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OBSERV ATION VI (B. Breitner)

Homme de 46 ans, peintre. Entre à la clinique Eiselsberg le 3 novembre 1995.

Depuis le mois de février précédent, apparition de glaires au moment des selles et d'hémorragies; épreintes, ténesme ectal. Amaigrissement important en quelques semaines. A l'examen : cancer circulaire juxta-anal, ulcéré.

Opération de Kraske le 5 novembre. Etablissement d'un anus sacré. Le malade sort de la clinique le 27 novembre en bon état.

Vers la fin mars 1926, débute un prolapsus sacré qui atteint une longueur de 15 centimètres au mois de mai, et gène considéräblement le malade. Le 10 mai, amputation du prolapsus à la Mixuzicz. Le 23 mai, le malade rentre chez lui guéri.

Mais bientôt, après une période silencieuse, entrecoupée seulement de petites hémorragies, le prolapsus récidive; il se laisse réduire dans la position couchée. Maïs cette manœuvre devient peu à peu douloureuse et le prolapsus s'accompagne d’älgies sacrées. Le malade rentre à nouveau à la clinique.

L'examen montre un prolapsus de 10 centimètres de longueur, formé surtout par la paroi rectale postérieure. Pas de récidive néoplasique locale ni de métastases.

Pour traiter ce prolapsus, nous décidons d'appliquer une autre méthode et choisissons l’anus intra-fessier.

Intervention le 17 novembre 1926.

Anesthésie générale à l’éther.

Après réduction du prolapsus, nons excisons la peau tout autour de l'anus et libérons le côlon abaïissé. Après incision du péritoine, aous voyons un côlon sigmoïde très mobile avec un Jong méso. Nous le mobilisons de manière à le transplanter au milieu de la fesse à droite. Là, mous pratiquons une incision à travers les muscles, assez large pour y insinuer deux doigts. Nous passons un spéculum dans cette brèche mus-

Ke

culaire, qui nous sert à attirer le sigmoïde à travers les plans re profonds, puis superficiels. Nous suturons les bords de l'in- LR . destin à Ja lèvre cutanée. Nous fermons la brèche sacrée sur .

une petite mèche. ? 0 Les suites sont simples. Dès le quatrième jour, le malade ÉÉ

émet des selles, et à partir du 8 décembre, ses fonctions intes-

tinales sont régulières. TH I quitte la clinique le 21 décembre. : | 2

__ Revu un an après, la continence est parfaite, il nya plus de prolapsus. Cas ? . +.

OBSERVATION VII (H. Hartmann in Carrasco)

Femme de 6» ans. En 1893, amputation périnéale pour cancer. Quelques mois plus tard, apparition d'un prolapsus muqueux du volume d'un œuf, et qui s'accompagne d'une incontinence des mâätières et de pertes glaireuses. La tumeur s accroil progressivement, notamment à la suite d’un accouchement deux ans plus tard. La gène qu'elle provoque incite la malade à porter un bandage en toile et à prendre des soins d'hygiène rigoureux. L'état demeure stationnaire grâce à ce traitement, jusqu'à 62 ans, où une bronchite grippale, occasionnant de violentes quintes de toux, provoque un accroissement de la tumeur et de la gêne.

À l'examen, le 6 mars 1922, on voit pendre à la peau de

l'anus, une masse rouge, fort volumineuse, plus grosse que ’incurvant en arrière et à gauche, très large à sa racine, se rétrécissant progressivement vers son extrémité inférieure percée d’un orifice. La muqueuse est enflammée dans ses 2/3 supérieurs et plissée transversalement; elle présente un aspect vaseliné, jaunâtre dans son 1/3 inférieur. Continuité parfaite de la région de là tumeur avec la muqueuse anale, sans sillon intermédiaire.

Intervention le 17 mars 1922.

« Incision transversale antérieure. Ouverture imraédiate du péritoine. On voit dans la cavité, un cylindre constitué pär de côlon avec des franges épiploïques el um méso qui le rattache à la partie postérieure de la cavité. Section circulaire à la jonction de la peau et de la muqueuse. Puis résection du côlon au-dessus du point où il s’engorge dans l’évagination.

Suture du bout supérieur. Incision sur la fesse gauche. Dissociätion du grand fessier, perforation en regard du péritoire du côlon ‘abaissé; puis, apiès avoir amené par le trajet ainsi créé le bout colique, établissement par quelques points de suture d’un anus fessier. Fermeture du péritoine au niveau du trou résultant de la résection avec du calgut. Crins en 8 de chiffre sur le plän sous-jacent et la peau. On laisse un pelit

le bras, allongée, cylindrique, 5 s

drain. »

Le malade ’sort 18 jours après l'opération,

OBSERVATION VIT (1. Hartmann in Carrasco)

Femme de 29 ans. Opérée le 24 janvier 1911 d'une rectite ulcéreuse et sténosante par une amputalion périnéale.

