FIN

S-- ces quatre anses transversales, de chaque côté; elles réalisent donc à Ja fois Ja fixation de l'utérus et la réunion profonde » «de la paroi. 4 \ Les ligaments ronds sont traversés à leur origine, de = chaque côté, par une anse de fort catgul; chaque anse est passée {rès haut, au travers de toute là paroi (grand droit et

#0 sa gaîne); puis, après réunion par un surjet au catgut du d feuillet antérieur de Ja gaîne de bas en haut, les deux anses & des ligaments ronds sont fortement attirées et réunies sur Ja .? ligne médiane, de façon à renforcer la suture. Crins de Flo- Es ne Ç 2 rence sur la peau. | si Les suites sont lbonnes. La malade est sortie guérie le &: 25 septembre et 15 jours plus tard, elle écrit qu'elle va bien. > 5£ A Ke .

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OBSERVATION XII (Th. Kochr in Lenormant)

Homme de Go ans, ayant subi en juillet 1899 une amputation périnéäle pour cancer, suivant le procédé de l'auteur. Il revient 6 mois plus tard, se plaignant d'un écoulement muqueux par l'anus; on put constater que l’anus était très large, béant, perméable à deux doigts, et que la muqueuse prolabait un peu. On fait une opération plastique.

Au bout de 6 mois, le malade avait un prolapsus cônique, long de 8 centimètres.

Intervention en août 1900 : Sigmoïdopexie,

« Ancision parallèle à l'arcade crurale, prolongée audessus de l’épine iliaque antérieure et supérieure, jusqu'au péritoine. L'anse colique est facilement attirée en haut et en dehors, aussi loin que possible, et fixée au péritoine pariétal de la fosse iliaque interne par des points de suture prenant la séreuse intestinale; suture de la paroi abdominale, »

18 mois après l'opération, en février 1902, le malade est resté complètement guéri de son prolapsus el de son cancer. L'incontinence fécale, due à la destruction du sphincter lors de l’ampulation du rectum, a bien entendu persisté.

OBSERV ATION XI (AH. Hartmann in Carrasco)

Femme de 52 ans, ayant subi une amputation du rectum pour cancer le 4 janvier 1928. Pendant 6 ans, bon Stat général, aucune récidive de son cancer. Au mois de janvier 1934, la malade revient à l'hôpital parce qu'elle a remarqué depuis quelques jours qu'en allant à la selle, une masse sortait en dehors ide l’anus. Cette masse, du volume d'une noix, se réduisait dans la position couchée pour ressortir au momen! de la défécation. ;

Opération le 22 février 1934 (M. HARTMANN).

« Rachi. Incision circulaire au bord de l'orifice du prolapsus réduit; fermeture par un surjet au fil de lin de cei orifice. On continue l'incision circulaire en profondeur dans un tissu fibreux cicatriciel; puis on décolle les parties molles et on amène en avant le péritoine. Sous le doigt introduit par cet orifice péritonéal, nous incisons de chaque côté les parties avec les ciseaux, en libérant complètement l'intestin. On peut alors attirer un bout de côlon très long, en sectionnant le méso le long des pinces de Kocher; on continue Jjusqu’à ce que l'intestin, tenu solidement, ne se laisse plus attirer. Ligature du méso. Fixation de l'intestin à la paroi postérieure du vagin et aux parties fibreuses latérales, ce qui en même temps ferme le péritoine. Section de l'intestin. Fixation à là peau par des crins. »

On ne constatait aucune récidive du cancer, aucun ganglion. Mais sur la muqueuse, on remarquait une série de petites tumeurs molles, du volume d'un pois.

Revue en mai 1934, pas de récidive du prolapsüs.

