
8° pare. 36 ans, huitième mois. Placenta central.
Rupture des membranes. Hémorragie continue. On fait la dilatation bi-manuelle. On s'aperçoit que le placenta est à moitié décollé, et vient au-devant de la tête. Les bruits fœtaux ne sont plus perçus. A cause d’un suintement continu, on fait une version, pour faire la compression du segment intérieur. Manœuvre de Mauriceau. La malade saigne un peu. Délivrance artificielle. Injection intra-utérine, Arrêt de l'hémorragie. Légère déchirure du col.
Enfant mort-né.
Observation N° 15.
9e pare. 35 ans. Grossesse à huit mois. Dilatation bi-manuelle. Version par manœuvres internes. Enfant vivant. Délivrance arti-
ficielle.
Observation N° 16.
6° pare. 24 ans. Grossesse à terme. Rupture des membranes. Ballon. On termine par un forceps. Délivrance artificielle, Enfant mort, Suites de couches normales.
Observation N° 17.
Primipare. 19 ans. Grossesse à huit mois et demi. Procidence du cordon. Refoulement de la tête, et réduction de la procidence. On termine par un forceps. Episiotomie, le périnée œdématié se déchirant, 30 minutes après, délivrance naturelle. Hémorragie qui
cède à une injection intra-utérine.
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Observation N° 18.
2° pare. 29 ans. Grossesse à huit mois. Rupture des membranes. Ballon entre le placenta et le col. Dilatation palmaire. Extraction par un forceps. Enfant vivant. Délivrance naturelle, Bonne réfection.
Observation N° 19.
8° pare. 36 ans. Rupture des membranes. Dilatation manuelle. Décollement spontané de la moitié du placenta. Version par manœuvre interne. Enfant mort. Délivrance artificielle. Injection intra-utérine. Arrèt de l'hémorragie. Bonne réfection.
Observation N° 20.
4e pare. 29 ans. Accouchement du placenta, puis du fœtus (siège décomplété, mode des fesses). Accouchement spontané. Enfant mort-né. Suites de couches normales.
Dans toutes ces observations, nous notons l'emploi courant du ballon de Champetier de Ribes, de la dilatation bi-manuelle, suivis de la version par manœuvres internes.
Césarienre.
Il nous reste maintenant à parler d'une méthode toute nouvelle, chirurgicale il est vrai, mais applicable dans quelques cas bien définis de placenta prævia. Je veux dire : la Césarienne.
Cette question est assez délicate, et les avis sont très partagés. Bien des accoucheurs hésitent à employer la Césarienne.
C'est qu'ici deux points se posent nettement :
La méthode obstétricale donne-t-elle des résultats assez bons pour suflire dans tous les cas? Et la césarienne, ne serait-elle pas une intervention exposant par trop la vie de la mère ?
Pour la première, il faut avouer qu'une mortalité maternelle de 8 à 10 % reste encore un chiffre bien élevé, d'autant plus qu'elle est accompagnée d’une mortalité infantile de près de 60 %.
Quand à la seconde, elle devrait réussir à sauver bien plus de 50 % des enfants en risquant à peine 5 % des mères.
Cette réflexion seule pourrait décider l’accoucheur d'envisager dorénavant la césarienne dans certains cas particuliers.
Observation N° 21.
Primipare. 25 ans. À eu plusieurs hémorragies successives. Intervention le 11 avril, par MM. les Professeurs M. RIviÈRE et LACOUTURE.
Chloroforme.— Les membranes, très adhérentes, ne permettent pas l’énucléation de l'œuf en entier. L'enfant, extrait rapidement, crie aussitôt. Le placenta central, comme l'avait montré l'examen vaginal. La délivrance délicate s'accompagne d'hémorragies abondantes. Compression. Suture utérine en deux plans.
Après l'intervention, choc assez grand. Pouls petit, rapide, dépressible. Injection intra-veineuse de sérum artificiel. Présente des pertes purulentes et une température élevée. Ovule au Thigénol. Chute de la température le huitième jour. Sort en bon état.
Observation N° 22.
Primipare, 34 ans. Coexistence d'un fibrome et d’une grossesse à sept mois. Plusieurs hémorragies successives. État d’anémie assez intense. Section. Césarienne et hystérectomie (étant donné les adhérences du fibrome sur la zone musculaire, on peut le myomectiser., — Enfant vit, suites de couches normales,
Dans ces deux observations, les résultats obtenus ont été excellents. Si l'on s’en rapporte à elles, le danger pour la mère n'est pas si grand qu'on le pense. Il y aura donc lieu de faire une césarienne toutes les fois que nous trouverons réunies les conditions suivantes :
1° Grossesse près du terme. Pour ne pas avoir un enfant prématuré ;
2° Placenta prævia central, chez une primipare, à col peu souple et mal incliné, ce qui augmente la gravité de l’accouchement naturel.
3° Si la malade n'est pas infectée (fièvre, pouls rapide, de même, si les membranes n'ont pas été rompues depuis longtemps).
4 Lorsque la malade a présenté plusieurs petites hémorragies successives, dans le cas de placenta prævia central;
ou bien :
»° Lorsque le placenta prævia coexistera avec un obstacle mécanique.
La césarienne peut être vaginale, cervicale ouabdominale. Les deux premières sont à rejeter à cause de l'extrême friabilité du segment inférieur dans le placenta prævia. L'opération ciassique sera l'abdominale.
Pour terminer, disons que la césarienne ne doit pas rester l'apanage des primipares, mais quelle peut rendre des services incontestables chez des multipares à terme ou près qui présentent un placenta prævia central.
Il faut, dans ce cas, bien convaincre la malade que la césarienne lui donnera un enfant vivant avec peu de risques additionnels pour elle.
