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La pathogénie des prolapsus est infiniment complexe. On peut cependant la schématiser si l'on admet que, parmi les faits anatomiques responsables, trois doivent être soulignés

— la siluation trop postérieure de l'anus périnéal,

— la mobilité anormale de l’anse sigmoïde,

—- l'excessive profondeur du cul-de-sac de Douglas.

$ 1. — Nous avons vu que le rectum est maintenu dans sa situation par des movens de soutien et des moyens de suspension.

L'ensemble musculaire du périnée, en particulier l'appareil sphinctérien et le releveur coccy-périnéal, constitue le principal moyen de soutien.

Les aponévroses sacro-recto-génitales, les hémorroïdales moyennes aveé les formations fibreuses qui les accompagnent constituent les principaux moyens de suspension.

Or, dans une amputation périnéale du rectum, l'appareil sphinctérien est sacrifié, les releveurs de l'anus sont sectionnés en leur milieu. On coupe les james sagittales latéro-rectales, segments postérieurs des aponévroses sacro-recto-génito-pubiennes, qui sont tendues en tirant le rectum en arrière, l'hémorroïdale moyenne est à son tour sectionnée. Seule l'aponévrose de Denonvilliers chez l'homme, la paroi postérieure du vagin et le fascia recto-vaginal chez la femme sont respectés, tout au moins dans les premières amputations. Cependant. des considéralions de récidive in situ ont amené les différents

auteurs à supprimer ces dernières avec les vésicules séminales et une partie de Ja prostate ou lutérus et les annexes.

I ne reste en définilive dans le pelvis aucun des aoyens qui puisse soutenir et suspendre le nouveau rectum, une fois les adhérences cicatricieiles faites, et l'on conçoit que dans certains cas (assocation d'une insuffisance marquée du plancher reconstitué, muscles affaiblis, sutures trop Tâches), le sigmoïde ou le côlon descendant aient tendance à s'extérioriser.

Le prolapsus commence par la partie inférieure du rectum : la muqueuse de la portion du côlon la plus voisine de Fanus périnéal commence à glisser; le glissement augmentant, bientôt toute l'épaisseur de l'intestin est entraine; au prolapsus muqueux a succédé un prolapsus de toutes les tuniques (Der- BET). Les replis périltonéaux consécutifs aux sutures et adhérents plus où moins à la face antérieure du côlon abaissé sont eux-mêmes entraînés, et ainsi se constitue lhédrocèle antérieure.

Ÿ I — Il est facile de comprendre que la technique de Fexérèse proprement dite intervient dans la genèse du prolapsus.

La création d'une large brèche périnéale — avec disparilion du moyen de soutènement formé par le rectum — allant d'un ischion à l'autre, favorise la descente des anses pelviennes,.

Nous avons insisté sur le fait que l'amputalion périnéale pure crée des conditions beaucoup plus favorables au développement ultérieur d’un prolapsus que lamputalion abdomino-périnéale, et c'est bien ce que Fon observe en pratique; si dans les deux interventions l'abaissement au périnée est opéré de La même façon, l'exérèse est facilitée quand il y a

d'abord un temps abdominal. Lorsque l'on interviènt par voie périnéale pure, la libération du côlon

Sigmoïde ne peut pas aller très haut, et de ce fait,

l'anse réséquée est courte; le côlon descendant el l'anse Oméga auront alors une tendance naturelle à se prolaber. D'autre part, pour faire une bonne opération de cancer, il faut enlever le plus possible de üssu péri-rectal et la ‘brèche périnéale sera pour cela irès large.

Au contraire, dans l'amputation abdomino-périnéale, le temps abdominal permet une libération complète de l’anse sigmoïde et d'une partie du côlon descendant (la question de vitalité d’anse obligeant à réséquer le plus possible); cette anse réséquée est longue, l'angle splénique, fixe, retient ce qu'il reste du côlon descendant. Le temps périnéal est plus simple : en laissant davantage de releveurs de l'anus, du fait de la liberté de l’anse déjà libérée par en haut, on crée une brèche périnéale plus étroite qui empêche dans une certaine mesure le prolapsus secondaire.