OBSERVATION XIV (P. Moulonguel), Inédite

M. G..., 60 ans, est hospitalisé le 8 août 1947, pour épithélioma cylindrique äno-rectal avec adénopathies inguinales importantes. Après anus iliaque gauche, on pratique au mois d'octobre une amputation de Lisfranc au bistouri électrique, remontant jusqu'à la partie moyenne de l’ampoule, sans ouverture du péritoine et après résection du coccyx. Un curage inguinal bilatéral est pratiqué le mois suivant. La présence d'une petite tuméfaction du méso-rectum, d'origine lymphatique, que l’on sent par le toucher périnéal, oblige à réintervenir le 24 janvier 1948 pour poursuivre l’amputation du rectum

« Après incision du pourtour de l’abouchement colopérinéal, on trouve du tissu scléreux difficile à franchir où l'on ne reconnaît rien de net. Cette sclérose cesse assez vite en avant où l'on ouvre le cul-de-sac péritonéal; mais en arrière, la sclérose remonte très haut, au delà du décollement pré-sacré, qu'on me dépasse pas, el juste au-dessous duquel on résèque environ 6 centimètres de côlon. On ferme le cul-de-sac péritonéal et on abouche le côlon au périnée. Les suites sont bonnes. »

Mäis un an après, l’abouchement colo-périnéal commence à s’extérioriser, et il se constitue peu à peu un prolapsus.

Le 10 mai 1949, nouvelle intervention pour eure de ce prolapsus : « L'opération de Mixuriez est très facile. Une fois le cylindre externe sectionné au ras de l'anus, le sigmoïde se déroule, et, après hémostase progressive du méso, on enlève environ 95 centimètres d'intestin. On n'a pas vu d'anses grèles mi d'épiploon. 'intestin sectionné est cousi à l'anus aux crins séparés ».

Cependant, à là suite de cette intervention, une récidive néoplasique locale apparaît. Elle est électro-coagulée au mois d'août de la même année : cette intervention conduit sur des bourgeons cancéreux dans la concavité sacrée: la section

du côlon, remontée lrès häut, porte elle aussi des bour- J RS Tr w è

7% En welobre, le malade revient à l'hôpital : la récidive est

De ès ‘importante. On fait alors une autre électro-coagulation

pour enrayer les Apres qui deviennent abondantes : la coagulation est fäite à la grosse boule par voie cutanée et das la cavité anale.

Le 26 novembre, TER eco bpastiation pour

E- | essayer d'obtenir l'hémostase. De fait, les hémorragies ces- : sent, mais le analade meurt ‘cachectique le 24 décembre 1949.

LE

É: + L'exämen histologique des DONS a montré un épi- Æ | théliona atypique.

NL

a l'ÉMUR vu OBSERV ATION XV (4. Hortmann im Carrasco) \ kr. Femme de 54 ans. Opérée le ? mai 1930 pour un cancer du rectum par Harrmaxx. Amputation périnéale. 4 Jusqu'au mois de seplembre 1930, la malade était en bon

élat de santé; à cette époque, elle remarque une masse qui sort à travers l'anus, et elle perd du liquide glaireux, quelquefois du sang. La malade est très gènée pour s'asseoir; et la

masse prolabée sortant de plus en plus, elle revient dans le . service le 5 janvier 1931. ; \ Opération le 22 janvier 1931 par HARTMANX.

hrs « Rachi. Nous constatons qu'en arrière le rectum, sur Re. une hauteur de > à 3 centimètres, est confondu avec un bloc dé À fibreux, puisqu'il se recourbe en avant. l ne « Fermeture de l'anus. incision circulaire. Le rectum se ; trouve en arrière ouvert, mais nous €craignons alors l’infec- : 1 tion, et nous nous abstenons de faire une amputation haute HN colo-rectale. Nous mous conlentons d'exciser 3 à 4 centi- 7 mètres de rectum, n'ouvrant pas le péritoine, suturant le - D bout supérieur à Ja peau par 4 crins, laissant béante la partie WT postérieure que nous lamponnons à la gaze iodoformée » 4 ‘ La malade reste 28 jours à l'hôpital.

rs Guérison, 1

OBSERVATION XVI (P. Berger in Lenormant)

Homme de 27 ‘ans. Entre en février 1890 pour un épithélioma de Fanus et du rectum datant de quelques mois et s'étendant sur une hauteur de 5 à 6 centimètres,

Extirpation le 11 juin 1890 : résection du coccyx et de la pointe du sacrum; ablation de 8 à o centimètres d’intestin sans ouverture du périloine; fixation du bout supérieur en anus sacré. Guérison sans incident.

