PEER CH

L à Ze

De

H. HARTMANN, dans son livre sur la « Chirurgie du Rectum », a décrit brièvement le procédé de traitement du prolapsus secondaire que nous avons utilisé dans notre cas personnel.

Mais HarruManx se contentait de pratiquer — après réduction du prolapsus — la suture des muscles grands fessiers, alors que nous y avons associé la résection du prolapsus à la MiKkuricz.

Ce procédé de myorraphie fessière semble avoir été inauguré en rgro par LECENE, dans le service de HARTMANN, pour un cas de prolapsus consécutif à une amputation périnéale pure pour rectite sténosante chez un homme de 56 ans, opéré l’année précédente. Le résultat fut durable. |

HaRTMANN l'utilisa de nouveau beaucoup plus tard, en 1924 puis en 1929, dans des cas analogues au nôtre.

D'autres auteurs — étrangers notamment — l'employèrent avec succès

— Manpr de Vienne, en 1926, à la clinique de HocnenneG, reprend la technique de MonProrir (utilisation du prolapsus sacré pour rétablir la continuité) et l'applique à 13 cas en y associant la suture des fessiers pour avoir une bonne sangle périnéale.

—— GraAnGRAsso de Rome, en décrivant ce procédé qu'il utilisa en 1945 chez un homme amputé pour cancer, s'exprime ainsi : « Je crois que mon procédé a une base anatomique parce que j'ai pensé à utiliser les muscles grands fessiers pour constituer, par leur suture l’un à l'autre, un plan de soutien et

de contention. »

— Harrer de Vienne, en 1948, se sert des mus-

ri

cles fessiers pour combler la brèche laissée ouverte par l'absence des releveurs de l'anus; il les suture sur la ligne médiane pour former un plancher pelvien artificiel, et par là, prétend faire la cure de la hernie périnéale de LUDLOFF,

Nous avons utilisé la myorraphie fessière de HarTMANN dans notre cas personnel en 1944, à la suite de plusieurs échecs successifs avec d’autres procédés (observation D). Mais, contrairement à tous les auteurs, nous avons pratiqué dans un premier temps une résection large de toute la partie prolabée et de la portion du côlon qui s'est laissée abaisser.

Ce procédé, qui tient compte des données de la pathogénie, est un procédé anatomique, ef cela, pour plusieurs raisons : |

— l'abaissement du côlon au périnée, lorsqu'il est praliqué très en avant, n'a jamais déterminé die prolapsus; alors que la plupart du temps, la situalion trop postérieure de l'anus périnéal provoque une chute ultérieure du côlon (E. Quexu) ;

— Ja double coudure que subit Flintestin lui permet de résister aux forces qui le sollicitent à se porter à l'extérieur, parce que celles-ci s'épuisent sur les courbures (HARTMANN, DELBET, Maxpi) ;

— on reconstitue le plus puissant moyen de soutien du rectum, c'est-à-dire le plancher pelvien (GTANGRASS0O). 4

Notre technique personnelle peut être décrite de le façon suivante

Soins pré-opératoires

Pendant plusieurs jours avant l'intervention, nettoyage soigneux du prolapsus au Dakin et au S‘rum nhvsiologique. Lavements bi-quotidiens ou lavages du segment inférieur par l'anus iliaque —

lorsque celui-ci a été conservé avec des solutions sulfamidées; antibiotiques par voie générale.

Intervention Anesthésie générale, ou mieux rachi-anesthésie.

I — Position gynécologique avec forte ineliraison en arrière et flexion forcée des membres inférieurs pour obtenir une antépulsion et une rotation en avant et en haut du bassin.

IT. — Incision elliptique, se dédoublant autour de l'anus pour circonscrire immédiatement la masse prolabée, se continuant en avant le plus loin possible ; |

—- où incision curviligne parallèle au bourrelet cicatriciel postérieur du nouvel anus et un peu distant de celui-ci, se prolongeant en avant.

IT. — Décollement de la peau et du tissu celluloire sous-cutané en avant et en arrière; dissection périphérique de l'anus, puis du rectum prolabé sur une hauteur de quelques centimètres dans la zone cellulo-fibreuse péri-colique, jusqu'à la paroi intestinale en avant et en arrière jusqu'au raphé médian des muscles grands fessiers.

