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mêmes caractéristiques que le leucome adhérent, seulement les lésions sont plus étendues. On retrouve au niveau de l’ectasie le même tissu conjonctif recouvert par un épithélium, l’adhérence irienne, mais celle-ci peut intéresser une partie de la pupille et la chambre antérieure est plus réduite que dans le cas précédent. La chambre postérieure est agrandie, le segment postérieur est normal.

Les lésions sont beaucoup plus accentuées dans le staphylôme total sphérique; au niveau de lectasie, qui intéresse une grande partie de la cornée, on retrouve le tissu cicatriciel recouvert par un épthélium, à sa périphérie on reconnaît le tissu cornéen dont la face profonde est tapissée par liris sous forme d’une lame pigmentée. Il n'existe plus de chambre antérieure, par contre on trouve une chambre postérieure très profonde. Si le staphylôme est récent, on trouve ordinairement un cristallin encore transparent, en position normale, un corps ciliaire et une zonule de Zinn normaux; s'il est ancien, le cristallin est souvent opaque, parfois ratatiné dans se cristalloïde, le corps ciliaire est atrophié et la zonule relà- chée. Les membranes du fond de l’œil restent longtemps normales, peu à peu se produit l’atrophie de la choroïde gt de la rétine, l’excavation du nerf optique, le corps vitré peut même se liquéfier.

Dans le staphylôme conique, il n'existe plus ni chambre antérieure, ni chambre postérieure; accolé à la face profonde de la paroï, on trouve le cristallin, la zonule est distendue, le corps ciliaire dégénéré de même que les membranes du fond de l’œil.

iTIOLOGIE

Les principales causes du staphylôme chez l'enfant sont, par ordre de fréquence :

La kératite superficielle phlycténulaire, dite lymphatique;

L'ophtalmie purulente;

La diphtérie oculaire;

La rougeole, la broncho-pneumonie, la dacryocystite chronique ;

Les traumatismes.

Nous avons constaté que la Kératite lymphatique est actuellement la cause la plus fréquente de perforation de la cornée chez les enfants.

Parmi les kératites, il en est qu'on peut qualifier de bénignes; on les voit évoluer chez les sujets dits lymphatiques. Ce sont des enfants pâles, ganglionnaires, s’enrhumant facilement, faisant des poussées de blépharite. Le terrain est facilement vulnérable, cependant il se défend bien. I suffit ordinairement d'un traitement général par l’iode, les bains salés, le séjour à la campagne, à Salies, associé à un traitement local par l’atropine, l’argyrol, pour guérir ces kérato-conjonctivites.

D'autres, au contraire, résistent avec une ténacité désespérante au traitement ci-dessus indiqué; s’il survient une guérison apparente, la récidive ne tarde pas à se produire, on assiste à la progression continue d’un ulcère qui aboutit souvent à la perforation. Or, l'examen des sujets atteints de ces kératites phlycténulaires malignes, leurs antécédents montrent souvent, à côté des signes de lymphatisme, d’autres signes tels que : déformations osseuses, gros ventre, hépato-

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mégalie, splénomégalie, lésions dentaires, kératite interstitielle, qui, associés à des fausses couches chez la mère et aux heureux effets d’un traitement antisyphilitique, présument en faveur de l’hérédo-syphilis.

Nous avons, en particulier, observé chez une enfant une kérate phlycténulaire associée à une kératite interstitielle. I ne s'agissait pas d’une kératite interstitielle à forme phlycténulaire décrite par Wicherkiewez, et dont nous avons pu voir des exemples. Cette dernière peut se présenter sous deux aspects :

La kératite nodulaire, caractérisée par des infiltrations d’un gris jaune, tantôt solitaires, tantôt en groupes. Elles ont un développement lent, persistent pendant des mois, pour disparaître ensuite progressivement; elles ne laissent que de légères opacités, profondes ou superficielles, en rapport avec le siège de l’infitration initiale. Avant la résorption de l’infiltration et pendant qu'elle se produit on voit sé développer une vascularisation interstitielle, habituellement circonscrite à la lésion.