À la fin de l’ännée, ce malade revient avec, au niveau de son anus sacré, un prolapsus rectal de plus de $ centimètres, recourbé en arrière comme une queue en trompette, sortant pendant la défécation et la marche; ulcération au point le plus saillant, hémorragies et douleurs intolérables. Pas de récidive du néoplasme.

Colopexotomie le 25 mai 1891. Fixation de l’anse par le procédé de REcLUS el par suture de quelques appendices épiploïques au péritoine pariétal et à l’aponévrose du transverse. Suites bonnes. Ouverture de l'intestin le 9° jour.

Guérison rapide de l’ulcération.

Fermeture de l’anus iliaque; destruction de l’éperon par une application d’entérotome, puis, le 9 janvier 1892, fermeture de l’anus par la méthode intra-péritonéale.

La guérison du prolapsus se maintint pendant 1 mois et demi, mais, le 24 février, jour où le malade était présenté à la Société de Chirurgie, on constatail un commencement de récidive muqueuse äu niveau de son anus sacré. Cette récidive, paär la suite, ne tarda pas à devenir complète. BerGer fit à cet homme une résection très étendue, enlevant tout l'intestin qui se laissa amener par une traction forte, et obtint ainsi la guérison.

OBSERVATION XVII (J. Habart in Lenormant)

Femme de 54 ans, opérée le 16 février 1886 d'une ampulation périnéale pour cancer du rectum.

Par suite de la destruction du sphincter et de l'ablation des couches graisseuses de la fosse ischio-rectale, elle eut, dès Ja fin de son séjour à hôpital, un prolapsus rectal d’abord peu considérable, mais qui augmenta peu À peu, devint difficile à réduire, s'accompagna de douleurs sacrées, de brûlures à l'anus, d’incontinence, et ne fut plus maintenu par les bandages.

Elle dut entrer le 13 septembre 1888 à la clinique d'Al bert. A l'examen : on trouve un anus ovale, allongé, élargi, sans sillon le séparant de la muqueuse rouge, sèche et lisse qui recouvre le prolapsus. Celui-ci forme une tuneur en boudin, grosse comme un bras d'enfant, longue de 15 à 30 centimètres, sur 29 centimètres de circonsférence maxima, avec, au sommet, une fente donnant issue à un mucus vitreux mélangé de matières. En avant, signes manifestes d'hédrocèle, ce qui amène HocneneG à rejeter la résection de Mixuricz et la ligature de WEINLECHNER.

Intervention le 20 septembre 1885.

« Après section circulaire du cylindre externe au ras de l'anus, HocneneGG découvrit très haut le cylindre interne par une incision rélro-anale et une résection du coccyx, puis sectionna le méso el le cylindre interne; on vit alors, entre l'intestin qui venait d'être coupé et la paroi postérieure. du vagin, le cul-de-sac de Douglas ouvert sur une Adargeur de 4 travers de doigt et où venaient se hernier les anses vrèles, Le cul-de-sic fut fermé par trois points unissant le périloine pariélal au revèlement séreux de l'intestin (ces points Jâchèrent pendant la nuit suivante et les anses grèles furent expulsées dans le pansement; du volume d'une tête d'adulte, elles furent réduites le lendemain. matin); on ter-

a en rats pe bout True de T'intestin à la place du | coccyx et en rétrécissant là plaie cutanée. 42 centimètres … d'intestin avaient été réséqués. D ME TEEA Les suites sont bonnes. La malade se ve le 18 jour T sort. de La Slinique guérie, un mois après son opération.

OBSERVATION XVII (R.-H. Kummer in Lenormant)

Fenime de 53 ans, atteinte d’une «hute considérable du rectum, de 10 à r2 centimètres environ.

Celle malade avait subi en avril 189%, pour un cancer du rectum, une amputation de cet organe par la méthode de KRaskE, avec établissement d’un anus sacré. Elle guérit sans réaction de cette intervention, et me présente pas de race de récidive après plus d’un an et demi; mais depuis quelques mois, elle est fort incommodée par une chute du rectum qui s'est insensiblement développée à travers lanus sacré.