Vers la fin mai 1911, la plaie opératoire commença à suppurer et la malade remarqua une saillie qui sortait à travers son anus, surtout lorsqu'elle se mettait debout. La saillie augmenta de volume peu à peu, et la malade décida d'entrer à l'hôpital.

A l'examen, lorsque la malade pousse de la région de l'anus, on voit un orifice large comme les 2/3 de la paume de la maïn, occupé par une muqueuse dont les plis ferment presque complètement l'orifice anal. Elle se succède à la peau par une limite mette. La coloration est grisâtre, et elle est recouverte € ne mince pellicule surtout au niveau de la circonférence postérieure où il existe une bande rouge vif. Au niveau de la partie antérieure, muqueuse épaissie, exulcérée. Au toucher rectal, elle est souple, sans altération. Quand la malade se met debout et pousse, il se fait une chute de l'intestin, formant une grosse tumeur cylindrique du volume de deux poings.

Intervention le 30 septembre 1911.

« Petite incision circulaire à la limite de la peau et de Ja muqueuse. Surjet fermant le rectum, Par dessus, deuxième surjet fermant la peau. Incision cutanée dans des tissus fibreux; un peu au-dessus, zone décollable. Isolement du rectum; pendant cet isolement en avant, petile ouverture du eul-de-sac péritonéal. |

« Incision à © centimètres à gauche sur da peau, trou à. travers la fosse ischio-rectale jusqu'au rectum que nous ramenons à travers ce trajet, le coudant ainsi pour l’ouverlure; au niveau du nouvel orilice cutané, trois catguts chromés rapprochent les parties fibreuses limitant la cavité périnéale (de gauche à droite); quatre fils de bronze prennent en masse les parties cutanées, |

«Un ee ni lise dans le Poe un peu en arrière de A ae postérieure 4 de l’incision. Le bout rectal, dont nous se excisons la jonction muquo-cutanée, est grossièrement fixé par rw quelques crins aux lèvres de l'incision cutanée latérale gaudre ee > À AL Er Revue le. 13 septembre 1912 : garde-robes, moulées, régu- FE Le mais éventration périnéale médiane.

OBSEPRV ATION IX (P. Huel)

Mme X..., 93 ans, entre à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de mon maître, M. le Professeur MaTHEU, pour dyschésie et hémorragies de sang rouge par l'anus. L'examen révèle chez elle l'existence d'un néoplasme aämpullaire, extirpable,

du rectum, Le 19 juin 1930, amputation périnéale du rectum.

Suites simples. Guérison.

Le 10 janvier 1931, cette malade revient dans le service parce qu'elle présente un prolapsus de la muqueuse de l'intestin abaissé : excision de celle-ci sous anesthésie locale et suture. Guérison.

Le 5 juin 1931, la amaläde se présente à nouveau dans le service, Le ‘prolapsus a récidivé, mais n'est plus limité à la seule muqueuse et comprend maintenant la totalité des tuniques inteslinales : l'intestin s'extériorise en un double eylindre d'une longueur de >: à 8 centimètres et est aisément réductible, Nous repoussons chez cette opérée pour cancer dont l'intervention principale ne date que d'un an, toute idée d'intervention importante, el nous bornons à prätiquer un cerclage de Turerscu au fil de bronze. D'ailleurs, l'exéculion de cette opération est rendue difficile par l'absence de plans périnéaux résistants, En particulier, en avant, entre rectum ef vagin, l'épaisseur des tissus est minime et ne semble offrir au fil aucune prise solide, Néanmoins, les suites sont simples; mais au 32° jour, la malade revient dans le service : le fil a ulcéré la peau, en sorle que nous devons lextraire. Récidive à peu près immédiate du prolapsus,

Le 10 mars 1932, mous revoyons la malade porteuse d'un prolipsus considérable, Celui-ci mesure plu®® de 0 centimètres de long et est à peu près irréductible. Ne pouvant faire mieux, sans enthousiasme, el sans compter beaucoup sur l'efficacité de celte mesure, nous praliquons une amputalion du double cylindre extériorisé, avec sutures minutieuses des différents plans. Nous suivons à peu près Ja technique de

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Mxuricz; le cul-de-sac de Douglas est ouvert au cours de l’intervention; nous y apercevons des anses grêles libres. La guérison est simple et survient sans complications.

