INTRODUCTION

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; Le prolapsus colo-rectal secondaire à F'amputation périnéale pour cancer avec abaissement est une lésion constituée par l'issue à travers le nouvel-anus périnéal d'une portion plus où moins étendue de cette partie du gros intestin formée par le hautrectum, le sigmoïde et parfois une portion du côlon descendant (HarTMANN). Cette procidence extraanale du côlon abaissé peut être simple ou complète, passagère ou persistante, réductible où irréductible.

C'est un accident peu commun et ordinairement sans gravilé;, néanmoins, il peut, à un moment donné, créer au chirurgien de sérieux ennuis. Ce n'est point que celui-ci se trouve désarmé; les médications sont variées, les procédés opératoires nombreux; les uns et les autres ont donné des résultats dans les formes les plus atténuées de laffection; les formes graves font trop souvent « le tourment du médecin comme elles font celui du malade ».

Nous nous propoSons dans ce travail, à partir d'une observation personnelle, de faire une étude d'ensemble — aussi complète que possible —°sur cette question du prolapsus post-opératoire, et de préconiser un procédé simple, peu dangereux et efficace, de cure chirurgicale de cette affection.

Le traitement du cancer du rectum date de Ia seconde moitié du siècle dernier. Pendant longtemps, les seules interventions pratiquées ont été les exérèses avec sacrifice de l'appareil sphinetérien: LisrrAnc fait la première amputation par voie périnéale dès 1826, mais ce n’est qu’en 1898 que la technique est vraiment mise au point par KE. QUENU.

Viennent ensuite : l'amputation par voie sacrée de Kraske en 1885; l’amputation par voie abdominopérinéale de Künie en 1882, reprise et perfectionnée par E. Quexc en 1895; l'amputalion abdomino-sacrée de BOoEckEL en 1897, rapidement abandonnée.

Toutes ces opérations comportent l'abaissement du bout supérieur colique de manière à obtenir un anus périnéal, coccygien ou sacré. |

« Il semble logique de penser qu'après une amputation on puisse observer un grand nombre de prolapsus rectaux et génitaux. Or, il n’en est rien, et les séquelles de l’exérèse n'ont pas retenu l'attention des chirurgiens. »

Ainsi s'exprime MonneT dans sa thèse; et nous verrons que très peu d'auteurs se sont attachés à cette complication éloignée de l'amputation. Sou- PAULT estimait, déjà quelques années auparavant, que la question de la valeur ultérieure de lanus périnéal méritait d'être beaucoup plus étudiée qu'on ne l'avait fait jusqu'ici.

Est-ce à dire que la chute du rectum — ou plus exactement du côlon abaissé — après l'intervention soit une complication rare ? Nous ne le pensons pas. Mais les chirurgiens se sont surtout préoccupés des récidives et des métastases, considérant les ennuis fonctionnels comme négligeables auprès de ceux-là.

Cependant, pour un sujet guéri de son cancer, la survenue d'un prolapsus plus ou moins important assombrit son avenir, et il demande au chirurgien de Jui supprimer son infirmité de manière à pouvoir mener une vie presque normale.

Au reste, le prolapsus post-opératoire n’a pas loujours été considéré comme une complication ennuyeuse. Certains auteurs, Monprorir en France, Mawoz et Brerrner en Autriche, l’ont utilisé — en le favorisant parfois — pour tenter de rétablir la

continuité. Cet essai, limité à l'opération de Kraskk avec conservation du sphincter, est tombé, comme elle, dans l'oubli,

Les complications tardives de l'anus périnéosacré ont fait l'objet, pour la première fois, d'un rapport officiel au Congrès de Chirurgie de 1897, et les rapporteurs en furent E. Quext et H. Harr- MANN. Depuis cette date, on trouve quelques mentions éparses dans la littérature française et étrangère, allemande surtout. À plusieurs reprises, HART- MANN en a étudié le traitement (1909, 1913 et 1925): en 1931, il y consacre un chapitre dans son livre sur la « Chirurgie du Rectum ».

Depuis l'ère des résections, l’amputation périnéale a perdu de son crédit, et les travaux modernes ne font plus état de ses complications. Seul, Grax- “RAsso en Îtalie, a remis récemment en honneur (1945) l'opération de HARTuANN du prolapsus postopératoire. Il est incontestable, en effet, que l'amputation périnéale conserve encore des indications; et, partant, l’on sera amené à voir et à traiter des prolapsus secondaires.

Nous n'avons en vue dans ce travail que le prolapsus colo-rectal, laissant volontairement de ‘côté les prolapsus génitaux, qui sont une toute autre question que nous n’envisageons pas et dont le traitement est particulier. La coexistence d’un prolapsus utérin et d'un prolapsus rectal est ‘une exception dont nous n'avons trouvé qu'une seule observation.

Au début de cette étude, nous voulons insister sur trois points importants :

1) Le chirurgien se trouve parfois devant un prolapsus de dimensions considérables (comme celui

de notre observation personnelle), dont le traitement s'avère d'autant plus difficile que, déjà tenté à plusieurs reprises, il a été suivi chaque fois d'un échec complet.

>) Pour obtenir un bon résultat, et surtout un résultat durable, le choix du procédé n'est pas indifférent, et, quel que soit celui-ci, l'on est amené par la force des choses à des opérations importantes.