Le 20 août1895, KuuMMEr fait l'opération suivante :

: « Incision circulaire de l'anus sacré; isolement de toute la partie inférieure du moïgnon rectal sur une étendue de so à 2 centimètres environ. Chemin faisant, le péritoine est ouvert en plusieurs points el immédiätement suturé. Pour rétrécir la lumière rectale, le bout isolé est tordu d'environ 139 degrés sur son axe verlical. L'effet immédiat de cette torsion est démontré de la manière suivante : l'intestin tordu élant en place, prêt à être suluré, la malade fait un violent effort de vomissement; el, contrairement à ce qui se passait avant l'intervention, l'intestin ne se prolabe pas. »

La guérison s'est maintenue parfaite jusqu'à présent (environ 6 mois).

OBSERVATION XIX (J. Bakes in Lenormant)

Femme de 58 ans ayant subi en septembre 1895 une amputation périnéale pour cancer du rectum. :

Incontinence des matières, et au bout de trois semaines, appärition progressive d’un prolapsus. Malgré le port d’une pelotte, aucune amélioration; le prolapsus finit par atteindre 7 centimètres de long.

Intervention le 18 décembre 1896.

« Position de la taille. Après section médiane de la paroi postérieure du vagin, division de la fourchette et du périnée; on incise cinculairement l’orifice anal, on mobilise et on ättire le rectum qui est amputé sur une hauteur de 8 centimètres, après fixation du bout supérieur avec des cla:aps. Ce bout est ensuite tordu deux fois de r8o degrés sur son axe vertical, suivant le procédé de GErsuny; la torsion la plus haute est fixée par des sutures perdues; la seconde, au niveau de l'extrémité inférieure, à 4 centimètres plus bas, est fixée par des sutures à toute la circonférence de l’änus. Réunion de la paroi vaginale postérieure et du périnée. »

Après des suites quelque peu troublées, la malade sort guérie. Le rétrécissement du segment inférieur du rectum obtenu est considérable; néanmoins, la continence n‘est pas complète et le besoin doit être satisfait immédiatement,

OBSERVATION XX (H.-S. Meade)

Les cas de prolapsus complet du rectum sont heureusement rares. Les femmes sont généralement plus atteintes que les hommes, les efforts de l'accouchement exerçant probablement un rôle prédominant dans l’étiologie de cette affection. MosenCowirz (1912) fut le premier à considérer le prolapsus complet de l'adulte comme une véritable éventralion à travers le plancher pelvien. TaTrze (1903) avait affirmé auparavant que dans un prolapsus de la paroi rectale antérieure, On pouvait trouver un sac herniaire.

Miss S. B.., 35 ans, vient me trouver en 1%41 parce qu'elle pense avoir des hémorroïdes procidentes depuis plus d'un an. A! l’examen, je lui découvre un prolapsus complet du rectum. En faisant asseoir la malade quelque temps, le prolapsus descend de 10 à 12 centimètres. A! la palpation de la masse prolabée, on pouvait sentir dans sa partie antérieure une tumeur qui donnait l'impression d'être un kyste.

Intervention le 29 octobre 1941.

« En explorant la cavité pelvienne, je trouve ün kyste pédiculé du parovaire qui, une fois la masse intestinale refou- Ke, pendail entre les deux feuillets antérieurs et était libre et non adhérent derrière un utérus rétroversé. Incisant le péritoine au fond du cul-de-sac de Douglas, je sens le rectum que je contounne comme pour une ampulation.

« Ayant tiré le rectum en haut aussi loin que possible, je place plusieurs points séparés de chaque côté, qui solidarisent ainsi le rectum au péritoine pelvien pariétal et aux releveurs de l'anus. Ensuite, je pratique une plicature, suivie d'une sulure, des feuillets péritonéäux autour du rectum et du côlon pelvien.

« Exceptée Fincision du péritoine (que j'avais pratiquée dans des cas précédents avec de bons résultats), le protocole opéreloire était celui de l'intervention de Moscucowrrz.

