CHAPITRE IV
La blépharopexie frontale à ciel ouvert.
Technique opératoire.
C’est dans la Revue générale d'Ophtalmologie du 28 février 1910 que M. le Professeur Rollet donna, pour la première fois, un aperçu de sa méthode. Jusque-là,' il s’était servi du procédé de Panas, mais il lui préfère aujourd’hui une technique différente.
La blépharoplexie frontale à ciel ouvert est un procédé cutanéo-musculaire. auquel on peut attribuer quatre temps opératoires principaux, dont voici la technique. L’anesthésie générale est ici indiquée; cependant, on pourra essayer une anesthésie régionale, pratiquée au-dessus du sourcil, à sa racine ou à sa queue.
En tous cas, l’anesthésie in situ, par infiltration, est à rejeter, car, employée dans notre Observation I, elle a donné lieu à quelques difficultés de technique opératoire : il devient difficile de repérer l’orbiculaire ou le releveur.
Premier temps. — Incision horizontale de 12 millimètres environ, ‘selon les sujets, au niveau du sillon orbito-palpébral supérieur. De cette incision, deux autres divergentes se dirigent obliquement en bas, vers le bord lihre de la paupière, sans l’atteindre. Ce lambeau, à forme trapézoïde, avec deux côtés égaux, est disséqué, mobilisé ; il comprend la peau, l’orbiculaire des paupières et le tendon sectionné du releveur (fig. 1).
Deuxième temps. — Incision horizontale ou légèrement arquée, menée à la partie inférieure du sourcil. Le bistouri mord. jusqu’à l'os ; il a sectionné la peau et les muscles formant en ce point un lacis musculaire inextricable (orbiculaire, sourcilier, frontal).
Troisième temps. — Incision verticale réunissant les deux incisions horizontales précédentes, en partant de leurs milieux (fig. 1) (1). L’incision en. bas est superficielle, mais en haut, sur la marge de l'orbite, le bistouri plonge jusqu’à l’os, pour atteindre l’incision horizontale supérieure. Cette dernière étant audessous du sourcil, ce dernier est peu intéressé. La rugine permet une section complète et le lacis musculaire est décollé et récliné de côté pour permettre dans un instant l’interposition du lambeau palpébral et une suture musculaire exacte.
Puis, les deux lambeaux cutanés sont disséqués (fig. 2) et réséqués en partie, pour éviter tout chevau-
chement disgracieux.
(1) Copie de dessins dus à l'obligeance de M. Georges Brelet,
externe secrétaire à la clinique (1910).
Quatrième temps. — Le lambeau cutanéo-palpébral est attiré et transporté en haut ; on ébarbe aux ciseaux son extrémité supérieure. Puis, il est fixé par deux plans de sutures, une suture musculaire perdue, au catgut (points latéraux et verticaux), une suture cutanée au fil de fer recuit, ou mieux, au crin de Florence. Un écarteur, au préalable, a relevé le sourcil et a permis de reconnaître les fibres verticales du
frontal.
Fig. I.
Par ce procédé, M. le Professeur Rollet a surtout cherché à obtenir, pour le lambeau taillé, une fixation puissante et profonde, ainsi qu’un transport rationnel et à éviter consécutivement tout bourrelet avec sillon déprimé.
En effet, par ce procédé, le lambeau n’est pas simplement fixé en haut, comme dans celui de Panas, par une faible ligne de suture intrasourcilière. car, grâce à un débridement vertical, on le fait pénétrer en coin dans l’incision en T. On opère à ciel ouvert, en recon-
OU
naissant les divers plans, et l’on peut faire une véritable myorraphie méthodique. car il y a interposition musculaire, avec avivement préalable On a ainsi pratiqué une énergique -blépharopexie. Si la fixation se fait au sourcilier, elle se fait surtout à l’extrémité mobile du muscle frontal, qui prend son point fixe en arrière, sur l’aponévrose épicranienne.
Dans le procédé de Panas, on fait passer, ce que l’on cherche à éviter ordinairement lors d’une autoplastie, un lambeau dont la face cutanée se trouve en rapport avec une face cruentée.
