IT. — PROLAPSUS TOTAL OU COMPLET

Encore appelé prolapsus invaginé de GossELIN ct Broca. Ce prolapsus peut être à » ou 3 cylindres : que la paroi du côlon abaissé se retourne complètement en dehors de l'anus, on aura, faisant saillie à l'extérieur, deux evlindres accolés, lun externe descendant à partir de la marge jusqu'à l'extrémité inférieure du prolapsus, l’autre interne ascendant se continuant avec la partie supérieure

Mode du côlon. Qu'au contraire, la partie supérieure de ce dernier se précipite en bas à aiete Voies anal béant, on aura trois cylindres : deux constitués par la portion descendante de l'extrémité inférieure du côlon et la partie haute du rectum, un plus externe constitué par la portion inférieure de cette partie haute du rectum suturée à la peau du périnée et restée fixe. Entre ce cylindre externe et le double cylindre descendant se trouvera un cul-de-sac ouvert en haut. Si la descente continue et si la partie inférieure du côlon abaissé est elle-même attirée en bas, retournée, Je cul-de-sac disparaît, l’invagina- Uon à trois cylindres sera transformée en une invagination à deux cylindres.

Lupcorr distingue deux formes

A) Prolapsus complet Simple. — Tout le canal colique abaïissé et la partie inférieure du segment sus-jacent se retournent et se prolabent; c’est toute l'épaisseur du côlon qui fait le prolapsus : muqueuse, celluleuse et musculeuse. Son épaisseur est donc bien plus considérable : elle est formée de deux cylindres adossés et chacun de ces cylindres comprend les trois tuniques. La muqueuse revêt ia face externe du cylindre externe; en dehors, au niveau de la racine de la tumeur, elle se continue directement avec la peau. A la partie inférieure de la tumeur, la muqueuse, en se réfléchissant, circonscrit l'orifice de l'intestin; la musculeuse du cylindre æxterne est adossée à la musculeuse du

cylindre interne. Entre les deux, on ne trouve que

du tissu cellulaire lorsque le prolapsus est peu important. Quand! il dépasse 6 à 8 centimètres, la disposition change; en avant, entre les deux cylindres antérieurs, le péritoine qui adhère intimement 3 la musculeuse est entraîné, et forme un cul-de-

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sac plus ou moins profond qui communique avec la grande Ævité dont il constitue un diverticule. Aussi, les anses intestinales, l’épiploon, l'ovaire, la trompe peuvent-ils s'y engager comme dans un sac herniaire. Il se forme alors une hernie d'un genre particulier à laquelle Unpe a donné le nom d'hédrocèle (DELBET).

C'est la disposition que l'on rencontre le plus fréquemment, la séreuse étant intimement unie à la musculeuse du côlon. En arrière, il peut ne pas y avoir de péritoine; c’est alors le mésosigmoïde et le mésocôlon qui viennent s'interposer entre les deux demi-cylindres postérieurs. Le plus souvent, la réflexion de la séreuse se fait de la même manière qu'en avant et il se constitue une hédrocèle postérieure. Mais les adhérences fréquentes qui unissent le segment postérieur du côlon à la face antérieure du sacrum rendent virtuelle cette cavité, la péritouisation du Douglas, après l’amputation du rectum, n'étant réalisée qu'en avant. Si le prolapsus est très important, l'hédrocèle antérieure contient un grand nombre d'anses; à ce moment l'orifice intestinal est naturellement reporté en arrière.

B) Invagination procidente. — Il s'agit de l'invagination de la partie supérieure du côlon dans l'inférieure (DeLzBet). Le premier phénomène est une intussusceplion du haut-rectum qui, s’accroissant par glissement des deux cylindres internes, linit par passer à travers l'anus. Le pli d'invagination se fait au niveau de la partie supérieure du colon (7 à 12 centimètres de la marge); celle-ci “invagine dans la partie basse et la partie distale ‘voisine de la peau restée fixe. On peut décrire au prolapsus deux sesgments

— dans son segment prolabé, il est à deux

cylindres : c'est un boudin assez long dont le cylindre enveloppant est séparé par un profond sillon de la marge de l'anus ;

— dans son segment intra-colique, il présente trois cylindres, le troisième cylindre étant constitué par la partie basse de l’abaissement colique et le canal colique inférieur.

Au fur et à mesure que se développe le prolapsus, le point de réflexion s’abaisse et le sillon diminue progressivement de profondeur; à un moment donné, il disparaît et cette variété de prolapsus devient identique à la précédente.