« J'avais refoulé l'intestin aussi loin que possible vers le haut pour former une boucle avec le côlon pelvien, puis

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suturé les deux côtés de là boucle, Je réalisais ainsi une suspension de l'utérus à la Grccrax qui, grâce à sa rétroversion, tendait le rectum et son prolapsus. Le kyste du parovaire fut réséqué. »

Cinq ans plus tard, le 6 taoût 1946, ma malade revient en se plaignant de troubles rénaux et de récidive de son prolapsus. Celui-ci est, en effet, aussi importänt que la première fois : l'échec de l'intervention est total. Pour cette récidive, je pratique une recto-sigmoïdectomie suivant la technique de Mires, réséquant 25 icentimètres d’intestin, avec rétablissement de la continuité par abouchement du côlon à la partie supérieure du canal anäl. Les suites opératoires sont simples. La malade quitte l'hôpital au bout de 14 jours.

Je ne l’ai plus revue jusqu’au 29 juillet 1947, date à laquelle elle revient pour récidive de son prolapsus qui s’est produite au mois de mars précédent, c'est-à-dire sept mois après la résection. Maïs l’examen ne révèle aucun signe de prolapsus, même en faisant pousser la malade, Comme elle affirme évacuer difficilement son intestin, je pense à la possibilité d’un rétrécissement au niveau de l’anastomose, mais la sigmoïdoscopie me révèle aucun signe de striction; en fait il était même très difficile de discerner la ligne de suture.

En priant la malade de s'asseoir sur un montauban et de pousser quelques minutes, je remarque un fait assez singulier : la malade extériorise un « ballon » de muqueuse d'environ 20 centimètres de diamètre, à travers l’orifice anal plutôt élargi. L'examen détaillé de cette saillie montre qu'il ne s'agit pas d’un vrai prolapsus. Je peux introduire mon doigt dans la lumière intestinale située directement derrière cette masse procidente qui se révèle ainsi être une hernie de la paroi rectäle antérieure à travers l’orifice anal. La paroi postérieure du rectum ne participe pas à l'ectropion. Après avoir réfléchi sur la conduite à tenir, je décide d’essayer suivant la technique de Tmierscn, un cerclage de l'anus au fil d'argent. Je le pratique le 31 juillet à l’aide d’un fil de fort calibre introduit sous Ja peau pour circonscrire le sphincter externe. Au moment de faire le nœud, je laisse un anneau suffisant pour que l'intestin remplisse sa fonction, et de calibre tel qu'il puisse empêcher une dilatation trop

à importante du sphincter. Cette manœuvre maintient réduit le prolapsus, mais occasionne de là gène et quelques douleurs dans la zone péri-anale.

Le 2% oclobre 1947, je revois la malade qui accuse de violentes douleurs. A l'examen, le fil a perforé la paroi antérieure du canal qui est le siège d’une inflammation aiguë et suppure. Le fil fait saillie dans la lumière intestinale, aussi je le coupe et l’enlève sous anesthésie au Penthotal.

Trois semaines plus tard, la malade réclame lablation manuelle d'un fécalôme; celui-ci est évacué par lavements d'huile et d’eau. Après ablation du fil, l'intestin fonctionne d’une manière salisfaisänte, ce que l'on surveille pendant le début de la convalescence. Puis la malade reprend ses activités habituelles, sans être suivie par la suite. De temps en temps, sous l'influence d'un effort plus important, il se produit un petit degré de prolapsus qui, cependant, n'occasionne aucune gène.

(Quelque temos après mon observation, Taoas G. OrR décrivit un prolapsus identique au mien qu'il traila avec succès par colopexie).

te. Ge

OBSERVATION XXI (F. Kerschner)

Homme de 66 ans. Opéré 47 ans auparavant, en 1941, d'une amputation du rectum pour cancer, avec abaissement du côlon au périnée. Quelque temps après, l'anus périnéal s'élargit et il se produit un ectropion de la muqueuse, sans autres troubles.