DE PorENTA, dans la Rivista de Palerme, pense « que si au point de vue maternel le pronostic n'est pas meilleur que dans les autres méthodes obstétricales, en revanche le pronostic fœtal est singulièrement amélioré, ce qui est appréciable pour le peu de risque que court la mère.»
SOA
CG FAP TER ER EET I
Traitement des Accidents post-partum.
Le plus fréquent est l’'hémorragie par inertie de l'utérus et par rétention des membranes. Nous n'insisteront pas sur lui, le traitement en est bien connu. En effet, la délivrance artificielle, l'injection intra-utérine et l'ergot de seigle sont d'excellentes méthodes.
Nous avons cru bien faire de nous étendre longuement sur les accidents post-hémorragiques retardés.
Madame ForGEr (de Poitiers), a fait dernièrement une communication intéressante sur cette « Forme tardive où les phénomènes d’anémie aiguë semblent disparaitre, lorsque au bout de quelques heures, parfois un jour, la mort survient brusquement. »
Ces phénomènes ne sont donc pas rares dans les cas de placenta prævia. TARNIER avait, en effet, noté « que les malades après les grosses hémorragies du placenta prævia mouraient comme des mouches. »
Observation.
Placenta prævia central chez une primipare, dilatation 5 francs, hémorragie continue ; rupture de l'œuf à travers le placenta, puis dilatation. Version pendant que la sage-femme fait des piqûres et un litre de sérum sous-cutané. Etat général se remonte. Six à sept heures après, syncopes répétées. Pouls incomptable ; on fait un litre de sérum intra-veineux pendant l'injection. La malade se sent revivre. Le pouls devient comptable.
Pathogénie.
Pour M°° ForGer, on ne meurt pas par insuffisance d'hématies si on leur restitue le véhicule liquide suffisant.
Elle pense aussi qu'il faut attribuer aux vaso-constricteurs et surtout à l’ergot de seigle, ce mieux trompeur chez la malade et cette chute brusque de la tension.
1°.De l'hémorragie par l’ergot de seigle.
C'est un excellent vaso-constricteur, par là un bon hémostatique, mais il a des indications spéciales. On ne doit l'employer que lorsque l'utérus est complètement vidé. Sur son rapport: « Des accidents post-hémorragiques retardés », M": ForGEr (de Poitiers), écrit :
« Je suis tentée de les attribuer à l'action des toni-cardiaque et des vaso-constricteurs qui mènent le niveau de la tension artérielle et de l'énergie circulatoire. »
Enfin, ROTELIN rapporte des expériences faites sur des lapins avec de l’ergotinine et de l’ergotoxine, qu'il y a :
1° Élévation de la tension artérielle à la première piqüre. Qu'aux autres piqüres, l'élévation est bien moins grande, et qu’à doses trop répétées où massives, il y a abaissement. 2° Que la durée est prolongée.
3° Qu'il y a ralentissement du cœur.
{4° Incompatibilité avec l’adrénaline (abaissement brusque de la tension).
Ces conditions expliqueraient pourquoi ces accidents retardés arrivent alors qu'il y a un mieux trompeur chez votre malade, et que l’on a tout lieu de penser que tout danger est écarté.
Nous pensons cependant qu'après la délivrance, il est bon de faire de l’ergotine, et cela dans les conditions citées plus
haut.
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D'après ces indications, nous pensons qu'il est bon dans un cas de placenta prævia central, où fort probablement il y aura une hémorragie abondante, de faire :
A titre préventif.
1° Une injection de sérum ; 2° Une transfusion sanguine.
Le sérum peut suffire, au moins momentanément, se réservant de traiter ensuite l’anémie consécutive par de petites transfusions.
Post-hémorragique.
1° Injection de sérum ; 2° Transfusion sanguine.
Pour obtenir un effet très rapide, ces injections doivent être intra-veineuses. (Il faut faire tiédir le sérum au bain-
marie et anesthésier la partie du coude ou de la saphène avec de la novocaiïne.)
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Résumé du Traitement.
En présence d'un cas de placenta prævia, l’'accoucheur est appelé à résoudre un des problèmes les plus ardus, les plus angoissants de l’obstétrique. Il faut que son choix se fixe, à cet instant fort critique, avec rapidité sur l’une quelconque des nombreuses méthodes qu'il a à sa disposition. Nous venons de voir que telle méthode, excellente dans un cas, ne peut être employée dans l’autre, et cela à cause de la diversité des facteurs qu'il a à envisager.
Notre résumé est tiré de ce qui a été fait durant ces cinq années à la Clinique d’accouchements de Bordeaux.
Traitement préventif.
Il n’y à pas à proprement parler de traitement préventif. Cependant, si nous attachons quelques valeurs aux hypothèses que les maladies atteignant la muqueuse ne sont pas étrangères à cette anomalie de la grossesse, il nous sera facile de traiter énergiquement toutes les endométrites, avant que l'utérus ne redevienne gravide.
Traitement proprement dit.
HÉMORRAGIE DE LA GROSSESSE Premiers mois. — Légère : injections chaudes; repos au lit.
Abondante : peut provoquer l'avortement; le traitement sera alors celui de l'avortement.
RC De
Derniers mois. — Légère : même traitement.
Abondante ou à répétition : peuvent nécessiter une intervention obstétricale.
Multipares, PLACENTA MARGINAL.
Rupture large des membranes, S'il y a arrêt de l'hémorragie et que la dilatation se fasse normalement : surveillance et expectative.
Le col se dilate mal : placer un ballon de Champetier de Ribes ; |
Si l'hémorragie persiste et si l'enfant souffre, terminer au plus vite l'accouchement
Pour cela, nous avons plusieurs moyens.