$ III. — L'abaissement du bout supérieur au périnée est, dans la majorité des cas, pratiqué à la partie toute postérieure de la brèche périnéale, surtout chez l'homme où l’on veut éviter le bulbe; on se reporte près du sacrum, en arrière par conséquent de l’ancien anus, espérant ainsi obtenir une adhérence solide pré-sacrée du néo-rectum. Or, c'est précisément cette attitude chirurgicale qui est à l'orisine des complications. Dès 1897, E. Quenu et Lamruanx expliquaient de cette façon la pathogénie du prolapsus

« Le prolapsus est d'autant plus à craindre

‘après une amputation périnéale, qu'on a reporté da-

vantage en arrière son orifice anal; la raison en est

Le Dore

que, lorsque tout le coccyx — et parfois une partie du sacrum — ont été détruits, la force d'expulsion abdominale ne vient plus se dépenser et s'épuiser partiellement, se décomposer sur la courbure sacrococcygienne; elle a toute facilité pour chasser au dehors ce qui confine à la brèche laissée béante, contenu de l'intestin et intestin lui-même, »

C'est également l'opinion de DELBET, qui parle d'une « pression désaxée par l'ablation du coccyx ou d'une partie du sacrum »; et celle de MaxpLz qui s'exprime de la même façon : « Comme la partie ‘postérieure du bassin osseux est réséquée avec le vlancher périnéal postérieur, la pression des muscles pousse le contenu du pelvis qui ne rencontre pas de résistance ostéo-fibreuse ».

Cette interprétation est en accord avec la théorie pathogénique de EuUpcLorr des prolapsus primitüifs du rectum : si après réduction d'un prolapsus total, on appuie doucement le doigt sur la paroi antérieure du rectum, on emnèêche le prolapsus de ressortir, alors qu'au contraire une pression, même forte, en arrière, n'empêche pas le prolapsus de se reproduire, ce qui indiquerait qu'il s'agit bien d'une hernie périltonéale refoulant tout d'abord la paroi antérieure du rectum; el, pur conséquent, plus un anus est reporlé er arrière, plus 3 à des chances de se compliquer de prolapaus.

ÿ IV, — Nous uvons vu dans les rappels analomo-cliniques que le côlon pelvien forme une anse dont la mobilité varie avec la longueur et qu'il existe de grandes variations individuelles, Ge fac-. leur constitutionnel prédisposant, associé au facteur opéraloire que nous avons étudié plus Bout, crée une condition éminemment favorable à la chute secondaire du rectum.

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SpA ES $ V. — Gerano-Marcnanr et son élève Hren- BERT, reprenant la théorie de Luprorr (adoptée par BAUER et ZUCKERKANDL) ont émis l'hypothèse que IC prolapsus complet chez l'homme était probablement dû à une profondeur congénitalement excessive du cul-de-sac de Douglas. On sait que normalement, le Douglas fœtal, descendant jusqu'au plancher périnéal, s’oblitère et donne par accolement de ses feuillets l’'aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers ou le fascia recto-vaginal. Si l'accolement ne se produit pas ou se produit incomplètement, une hédrocèle est toute prête à se conslituer. Il s’agit alors d’une véritable hernie périnéale; dans le cul-de-sac utéro ou vésico-rectal peuvent se trouver dles anses intestinales; que des efforts comme ceux de la toux ou d'une miction difficile chez un prostatique, se répètent, le nouveau rectum, dont les moyens de fixité ont disparu, dont la musculature intrinsèque est affaiblie, a tendance à descendre. Les anses intestinales qui se trouvent dans la profondeur du cul-de-sac, en plus de leur propre poids, transmettent la poussée abdominale à la paroi antérieure du rectum qui se déprime, s'invagine dans la cavité; elle est bientôt suivie dans sa descente par les parois latérales, puis la postérieure; le prolapsus est alors constitué.

$- VI. — Pour Moresrin, le prolapsus serait beaucoup moins fréquent chez les malades qui ont suppuré plus ou moins longtemps; car chez eux, il s’est formé tout autour de la partie inférieure du rectum, du tissu scléreux empêchant tout relâchement et maintenant l'intestin en place; il se trouve solidement uni par des adhérences à la peau de la région sacrée, au sacrum, à la prostate; en outre, le calibre du rectum est rétréci la plupart du temps,

cl au niveau du rétrécissement, la muqueuse adhère solidement à la musculeuse, toutes causes défavorables à la production du prolapsus. Le rétrécissement siège à Ja partie inférieure du rectum, tout près de l'anus, là portion du rectum qui pourrait se prolaber est située au-dessus, et la portion rétrécie s'oppose d'une façon efficace à son invaginaüon et à son issue à l'extérieur.