En novembre 1932, nouveau retour de la malade dans le service pour nouvelle récidive de son prolapsus, Le délai qui s’est écoulé depuis la première intervention (amputalion pour cancer) est alors de 30 mois; commençant à espérer que Ja cure du méopläsme sera peut-être durable, je me crois autorisé à envisager chez cetle malade, qui demande une opération efficace, une intervention plus importante.

L'absence de toute musculature périnéale me fait rejeter l'idée d’une myorraphie. Je décide de pratiquer, par l’abdomen, une oblitéralion du cul-de-sac de Dougläs, et, si après la double amiputation déjà subie il reste encore du côlon mobile, une colopexie. L'oblitération du cul-de-sac de Douglas me semble indispensable, car au cours de Flamputation du prolapsus pratiquée en mars 1932 par le périnée, j'en avais constaté la profondeur; celui-ci dépasse le plan du périnée, tendant à former en somme une véritable hernie périnéale.

Le 14 novembre 1932, je pratique une laparotomie médiane sous-ombilicale. Les anses grêles, entièrement libres, sont aisément refoulées et protégées par um champ. L'anse pelvienne mebile est encore relativement longue, malgré l’abaissement et la double amputation déjà subis; je pratique donc avec des fils non résorbables et après réduction du prolapsus, une fixation du côlon au muscle psoas gauche dénudé par incision du périloine de la fosse iliaque.

Je veux alors pratiquer une oblitération du cul-de-sac de Douglas comme je l'ai vu faire à mon maître Lecexe, et l’ai déjà fait moi-même sur son conseil, avec de bons résultats dans le traitement du prolapsus banal du rectum.

Malheureusement, le péritoine pelvien ne s’y prête pas. Au lieu de se laisser soulever à la pince, et mobiliser sur les parties sous-jacentes, il est intimement fusionné avec celles-ci. En fait, il m'est absolument impossible d'espérer oblitérer le cul-de-sac de Douglas par des sutures en bourses superposées, tant celui-ci est scléreux, rigide et parcouru de bandes cicatricielles, vestiges évidents de la double ouverture qu'il a subie

par voie basse.

À ce moment me vient l'idée, pour combler l’excavation pelvienne, d'utiliser l'utérus et les ligaments larges. Une gère traction sur le fond utérin me permet d'amener l'organe au contact du promontoire. Je décide de les fixer lun à l’autre. A cet effet, j'incise transversalement le feuillet péritonéal au devant de la saillie osseuse, et, dissociant à la sonde cannelée le tissu cellulo-graisseux, je dénude les plans fibropériostés qui matelassent la face antérieure du sacrum. Je ne suis gêné dans cette manœuvre ni par l'intestin, que la pexie déjà réalisée maintient à gauche de la ligne médiane, ni par le nerf pré-sacré qui ne m'apparaît pas; un petit vaisseau, Ja sacrée moyenne probablement, est lié sans difficulté.

À l’aide de la robuste aiguille à fistule, je charge alors dans les plans fibreux pré-sacrés, trois points de fil de lin solide, un médian et deux latéraux, qui, repris et traversant par un trajet intra-mural le parenchyme utérin, fixent <olidement à l'os le versant postérieur du fond de l'organe. J'ai l'impression d’avoir ainsi oblenu une fixation très solide.

Il subsiste à ce moment, de chaque côté de l'utérus, derrière chacun des ligaments larges, un couloir par où pourrait s'engager dans le Douglas une anse grêle; j'en oblitère l’enrée par un surjet qui fixe de chaque côté le faïîte du ligament large (en l'espèce le ligament rond) au détroit supérieur. Al droite, le surjet est continu et ferme complètement la brèche; à gauche, j'arrète le surjet, conduit d'avant en arrière, au point où il rencontre le côlon pelvien, ménageant ainsi à celuici sa descente dans le pelvis. Pour lui réserver un orifice exäctement suffisant, et éviter encore qu'une anse ne s'engage entre lui et le ligament large qui est à son contact, quatre à cinq points séparés rapprochés, préférables à un surjet qui risquerait de froncer, fixent l'un à l’autre côlon pelvien et ligament large, fermant ainsi toute communication entre la grande cavité péritonéäle et le Douglas désormais exclu. Enfin la lèvre supérieure de l’incision du péritoine pré-sacré est sutu-

rée au versant antérieur du fond utérin, péritonisant ainsi la

suture de fixation utéro-sacrée.

Fermeture de la paroi sans drainage.

Suites opérätoires parfaitement simples.