En 1928, à la suite d’une chute dans un escalier, il se produit un prolapsus du gros intestin, long de 12 cenlimètres, avec une déchirure antéro-lätérale de l’hédrocèle. Par cel orifice, sort de l'intestin grêle, et le volume des anses ainsi extériorisées atteint celui d’une {tête d'enfant. Après mettoyage soigneux de la région au sérum physiologique, on réintègre les anses- intestinales dans la grande cavité péritonéale, et l'on suture la brèche.

Puis le prolapsus du côlon est traité par un cerclage de Taierscn au fil d’argent-après réduction de la procidence.

Les suites sont excellentes. Mais le fil d'argent doit être enlevé un peu plus tard parce qu’il à coupé. L’anus s’élargit

un peu; cependänt, le prolapsus me se reproduit pas.

OBSERVATION XXII (P. Moulonguel). Inéditc

Mme C..., 51 ans, entre à l'hôpital Bichat en février 1946 pour épithélioma glandulaire du canal anal indurant profondément la cloison recto-vaginale et les téguments environnants. Le cancer est traité par Radiothérapie de contact, suivie d'une colostomie sur l’anse sigmoïde pratiquée le ?2 juin 1946. Trois électro<tincelages pour plaie atone du périnée consécutive à la radiothérapie sont mécessaires les rois suivants,

Le 23 juin 1947, l'ulcération ano-périnéale électro-coaguléé est parfaitement cicatrisée, mais l'anus est élargi et scléreux et la valeur du sphincter paraît douteuse. Néanmoins, le 17 juillet l'anus iliaque est refermé. Les suites sont bonnes, Ja continence est relative, Maïs il apparaît quelque temps plus tard un prolapsus rectal important qui doit, à plusieurs reprises, être réduit.

Toujours aucun signe de récidive.

Le 15 octobre 1949, BreGer intervient pour pratiquer une colopexie :

« Large incision curviligne iliaque gauche entamant la gaine du grand droit. Libération des adhérences en rapport avec la colostomie gauche. Le Douglas est très profond: on le cloisonne par des bourses au fil de lin. Fixation des bords droit et supérieur du côlon aux faces postérieures du dôme vaginal et du ligament large gauche. Amarrage du côlon pelvien aux muscles psoas et petit psoas dont la gaîne a été incite. L'absence de péritoine en haut et à gauche laisse une zone dépéritonisée en dehors du côlon fixé, dans laquelle on passe une mèche, Paroï en un plan aux crins. »

Les suiles opératoires sont bonnes. M ‘

Mais la malade revient trois mois plus tard pour récidive de son prolapsus. Elle est opérée à nouveau le 13 février 1950 :

« La paroi, qui n'à pas été refaite au matériel non résorbable est largement éventrée, On repasse par la même

incision en préparant d’abord la paroi et en libérant de nombreuses adhérences assez lâches du côlon gauche et des anses grêles. On arrive ainsi à explorer le pelvis où une anse grêle paraît cousue par un fil de lin au péritoine pré-sacré, Le recto-sigmoïde est assez correctement fixé à Ja face postérieure de l’utérus. L'utérus lui-même n'est pas fixé, Il semble qu'on pourrail, par une hystéropexie, maintenir la tension du rectum. On commence par le eloisonnement vaginal de l’espace pré-utérin, puis par le cloisonnement de la très large fosse qui subsiste sur les côtés du rectum, notamment à droite, le lout au fil de lin. On fait alors une ‘hystéropexie corporéale le plus haut possible à la paroi abdominale. On ferme L'espace latéro-utérin gauche qui constituait à ce moment-là une fossette dangereuse. On refait un point d’attache du sigmoïde au psoas. Paroï en deux plans au fil métallique. »

Après l'intervention, on vérifie la région anale : on y retrouve un fil de Thiersch qui est à moitié exposé; il est enlevé. En tirant avec une pince en cœur sur la paroi rectale, on arrive, äussi bien en avant qu'en arrière, à l’extérioriser, mais elle paraît rentrer spontanément. À cause de cette tendance au prolapsus antérieur prédominant, on renonce au décollement pré-sacré avec tamponnement qui avait été envisagé.