3) I ne faut pas perdre de vue que l'on travaillera dans une zone cancérisée où pré-cancéreuse, el que, par conséquent, il faut faire une intervention qui Hmitera les chances de réveil du cancer, en parliculier, évitera l'ouverture de territoires Ivmphatiqœues. Pour ces raisons, il n'est pas question de passer par la voie abdoïminale, et lon doit s'efforcer de tout faire par voie basse.

Aucune étude particulière n'a été consacrée jusqu'ici au trailement du prolapsus secondaire à l'amputation périnéale. C'est pour combler cette lacune que nous avons entrepris ce travail, en espérant qu'il sera de quelque utilité pour ceux qui auront un jour un cas analogue au nôtre à traiter.

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RAPPELS ANATOMO-CLINIQ

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Pour mieux comprendre les faits qui sont exposés dans les chapitres suivants, nous avons voulu rappeler ici la constitution anatomique, les rapports el la physiologie du rectum et du côlon, l'anatomie descriptive et topographique du plancher pelvien et des muscles grands fessiers, la pathologie du cancer du rectum et son traitement. Ceci, afin d'éviter au lecteur de se reporter dans les ouvrages spécialisés au cas où certaines notions lui auraient échappé.

I — Le RecTum ET LE CoLon :

A) Le côlon ilio-pelvien s'étend de la crête iliaque gauche, où il fait suite au côlon descendant, à la 3° vertèbre sacrée, où il se continue avec le rectum.

Le côlon iliaque est appliqué sur la fosse iliaque par le péritoine au moyen d’un fascia d’accolement; il est donc immobile. Mais une fois sur six, le fascia n'existe pas et le côlon est relié à la paroi par un court méso.

Le côlon pelvien, où anse sigmoïde, forme un Oméga dont la situation, les rapports et la mobilité varient avec sa longueur

— côlon pelvien normal : dans le plus grand r ombre de cas, le côlon pelvien est long de 4o centimètres: il est donc assez mobile, suspendu à la paroi par un long méso ;

— côlon pelvien long, ou abdomino-pelvien parfois le côlon pelvien est très long et peut attein-

— ui

dre jusqu'à So centimètres: dans ce cas, Fanse monte plus où moins haut dans la cavité abdôminale; le méso est extrêmement long ;

— côlon pelvien court : plus rarement le eôlon pelvien est très court; il est peu mobile et relié à la paroi par un méso très petit. Dans quelques cas, le méso disparaît et le côlon pelvien est appliqué sur la paroi par le périloine qui passe au-devant de Hi.

Le mésocôlon a une hauteur d'autant plus grande que le côlon pelvien est plus long; normalement, la plus grande hauteur est à la partie moyenne du rnéso et mesure environ 15 centimètres. I contient dans son épaisseur, avec des lymphatliques et des filets nerveux, la terminaison de l'artère mésentérique inférieure, les artères sigmoïdes et les veines correspondantes.

B) Le rectum chirurgical comprend essentiellement l'ampoule rectale, limitée en bas par le canal anal, prolongée vers le haut par une portion susampullaire canaliculaire, longue de 5 centimètres environ, et terminée à la jonction recto-sigmoïdienne. On lui décrit deux segments

Le segment pelvien, long de r2 centimètres, est entouré d’une gaine fibro-séreuse, formée en haut par le périloine qui le tapisse sur toutes ses faces, sauf en arrière, el en bas par un feuillet purement libreux. La limite antérieure de ces deux gaines est marquée par le fond du Douglas situé à environ 7 à S centimètres des téguments du périnée.

Celle gaine fibro-celluleuse s'étend du cul-desac périonéal péri-rectal, où elle s'attache, jusqu'au périnée, où elle S'unit à l'aponévrose pelvienne. Elle est une dépendance des lames fibro-celluleuses

mire

aui se différencient dans le tissu conjonctif de l’espace pelvi-rectal supérieur.

Les parois latérales de la gaine font partie des äaponévroses sacro-reclo-cénilo-pubiennes, d'où se détachent les ailerons des hémorroïdales moyennes. Sa paroi antérieure est formée par l'aponévrose proslato-périlonéale de Denonvilliers chez l'homme, le lascia vagino-rectal chez la femme; sa paroi postérieure par un feuillet fibreux rétro-rectal tendu du cul-de-sac péritonéal au périnée.

Les vaisseaux hémorroïdaux supérieurs descendent en dedans de la gaine, étroitement appliqués sur la paroi rectale.

Le Segment périnéal, long de 3 centimètres, est entouré par un manchon formé par l'aponévrose pelvienne, les releveurs, le sphincter externe. Latéralement, le rectum anal est en rapport avec Îles fosses ischio-rectales et leur contenu: en arrière, avec ces mêmes espaces qui sont séparés l’un de l'autre par une étroite cloison médiane, musculolibreuse, tendue du coceyx au-sphineter externe et au plancher pelvien.

Plus en arrière, le rectum entre en rapport avec le sacrum, le coccyx, les vaisseaux sacrés, la chaîne du sympathique pelvien et les branches antérieures des nerfs sacrés, par l'intermédiaire du fascia rétrorectal et de Fespace rétro-rectal.

C) L'innervation du rectum et du côlon est “ssurée par le plexus méséntérique inférieur el le piexus hypogastrique.