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Le traitement du prolapsus secondaire à l’ampulation périnéale est aussi difficile qu'est complexe sa pathogénie, chaque conception avant donné naissance à des interventions différentes. La multiplicité des procédés employés montre l'embarras dans lequel se sont trouvés les chirurgiens pour aboutir à une solution heureuse. Bien qu'il soit toujours ennuyeux d’avoir à traiter cette affection, l’on doit s’efforcer de trouver un procédé de traitement efficace, car l'infirmité est telle que les malades réclament une intervention, quels qu'en soient les risques.

Tout d’abord, il ne faut pas oublier, comme nous le faisions remarquer au début, qu'il s'agit de sujets déjà opérés pour cancer, et que les chances de récidive sont augmentées du fait que l'on réintervient dans une région pré-cancéreuse, ou peut-être déjà néoplasique, ou tout au moins dont le processus épithéliomateux, stoppé par lamputalion, est en sommeil et ne demande qu'à continuer son évolution. D'autre part, le prolapsus étant une complication relativement précoce dans les 3/4 des cas, l’on n’est pas absolument sûr que le sujet soil réellement guéri de son cancer; et le chirurgien hésite. à entreprendre une intervention dont le seul résultat serait de provoquer une récidive locale ou métastatique fatale au malade.

Il faut donc éviter de trop remuer une région suspecte, et par conséquent faire une opération suflisante, mais a minima. Le péritoine pelvien est une barrière de protection qu'il vaut mieux ne pas dépasser si l'on ne veut pas atteindre des zones lymphatiques et ganglionnaires dangereuses. .

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Suivant les circonstances qui ont provoqué l'apparition du prolapsus (type de l'amputation, état et âge du sujet, état local des lésions et des tissus), le choix du procédé est extrêmement délicat et dépend surtout du degré de ce prolapsus.

Certains auteurs se sont contentés d'appliquer au prolapsus secondaire le traitement du prolapsus essentiel, avec des fortunes diverses.

D'autres, raisonnant plus logiquement, ont essayé de mettre au point des procédés de technique, avec des résultats variables.

Nous avons employé, de notre côté, un procédé classique, mais peu utilisé, qui a donné des résultats satisfaisants.

D'autres, enfin, se sont préoccupés de pratiquer l'abaissement de telle sorte qu'il ne soit pas sujet au prolapsus.

Ï. — PROCÉDÉS D'EXÉRÈSE A) Résection de la muqueuse (DELORME-J UYARA) :

C'est un procédé simple que lon peut faire au bistouri, au thermocautère ou au bistouri électrique.

Réservée en principe aux prolapsus muqueux, cette méthode peut être appliquée aux prolapsus plus importants, en ayant soin au cours de l'intervention de décoller la muqueuse de la tunique musculaire que l’on plisse de manière à la ramasser en une sorte de cylindre et que l'on suture aux fils; puis l'on fend # cylindre muqueux, on le sectionne, et l'on place à mesure des sutures muquo-cutanées. HarTManx pratique plus simplement l'excision de larges bandes de muqueuse (4 en général) pour rétrécir ainsi le rectum et détermmer la production d’adhérences; ii dit avoir oblenu des résultats excellents (Car-

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RASCO). Îl s'agit en somme d'un procédé identique à celui de WuirenEan pour la résection circulaire des hémorroïdes (« lames de feu » au thermocautère).

Pour LEecenE, l'opération de DELoRME est peu grave, puisqu'on n'ouvre pas le Douglas; mais cette résection large n'a pas une grande valeur curative, car, une fois la muqueuse réséquée, et la suture faite entre la peau et la muqueuse de la partie supérieure du côlon encore fixe, la hernie du Douglas persistera et le côlon descendra de nouveau: il y aura récidive.

B) Résection totale du prolapsus (MiKkuLicz) :

On sectionne à 1 ou 2 centimètres de l'anus, couche par couche, le cylindre externe dans sa moilié antérieure; on ouvre ainsi le cul-de-sac péritonéal antérieur que l’on ferme en suturant les feuillets péritonéaux des deux cylindres l’un à lautre. On sectionne alors la moitié antérieure du cylindre interne, puis on suture les deux cylindres sectionnés l’un à l’autre. On traile de la même manière la moitié postérieure du prolapsus, où l'on rencontre les pédicules vasculaires recto-coliques que lon lie avec soin. En cas d’hédrocèle antérieure, la réduction des anses intestinales n'offre jamais de difficultés.

C'est une bonne opéralion, mais qui ne met nullement à l'abri des récidives (HAR'TrMANN) ; de plus elle a l'inconvénient d'exposer à des rétrécissements cicatriciels graves (LFCENE).

Pour LENoruanT, cette résection, « par sa mortilité et surtout les accidents consécutifs d'infection et de rétrécissement qu'elle entraine, n'est jamais un traitement de choix, mais elle devient Je traitement de nécessité du prolapsus irréductible, ulcéré,

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en voie d'infection. Elle ne peut être mise en comparaison, dans les cas ordinaires, avec les opérations conservatrices qui donnent au moins autant de succès et sont infiniment moins dangereuses. À l'opération de DELORME s'adressent les mêmes réserves qu'à la résection totale ».