Le résultat paraît bon au début, mais au bout de quelques mois le prolapsus récidive, que la malade déclare intolérable.

Le 13 juillet 1950, on décide de réintervenir sur le périnée, et l’on avait pensé à faire soit une sclérose profonde par thermocäutère, soit un Mikurrez. Maïs à l'intervention, il apparaît que le périnée est infundibulaire et complètement déficient, et la périnéorraphie s'impose

— en avant : myorraphie des releveurs par deux crins doubles ;

— en arrière : périnéorraphie à la (GUNEO-SENEQUE.

En définitive, l’anus paraît bien rétréci et l’infundibulum périnéaäl a disparu.

Les suites sont excellentes; les fils sont enlevés le 25 juillet et la réparation paraît satisfaisante.

Guérison maintenue depuis six mois.

OBSERVATION XXII (M, Jaboulay)

Homme de 65 ans. Se présente dans le service au mois de septembre 1907 avec un volumineux prolapsus de 19 centimètres. Celui-ci s'était développé progressivement à là suite de trois interventions que le malade avait subies quelques années auparavant pour une fistule anale et un épithélioma du rectum ayant nécessité une amputation.

JABOULAY emplovä chez ce: malade un procédé original relevant du même principe que la ceinture de peau appliqué au traitement des éventrations, capable de soutenir le prolapsus et de s'opposer à la chute du rectum.

Pour cela, il suffit de pratiquer à gauche et à droite du prolapsus, dans les régions fessières, à peu de distance de l’änus (3 à 4 centimètres environ), une incision rectiligne ou concave en dedans, longue de + ou 8 centimètres, et intéressant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. On obtient ainsi une plaie longitudinale, ou plutôt curviligne à conca- ‘vité interne. La lèvre interne de cette plaie, libérée par une petite dissection sous-cutanée, est suturée sur la ligne médiane avec la lèvre interne de la plaie opposée. On obtient ainsi, au devant de l’anus et du prolapsus, un pont cutané, dont la face profonde ou dermique, est devenue externe et superficielle. C'est sur cette face que l'on wient appliquer et suturer d’une à l'autre les deux lèvres externes. Quand l'opération est terminée, on a réalisé un véritable rideau inter-fessier, cutané sur ses deux faces, et composé par la superposition des deux couches cutanées se regardant par leur face dermique, et destinées à s’accoler.

Ce pont culané transforme une partie de là rainure inter-fessière en ‘un tunnel par où les matières peuvent s’écouler au dehors. Ainsi se trouve constituée une sangle artificielle renforçant el suppléant dans une certaine mesure le rôle de sustentation du périnée à l'égard du rectum.

Le prolapsus ne s’est pas reproduit. Et le maläide bénéficie d'une opération dont les suites furent simples et qui ne présenta pour lui aucun danger.

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ITR CONCLUSION

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1. — Le prolapsus colo-rectal consécutif à l’amputalion périnéale pour cancer est une affection de fréquence variable : si le prolapsus muqueux est d'observation courante et ne comporte aucune sanc- Uon thérapeutique, le prolapsus total est infiniment plus rare; les cas publiés sont en petit nombre, les traitements préconisés divers, mais peu d'auteurs se sont vraiment intéressés à ce type de complication.

IH. — La situation trop postérieure de l'anus périnéal et l'insuffisance du plancher pelvien sont les deux causes essentielles du prolapsus post-opératoire qui, par ailleurs, reconnaît une étio-pathogénie extrêmement complexe.

III. — La masse intestinale prolabée est souvent d'une importance considérable; l'infirmité qu'elle entraîne conduit le malade à réclamer une opération qui le soulage complètement.

IV. —- Des considérations analtomo-cliniques basées sur l’âge et l’état du sujet, la nature et les circonstances d'apparition du prolapsus, doivent guider le chirurgien dans le choix d’une intervention simple, efficace el non dangereuse chez ces anciens cancéreux.

V. — Le procédé que nous avons utilisé dans un cas grave présente tous ces avantages.

Il consiste dans une amputation complète du prolapsus, suivie d’une réfection soigneuse du plancher périnéal après avoir reporté le plus en avant