La coaptation s’obtient mal, et les scarifications de l’épiderme d’un lambeau aussi mince n’auraient aucune utilité. Le lambeau est ainsi pincé dans une boutonnière où les adhérences s’établissent médiocrement, où s’opèrent des tiraillements ; la boutonnière est ostéo-musculaire ou musculo-cutanée, suivant la transfixion de l’opérateur. En outre, en raison du pont sourcilier, il persiste très longtemps, sinon indéfiniment, un bourrelet, souvent avec repli aux bords rouges, suintants ou croûteux, car les suites opératoires sont traînantes et longues.
Dans la technique indiquée par M. le Professeur Rollet, au lieu d’un enfoncement orbito-palpébraL on voit un sillon peu marqué, ainsi que l’on peut le constater sur la photographie prise cinq jours après l’opération (Observation I, phot. 2).
Par l’opération à ciel ouvert, la coaptation est des plus rapides et on ne détermine pas une cicatrice sourcilière difforme en n’intéressant pas par une inci-
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sion trop haute, les follicules pileux du corps du sourcil.
Quels sont les résultats du traitement opératoire du ptosis par la blépharopexie frontale à ciel ouvert ?
Ils sont immédiats et des plus probants. Les conditions physiologiques normales des mouvements de la paupière sont entièrement recouvrés et nous n’hésiterons pas à affirmer qu'aucune autre méthode de traitement opératoire du ptosis ne donne un effet aussi complet à tous les points de vue.
Le résultat est admirable ; la fente palpébrale est relevée ; la mobilité de la paupière est obtenue, et le malade est très satisfait d’y voir.
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Observations.
OBSÈRVATION I (Personnelle et inédite)
Ptosis congénital. — Épicanthus. — Blépharopérié frontale à ciel ouvért,
A... 23 ans, cultivateur. Entré le 15 mars 1924 à Ia Clinique ophtalmologique.
Le malade entre à l’hôpital pour se faire opérer d’un ptosis complet de l’œil gauche, Il avait fait auparavant un séjour de 10 jours (en février) à l’hôpital Saint-Pothin où il avait été envoyé pour crises comitialés répétées. Il a 9 frères et sœurs. Deux sœurs ont un léger ptosis et épicanthus. Chez lui, rien de spécial, dans sa jeunesse, sauf une myopie très accentuée et ce dès la naissance.
À eu une première crise comitiale en 1922. Au début, elles se répétaient tous les 4 mois et depuis 8 mois les crises sont moins espacées et reviennent tous les 2 mois environ. La dernière date du 30 janvier de cette année.
I1 passe une dizaine de jours dans le service de M. Bériel (Saint-Pothin), et après un séjour de quelques jours dans sa famille et sur les conseils de cette dernière, il vient à la clinique ophtalmologique pour se faire opérer.
On se trouve en présence d’un malade dont l’état général est très satisfaisant.
A l’examen, on constate un demi ptosis de l’O, D, avec nystagmus, Myopie très accentuée (— II diophies). A l'O. G., ptosis complet, congénital. (Phot. I.)
A été opéré le 22 mars de son ptosis, par le procédé du Professeur Rollet. Anesthésie locale, Premier pansement le 26 mars. Les mouvements de la paupière sont déjà très marqués. Le 27, on enlève les fils.
Le 1° avril, l’examen visuel donne : O. D. G. V. : 1/8 avec spérique — II, L’opération a donc permis la vision de l’œil G, qui en était privé par la chute de la paupière. Le malade est très satisfait d’y voir. Les deux paupières s’écartent également. (Phot. Il.)
L’épicanthus a été traité par le procédé classique, consistant en une excision cutanée lancéolée.
Le malade quitte la clinique 8 jours après son opération, sans avoir besoin de personne pour le conduire. Les photographies, prises avant et après l’opération, montrent combien le résultat obtenu est satisfaisant, non seulement au point de vue fonctionnel, mais aussi au point de vue esthétique.
L'opération avait été rendue un peu difficile par une anesthésie locale par infiltration.