Guérison maintenue depuis deux ans et demi.

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OBSERVATION X (P. Moulonguel). Anédite

Mme T..., 59 ans, entre à l'hôpital Tenon le 22 janvier 1957, pour cancer du rectum extirpable. Après colostomie gauche, on pratique au mois de février une amputation périnéale classique, facile, avec section haute de l'intestin pour réaliser l'entonnoir fibreux. On place un Mikuliez; les suites sont bonnes. Le mois suivant, l’anus iliaque est refermé facilement.

En mars 1941, les lèvres de la plaie périnéale se sont accolées, nécessitant une réparation à la GErxez. L'anus est donc coccygien; malheureusement, il est fort évaginé : le prolapsus à une longueur de 15 centimètres, et, malgré cela, la malade se souille peu et prétend ne ipas être gênée. On propose une colopexie.

Celle-ci est pratiquée le 19 avril :

« Incision iliaque gauche pour pouvoir réparer l’éventration de l’ancienne colostomie en même temps que pratiquer la colopexie. On trouve difficilement l'utérus sous la vessie. On procède de la manière suivante

— deux points entre utérus et rectum ramené au maximum en haut (le Douglas n'étant pas comblé) ;

— surjet entre le péritoine du détroit supérieur et le

iméso-côlon ; .— deux points entre côlon et psoas et repéritonisation. Cure de l’éventration. Paroi aux crins. »

La malade se porte bien pendänt plusieurs années (elle subit entre temps une amputation du sein pour cancer primitif). En 1948, elle est revue avec une énorme récidive de son prolapsus que l'on ne traite pas. En 1951, elle se porte bien, mais garde toujours son prolapsus.

* OBSERVATION XI (Ch. Lenormant) AS Femme de 4r ans. Le 19 avril 1901, amputation périnéale 2 classique par BERGER sous couvert d’une colostomie iliaque gauche pour cancer du rectum. |

Au bout de 4 ou 5 mois, sans qu'elle eût fait d'efforts violents, Ja malade constate l'existence d'un prolapsüs du rectum et de l'utérus, marqué surtout dans là station debout. C'est pour cette raison qu'elle revient à la fin juin 1902.

A l'examen, l'anus artificiel fonctionne d’une manière très salisfaisante, Il n'y a pas de trace de récidive du cancer. Lorsqu'on examine la région périnéale, on fait les constatations suivantes : ;

— Ja vulve est normale ;

— immédiatement en arrière de la vulve, le périnée pré- sente une fente médiane antéro-postérieure, longue de 8 ou 4 1o centimètres, donnant passage à une anasse ovalaire, grosse comme Île poing, avec en son centre l'orifice circulaire un peu ulcéré du col utérin ; impulsion très nette en avant et surtout en arrière; la masse se laisse facilement réduire, mais ressort immédialement :

— Enfin, séparée du prolapsus génital par un pont cutané large d'un centimètre, la fente périnéale, laissée par

l’amputalion du rectum, donne issue à un prolapsus de forme cônique, rouge vif, plissé transversalement, non incurvé, long d'environ 6 centimètres, présentant un orifice circulaire à son sommet; ce prolapsus est facilement réductible et reste maintenu tant que la maläde ne fait pas d'effort, surtout si elle porte un bandage contentif; léger écoulement glaireux par le rectum; l’orifice anal est perméable à 4 doigts. L

BerGer décide de faire simultanément la fixation abdominale de l'utérus et du côlon, puis, plus tard, de fermer la fente périnéale par une intervention complémentaire.

Intervention le 9 juillet 1902. x

Après constipation pendant 48 heures, tamponnement # iodoformé de l'anus artificiel depuis la veille, nettoyage à.

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4 … | “à fond de la paroi; l'anus est protégé par des compresses et, 4 aussitôt l’incision faite, on fixe de chaque côté des com-

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presses avec des pinces, pour éviter toute contamination. Incision de la paroi. L'utérus n'est attiré qu'avec assez de peine, traversé un peu au-dessous des ligaments ronds S. avec une anse de soie, fortement relevé, basculé en avant. si : Le côlon, après réduction digitale du prolapsus, est attiré en A haut, aussi fort que possible et fixé à la face postérieure de ” l'utérus, de chaque côté, par deux points de soie, prenant 3 des appendices graisseux et Ja musculeuse. Puis trois autres ES: anses de soie sont passées lransversalement, au-dessous de Ja L première, depuis le col jusqu’au fond de l'utérus (l’âge de - la malade excluant la possibilité de grossesse ultérieure). Le À péritoine et le grand droit sont compris dans chacune de “x f