IV. — Section circonférentielle de proche en proche, avec hémostase à la demande, de l'intestin extériorisé et représenté par la double tunique éversée en doigt de gant dont le centre correspond à la lumière du tube colique.

A ce moment-là, deux éventualités peuvent se présenter

— il existe une hédrocèle antérieure; suivant son importance, on ouvre le péritoine en avant et

latéralement pour réduire les anses et réséquer le sac herniaire que l’on suture par des points en bourse; ou bien on refoule en masse le cul-de-sac péritonéal, sans ouvrir la séreuse, ce qui est mieux ;

— dans l'interstice cellulo-graisseux péri-colique attiré à l'extérieur, entre les deux cylindres, peuvent apparaître — surtout si le prolapsus est important — des organes tels que déférents et vésicules séminales chez l'homme, utérus et trompes chez la femme. On les résèque en bloc avec l'intestin, en ayant soin, chez la femme en particulier, de bien dégager les uretères pour les refouler.

V. — Le tube colique central isolé est ensuite facilement éloigné du sacrum au contact duquel il était. Il est attiré le plus possible en avant vers la racine des bourses ou le vagin, pour être fixé en fin d'intervention à la peau de la partie toute antérieure de l'incision inter-fessière.

Les deux muscles grands fessiers sont libérés latéralement de leur aponévrose de recouvrement et leur bord interne est avivé.

h à 6 fils, chargeant le bord de ces muscles, faufilent le côlon au passage qui est couché d’arrière en avant au fond de la rigole creusée dans l'épaisseur des plans fibreux, et vont le fixer dans sa nouvelle situation. Entre le sacrum en arrière et le passage de l'intestin en avant, la brèche longitudinale est fermée par le rapprochement sur la ligne médiane des deux muscles fessiers qui viennent au contact par leur bord interne; ils masquent ainsi le passage du côlon d'avant en arrière et lui constituent un plan de soutènement.

Les fils de Ja suture des fessiers, conservés longs, sont repassés à travers les lèvres cutanées après leur entre-croisement en 8 de chiffre entre le

plan musculaire et le plan cutané, et servent ainsi à fermer l'incision de la peau.

VI. — Le bout colique est suturé par quelques crins à la peau du périnée libérée au début de l’intervention, cependant que d’autres crins intermédiaires aux points en 8 assurent l'affrontement parfait des lèvres de l’incision.

Un drain est placé dans la partie postérieure de lincision, en arrière de la ligne de suture, dans l'évidement pré-sacré du rectum. Un autre petit drain est introduit dans le bout colique et séparé de la suture muquo-cutanée par des mèches de gaze iodoformée.

VII. — Ce dernier temps a été un peu modifié par GianGrasso : il suture isolément les fessiers au fil perdu, puis constitue un solide plan cellulo-cutané en pratiquant une suture transversale de l'incision

longitudinale, ce qui provoque un resserrement

frontal des tissus.

Soins post-opératoires

Le petit drain rectal assure l'évacuation des gaz lorsqu'il n'y à pas d'anus gauche, et dans tous les cas, des produits de sécrétion du côlon. Il tombe avec les mèches lors de la première purgation ou du premier lavage du bout inférieur, c'est-à-dire au 7° ou &° jour. Le drain sacré est enlevé lorsque ce drainage devient inutile; en principe du &° au 10° jour.

Les fils sont enlevés le 14° jour; le malade est läissé couché trois semaines pour assurer une bonne cicatrisation.

Un bandage périnéal de soutien est inutile lors de la reprise de la marche. Des soins de propreté

sr UE

minutieux sont indispensables en cas de suppuration autour du nouvel abouchement périnéal, ou de petite fistule osseuse pré-sacrée.

Ce procédé, utilisé il y a sept ans, et dont nous n'avons pas eu l’occasion de nous servir depuis, pourrait bénéficier des progrès actuels. En particulier, parmi les acquisitions récentes, il faut faire une place au matériel de synthèse : une large plaque de nylon, insinuée entre le côlon et le plan des fessiers, solidarisée au moyen des fils qui les chargent au passage, devrait permettre de renforcer le plancher périnéal, au cas où l'insuffisance des muscles fessiers ou la présence d'un tissu fibreux rétractile risquerait de compromettre la solidité du périnée reconstitué,

Pa EL