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OBSERVATION II (Résumée)
Ptosis congénital bilatéral, opéré par le procédé de Panas à G. et par le procédé de M. le Professeur Rollet à D.
P.., 9 ans, entré à la clinique le 24 novembre 1909.
Le petit malade présente le faciès d’'Hutchinson. Les paupières supérieures sont tombantes, I1 semble qu’en plus de ce ptosis qui l’oblige à étendre la tête pour y voir, il ait un léger strabisme.
Le 4 décembre 1909, opération du ptosis de l’O. G. par la méthode de Panas.
Le 11 janvier 1910, opération du ptosis de l’O. D. par la blépharopexie frontale à ciel ouvert (Professeur Rollet).
Le résultat fonctionnel est remarquable, surtout à l’O D. Au point de vue esthétique, on remarque un très léger bourrelet sourcilier à D., alors que la blépharopexie de l’O. G. laisse un pli disgracieux.
Acuité
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OBSERVATION III (Résuréé) Ptosis congénital, — Blépharopéxie frontale.
M..., 27 ans, employé. Entré le 21 janvier 1910.
Le mälade raconte lhistoire d’uñe blépharite ancieñne peu probable, A l’examén, on note ün ptosis marqué de la paupière supérieure droïte, probablement congénital.
Le malade est opéré le 25 janvier 4910, par le procédé de M. le Professeur Rollet. Le résultat obtenu est excellent et le malade peut quitter la clinique 8 jours après Fopération.
Acuité / 0. D. = 1.
BONE NÉE E Nous regrettons de n’avoir pu retrouver notre malade, car il aurait été intéressant de revoir, 14 ans après l’opération, l’état de sa paupière et son fonctionnement.
Conclusions.
Ï — Les nombreux procédés actuels utilisés dans le traitement du ptosis peuvent être divisés en deux groupes, soit qu’on utilise ;
1) La voie conjonctivale (fixation du muscle releveur palpébral au muscle droit supérieur), ou
2) La voie cutanée (fixation du muscle releveur ou de l’orbiculaire au muscle frontal).
IL — S’adresser au muscle frontal, pour suppléer l’action du releveur paralysé, est une idée des plus logiques pour obtenir une fixation solide et définitive.
IT. — A la méthode frontale elassique, qui cherche l'inosculation directe de la paupière avec le muscle frontal à l’aide d’un tunnel sous le sourcil, nous préférons : la Biépharopexie frontale à ciel ouvert, proposée par M. le Professeur Rollet.
IV. — Cette blépharopexie frontale à ciel ouvert, qui nous paraît être le procédé de choix dans le traitement du ptosis, est d’une technique simple. En voici
les-quatre temps opératoires :
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1) Incision horizontale de 12 millimètres, au niveau du sillon orbito-palpébral supérieur. De cette incision, deux autres divergentes, se dirigeant obliquement en bas, sur le bord libre de la paupière. Ce lambeau trapézoïde, comprenant la peau, l’orbiculaire des paupières et le releveur disséqué et mobilisé.
2) Incision horizontale infra-sourcilière. Le bistouri a sectionné l’orbiculaire, le sourcilier, le frontal, formant un lacis musculaire inextricable.
3) Incision verticale réunissant les deux incisions horizontales précédentes. Les deux lambeaux cutanés latéraux sont disséqués et réséqués.
4) Le lambeau cutanéo-musculaire palpébral est transporté en haut, réséqué au besoin partiellement et fixé par deux plans de sutures.
V. — Ce procédé de blépharopexie frontale à ciel ouvert, avec cicatrice insignifiante, permet une fixation puissante et profonde. On obtient un transport rationnel et l’on évite tout bourrelet avec sillon déprimé, comme dans le procédé frontal classique, où la face cutanée du lambeau est en rapport avec la face cruentée.
LE PRÉSIDENT DE LA THÈSE, Vue ROLLET LE Doyen, JEAN LÉPINE.
Vu et permis d'imprimer :
Lyon, le 9 Mai 1924 Le RECTEUR, PRÉSIDENT DU CONSEIL DE L'UNIVERSITÉ,