IIT. — Lésrons ASsOCIÉES

Dans les prolapsus complets où il existe une hédrocèlé, entre le cylindre enveloppant et le cylindre enveloppé, se trouve un véritable sac herniaire constitué par la partie basse du cul-de-sac de Douglas qui s’est laissée abaisser. À l’intérieur de celuici, on peut rencontrer des organes qui, de par leur situation ectopique, subissent des altérations pathologiques plus ou moins prononcées : torsion d’anse intestinale, adhérences, coudure de trompe, salpingite chronique, etc...

Du point de vue histo-pathologique, les lésions inflammatoires chroniques du haut-rectum et du côlon, caractérisées par un épaississement de la paroi et-par un rétrécissement, rarement considérable, de la lumière, réalisent l'image morbide bien caractéristique de la recto-colite chronique hypertrophiante (DELBET, PADOvVANI).

A l'examen macroscopique, on est frappé par Vinduration de la paroi qui fait corps avec le tissu péri-colo-rectal, induré et fibreux. La partie rétrécie est en général très limitée en hauteur; elle forme

un anneau fibreux ou des stries fibreuses en demicouronne qui siègent à une distance variable de l'anus. LR 5e

Les lésions de la muqueuse extériorisée, exposée à toute espèce de frottements, sont considérables. On y trouve de vastes ulcérations à fond irrégulier, sanieux, entourées d’une muqueuse tantôt rouge, turgescente, congestionnée, œædémateuse, avec hypertrophie des plis, parsemée de végétations polypeuses, tantôt épaissie et pachydermique. Dans les cas graves, surinfectés, la muqueuse a même entièrement disparu, il n'existe qu'une seule ulcération, extrêmement étendue, mais qui s'arrête nettement à la limite supérieure du prolapsus. Les couches sous-jacentes, la sous-muqueuse en particulier, forment un bloc scléreux, parcouru de nombreux trajets fistuleux.

Cette muqueuse ectropiée, dont les lésions rappellent parfois la sclérodermie, présente un aspect si particulier que l'on peut se poser la question d'une récidive in situ; l'expérience montre que ce processus n'y prédispose pas nécessairement, et que la récidive tient en particulier au brassage des zones iymphatiques provoqué par certains tvpes d'interventions.

C'est à ce stade qu'apparaissent des complicalions telles que des hémorragies répétées, en nappe, des infections graves, et que les lésions prédisposent, par la diminution même de la résistance des parois rectales, à leur rupture (DELBET).

Le microscope montre des images très polyiunorphes, caractéristiques de linflammation subaiguë el chronique, avec poussées aiguëes récidisantes. La muqueuse est tantôt épaissie, hypertrophiée, tantôt atrophiée; l'inflammation y revêt, suivant Ja nature de l'agent pathogène, le type

RAR RUES catarrhal, suppuré, ulcéreux, nécrotique où même gangréneux. Il se produit d'une manière constante une augmentation du nombre et du volunie des glandes. Souvent l'épithélium, de cylindrique, devient pavimenteux stratifié.

La musculeuse présente une hypertrophie des fibres circulaires et longitudinales, s'étendant à la portion qui constitue le cylindre externe du prolapsus. La séreuse peut être parsemée de plaques plus où moins considérables de péritonite plastique.

La plupart du temps, la structure des plans sous-jacents n’est plus reconnaissable : la sous-mu-

queuse, la musculeuse et le lissu péri-colo-rectal

sont envahis par un tissu scléreux, parsemé de foyers lympho-plasmocytaires et d’abcès à des stades évolutifs divers.

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Ï, —— SYMPTOMATOLOGIE

A) Prolapsus muqueux

Au début, on constate l'existence d'une tuméfaction circulaire constituée par un repli muqueux rouge vif, faisant saillie hors du plan périnéal, facilement saignant et se continuant directement avec la peau environnante: il se réduit facilement à une légère pression. |

Puis la muqueuse s’extériorise progressivement, et les lésions sont plus accusées. À la période d'état, elle tend à s’étaler plutôt qu'à s'allonger et ne dépasse pas 3 à 5 centimètres de hauteur. Elle prend la forme d'un cône rouge vif, froncé de nonibreux plis concentriques lui donnant l'aspect d’une rosace avec au centre un orifice plus ou moins circulaire en étoile ou en croissant qui peut donner issue à des matières fécales ou à du mucus. Quand, sous l'influence d'efforts, la muqueuse exhubérante se déplisse à l'extérieur, l'aspect devient comparable à celui « d’une anémone de mer qui s'ouvre ».

Cette muqueuse, qui s’unit sans sillon à la peau du périnée, est souvent recouverte de mucosités visqueuses qui forment une couche continue ou seulement des stries épaisses; les plis, rendus plus apparents par l'æœdème, donnent à la tumeur une forme irrégulièrement annelée. À la palpation, le prolapsus est peu épais.