Il serait moins fréquent également dans le Kraske; en effet, quand l'intestin est fixé dans la région sacrée, il est toujours coudé au niveau de sa terminaison en contournant la tranche sacrée, et il contracte à ce niveau des adhérences solides avec ie squelette : il trouve ainsi un point d'appui qui jui permet de résister aux causes qui le sollicitent à se porter à l'extérieur. Il est efficacement maintenu par des attaches supérieures, et dès lors, il n'est plus exposé au prolapsus.

$ VIE — On a beaucoup discuté pour savoir quel était le moyen de fixité du rectum dont la délicience permettait le prolapsus.

— JEANNEL, reprenant la vieille théorie de VERNEUIL, insiste sur la dégénérescence et par suite l'allongement du méso hémorroïdal supérieur à la suite des Iésions inflammatoires subaiguës ou chroniques déterminées par les interventions. Cet allongement, constaté par JEANNE, porte non seulement sur le méso, mais évalement sur le côlon lui-même qui augmente sa longueur en rétrécissant ‘un peu son Calibre.

Ce phénomène peut s'expliquer par le fait que l'on sectionne de nombreux pédicules nerveux; et il est probable que l'insuffisance d’innervation entraîne une hypotonicité généralisée du petit bassin,

portant surtout sur la musculature lisse propre de l'intestin, d'où son allongement,

Deux constatations viennent à l'appui de cette théorie : |

N a) Dans l’une de nos observations (observation AXID, un prolapsus s’est développé après radiothérapie de contact. Celle-ci avait entraîné une plaie atone du périnée ayant nécessité des électro-étincelages. On ne peut s'expliquer le prolapsus consécutif qu'en admettant un relâchement progressif des tissus péri-rectaux et des moyens de fixation du rectum, relâchement sous la dépendance d’une innervation musculaire défectueuse; or, l’on sait que le nerf est un organe fragile qui ne se régénère pas, et dont l’altération entraîne des désordres considérables dans la vascularisation des muscles et leurs fonctions physiologiques. Dans le cas présent, les rayons X ont eu une action destructrice irréversible sur les fibres nerveuses terminales des plexus assurant l’innervation de la région.

b) Un an après une ablation abdominale, ScuwarTz a descendu le bout correspondant à Fanus artificiel à travers l'anus naturel. Il à été frappé, lors de la seconde intervention, de la lonsueur considérable de l’anse qui est attirée à l'anus sons la moindre traction (ScHwaRTz pensait que j’anse, fixée à la paroi, s'était allongée progressivement sous l'influence du poids des fèces. Mais notre observation montre bien que te mécanisme ne peut être retenu, puisque l'anus périnéal n'a jamais seTVi).

__ Cruveizmer et Fournier, dans le prolapsus secondaire, font jouer un rôle capital à l'insuffisance du plancher pelvien, particulièrement à l'absence du releveur de l'anus qui permet le re-

dressement du canal ano-rectal. Ce canal, devenu rectiligne, et mal soutenu par des muscles affaiblis tend naturellement à se prolaber. D'ailleurs, pour DELBET, c'est uniquement le releveur coccypérinéal qui empêche le rectum d'être expulsé par 1 pression abdominale au cours des efforts : il l'empêche, non pas parce qu'il s'insère sur lui, mais parce qu'il maintient l'angle, la coudure anorectale.

Cette considération anatomique est capitale; nous verrons à propos du traitement, que c'est la réfection de cette coudure qui, dans le procédé de HARTMANN, associée à la suture des fessiers, assure une guérison durable.

Cravimme ir

Les lésions rencontrées dans le prolapsus secondaire sont en de nombreux points analogues à celles constatées dans le prolapsus primitif. Cru- VEILHIER décrivait quatre variétés de prolapsus rectal : 1° linvagination de la muqueuse; 2° l'invagi-

nation de la partie inférieure du rectum; 3° l'in-

vagination de la partie supérieure du rectum; 4° la précipitation à travers l'anus d’une invagination de la continuité de l'intestin. Cette classification a été admise par les auteurs allemands qui décrivent le prolapsus ani, le prolapsus ani et recti, le prolapsus reeli, le prolapsus coli invaginati (KERSCHNER).

En réalité, la quatrième de ces variétés ne mérite pas d'être rangée dans les prolapsus du rectum: c'est une invagination intestinale ordinaire qui est descendue au point de sortir de l’anus. Elle peut, à un examen superficiel, simuler un prolapsus du rectum, elle en diffère par ses symptômes, par son anatomie pathologique et par son traitement. Ce sont des prolapsus à travers le rectum et non des prolapsus du rectum, aussi les laisserons-nous de côté.

Et nous distinguerons avec HARTMANN, DeEL- BET et PADOVANI, trois variétés de prolapsus secondaire