Aussi, pour BERGERET, est-il plus simple de faire une amputation colo-rectale, enlevant toute la partie de l'intestin correspondant au prolapsus, attirant le plus possible en bas celui-là, enlevant même la partie inférieure du côlon qui se laisse abaisser après section de la mésentérique inférieure.

Nous ne pensons pas que ces deux procédés d'exérèse donnent dans l’ensemble des résultats aussi aléatoires. Bien au contraire, d'après nos observaions, la valeur pratique de ces résections est incontestable. En elles-mêmes ou comme premier temps d'une intervention combinée, elles donnent des résultats supérieurs à la réduction pure et simple du prolapsus

— dans notre statistique, sur 55 interventions, la résection, employée 13 fois, a donné 10 succès et 3 échecs; la réduction, employée 22 fois, a donné 12 succès et 10 échecs, et dans les résultats définitifs, la résection seule à donné 5 succès.

En effet, nous avons vu dans la pathogénie que, si l'insuffifisance des moyens de soutien est une cause capitale de prolapsus, la longueur exagérée du côlon et sa mobilité anormale créent des conditions lavorables à la chute secondaire de l'intestin. La réintégration de la partie prolabée n'est donc pas un procédé logique de traitement, car pour faire une bonne opération, il faut supprimer à la fois l'effet el la cause. |

D'autre part, nous pouvons remarquer, toujours d'après nos observations, que la résection mu-

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queuse où complète n'a jamais eu les graves inconvénients signalés plus haut, en particulier n’a jamais entraîné de rétrécissement ultérieur. S'il y a eu des insuccès, il faut les mettre sur le compte de mauvaises conditions locales ou générales, et dans ce cas il est probable que toute autre intervention eût donné Ie même résultat. |

Cette résection peut être combinée avec tous les procédés de traitement qui vont suivre.

11. — PROGÉDÉS S'ADRESSANT AUX MOYENS DE SOUTIEN A) Cerclage de Tnierscu

De toutes les interventions sur les prolapsus, le plus simple est le cerclage temporaire de l’anus qu'a imaginé TmiErscu, et auquel OMBREDANNE à fréquemment recours dans le prolapsus de l'enfant.

Après avoir réduit Le prolapsus, au niveau du raphé rétro-anal, à 1 centimètre et demi de l'orifice, on introduit une aiguille courbe chargée d’un solide fii d'argent ou de bronze d'aluminium, ou d'une bandelette de fascia lata (KIRSCHNER); on Flengage aussi loin que possible et on la fait ressortir. Par le ‘trou de sortie, on la réintroduit et l’on répète la même manœuvre jusqu'à ce qu'on ait fait le tour de l’anus et que l'aiguille ressorte au niveau de son point d'entrée initial. On tend alors l’anse ainsi faufilée autour d’un doigt introduit dans l'anus.

Le fil, faisant office de sphincter, maintient le rectum en place; au dire de Taiersen, sa présence déterminerait une prolifération du tissu cellulaire et la production d'un anneau fibreux, ce qui permettrait de l'enlever secondairement au bout de trois mois (en cas de cerclage avec une bandelette de fascia lata, cette dernière est laissée définitivement),

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De nombreux chirurgiens, particulièrement en Allemagne, ont considéré ce procédé comme le procédé de choix dans les prolapsus de moyenne importance. Les auteurs français ne partagent pas leur enthousiasme. HarruanNx à vu des rétentions de malières qui ne pouvaient s'évacuer à travers cet anneau inextensible, ou la récidive du prolapsus à la suite d'une rupture du fil.

Pour LExORMANT et LECENE, le cerclage est une inauvaise opération, dont les indications doivent être restreintes aux cas de prolapsus peu volumineux survenant chez des malades déficients ou d'âge avancé; ce n'est en effet qu'un palliatif, car si le prolapsus ne s'extériorise plus, la plicature du rectum en accordéon persistera au-dessus de l'anneau métallique, et l’on ne peut dire que le prolapsus soit réellement guéri après cette opération.

Pour Scuwarrz, le cerclage ne peut donner un résultat qu'à la condition qu'il reste en place définilivement, ce qui n'est pas sans inconvénients (risques de rupture, d'inflammation autour du fil, voire ubceès).

C'est toutefois un procédé que l'on peut essayer avant de recourir à des interventions plus complexes,

B) ARétrécissement de l'anus

I ne peut s'appliquer qu'aux prolapsus bénins el S'oblient, après réduction, soit par le resserrement périphérique des tissus {LENORMANT, FINSTERER), que l'on réalise en pratiquant une où plusieurs excisions cunéiformes de la marge de l'anus suivies d'une plicalure des plans sous-jacents, soit par Île remède simple suivant que E. Quext et FARTMANX préconisaient déjà en 1597

« I suffit de circonscrire la demi-circonférence