Si la réduction est facile au début, elle devient au bout de quelque temps beaucoup plus pénible,

un peu douloureuse et pet mème provoquer un léger suintement sanguin.

L'évolution de ces prolapsus est très variable:

— Jes uns restent toujours à ce stade et sont irès supportables à condition de prendre quelques soins d'hygiène très simples; c’est le cas le plus fréquent ;

— beaucoup moins souvent, ils ont tendance à s’accentuer, se reproduisent de plus en plus fréquemment au point de devenir gênants et permanents; c'est alors qu'on peut voir des ulcérations de la muqueuse prolabée,

B) Prolapsus complet et invagination procidente

Ils font toujours suite au prolapsus muqueux et sont souvent très importants au bout d'un temps variable. Leur constitution est progressive dans la majorité des cas; mais parfois le prolapsus complet survient brusquement à la suite d'un effort (ce fait est assimilable à celui de la hernie inguinale dite « de force » : sous l'influence d'un effort, il se produit une brusque irruption inguinale ou intrascrotale de la tumeur herniaire avec signes d'’effrac- Uon tissulaire. Ce mécanisme est rare).

La tumeur peut atteindre les dimensions d'une tête d’adulte. Elle se présente sous la forme d’un cône tronqué de longueur à peu près constante 10 à 15 centimètres; sa base, qui peut avoir des dimensions considérables, 15, 20 centimètres de circonférence où même plus, répond à l'anus. Son volume est variable, suivant que le cul-de-sac périonéal antérieur est ou non habité par l'intestin. Sa surface, parfois assez lisse où onctueuse, est le plus souvent annelée par de nombreux plis cireulaires; la muqueuse est congestionnée, de couleur

SAGE rouge vif, plus ou moins masquée par les mucosités qui la recouvrent, humide au toucher. La tumeur est souple, rénitente, de consistance ferme: le toucher rectal permet de se rendre compte de l'épaisseur des parois et de faire glisser l'un sur l'autre les deux cylindres intestinaux. Epaisseur et consistance ferme des parois permettent de s'assurer que le prolapsus n'est pas constitué uniquement par la muqueuse.

Dans les gros prolapsus où existe une hédrocèle, la tumeur prend une forme un peu incurvée en arrière : sa partie antérieure devient par ce fait plus épaisse et bombe; la paroi postérieure, retenue par le méso-rectum et le méso-côlon, se plisse et l'orifice intestinal se trouve ainsi amené à regarder en arrière et en bas (CurLING). La paroi antérieure, tendue et bombée, sonore à la percussion, donne de l'impulsion à la toux et à l'effort, en augimentant de volume comme toute hernie, et gargouille à la pression. La base du prolapsus se continue directement avec la peau du périnée; dans d’autres cas plus rares, il existe un sillon circulaire du fait de la persistance des adhérences cicatricielles dans un entonnoir fibreux primitivement plus ou moins profond.

La mobilité du prolapsus est parfois considérable : lorsque la brèche faite au périnée est très importante, dès que le malade bouge ou se lève et marche, il se produit à travers l’excavation opératoire une protrusion de l'intestin qui peut atteindre 15 à 30 centimètres et même plus. Lorsque le malade est couché sur le ventre, la respiration inscrit ses deux temps sur l'anus périnéal qui laisse sortir la muqueuse au moment de l'inspiration et l'aspire dans l'expiration; dans la position génuectorale, le regard peut suivre, dans l’'anfractuo-

sité creusée au-devant du sacrum, les oscillations du prolapsus intestinal mobilisé par le moindre effort {JABOULAY). Au début, la réduction peut se faire facilement, debout d'abord, puis couché; le malade y arrive aisément {out seul.

Par une pression douce à travers une compresse enduite de vaseline, maintenant avec les cinq doigts de la main gauche la périphérie de la tumeur, on refoule progressivement avec la main droite son sommet. À un moment donné, la tumeur file entre les doigts, la réduction est obtenue, Mais ce qui caractérise le prolapsus secondaire, c'est qu'il ne se maintient pas réduit : il est incoercible. En effet, il faut immédiatement après la réduction, serrer les fesses l'une contre l'autre pour empêcher le prolapsus de ressortir. Sinon, la tumeur se reproduit : on assiste à une sorte de reptation, au déroulement d'une série de plis transversaux qui appartiennent au cylindre interne et viennent se ranger progressivement au-dessous de l’externe.

Moscnowtrz fait remarquer que, si après réduction, on appuie doucement le doigt sur la paroi antérieure du rectum, on empèche le prolapsus de

ressortir, alors qu'au contraire une pression, même

forte, en arrière, n'empêche pas le prolapsus de se reproduire (Théorie pathogénique de LuDLoFF).