La kératite marginale partielle est une lésion nodulaire à forme allongée, parallèle au bord cornéen et plus ou moins en contact avec lui. | :

Son évolution se fait, comme pour la kératite interstitielle ordinaire, en trois périodes : infiltration; état stationnaire; résorption avec vascularisation. Il peut se produire, quoique rarement, des lésions érosives de l’épithélium cornéen, surtout pendant la période d'infiltration. Ces érosions ne servent pas de porte d'entrée à une infection aiguë suppurative. Elles deviennent parfois de petites ulcérations cupuliformes, pouvant persister plusieurs semaines et récidiver plusieurs fois au cours de la kératite, mais elles ne suppurent pas et n’aboutissent pas à la perforation. -

Cette forme se différencie de la kérato-conjonctivite Hibete nulaire par sa longue durée, sa persistance pendant des mois, et même des années, la situation profonde des infiltrations, ces dernières apparaissant dans les couches cornéennes d’origine uvéale.

L'enfant en question a eu d’abord une première atteinte de

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kérato-conjonctivite phlycténulaire : boutons superficiels, apparaissant presque en même temps au niveau des deux yeux et disparaissant en un mois. Quelques mois après, reparaissent des boutons de kératite phlycténulaire, c'est à ce moment-là que survient une infiltration interstitielle intéressant toute la cornée. La poussée de kératite phlycténulaire produit un ulcère qui guérit en quatre mois, laissant une grosse taie. Deux ans plus tard, une nouvelle poussée aboutit à une perforation.

Il est des cas où la kératite superficielle évolue avec ses signes propres, sans jamais présenter aucun des caractères de la kératite interstitielle, chez un sujet paraissant indemne de tout stigmate d'hérédo-syphilis. Mais sa longue durée, ses récidives et l'échec des divers traitements classiques appropriés restent surprenants; un traitement mercuriel ou arsenical amène souvent une guérison rapide.

Il semble qu'on puisse ranger ces cas, où l’on trouve associés des signes de lymphatisme et d’hérédo-syphilis, et qui sont nettement influencés par un traitement antisyphilitique, dans la catégorie des scrofulates de vérole de Ricord.

L'ophtalmie purulente a été longtemps aonsidérée comme la principale cause de perforation de la cornée chez les enfants. Mais la méthode prophylactique instituée par Crédé à beaucoup diminué le nombre des sujets atteints de cette affection. D'autre part, au lieu de laisser suppurer longtemps un œil, sous prétexte d’évacuer les humeurs peccantes, on a tendance à le montrer un peu plus tôt au médecin. Dans ces conditions, à l’aide d’un traitement par les lavages au permanganate et les instillations de nitrate d'argent institué à temps, on a souvent le bonheur de voir guérir cette redoutable maladie. Malheureusement, l’ophtalmie purulente compte encore trop de perforations à son actif.

La diphtérie oculaire, diagnostiquée de bonne heure et traitée par les injections de sérum antidiphtérique, guérit souvent sans produire de kératite chez un enfant robuste. Mais chez le sujet de tempérament débile, ou atteint d’autres maladies :

21e on voit souvent cette affection se compliquer d’ulcère et de perforation de la-cornée. Cés complications surviennent Îréquemment lorsque le bacille diphtérique s'associe à d’autres microbes : staphylocoque, pneumocoque, gonocoque, ete.; le streptocoque surtout donne lieu à des ulcérations térébrantes résistant à tout traitement.

La rougeole et la broncho-pneumonie, qui affaiblissent considérablement la résistance de l'organisme chez l'enfant, peuvent être cause d’ulcères de la cornée, ces derniers aboutissant d'autant plus facilement à la perforation que la maladie a été plus grave. Ces maladies précèdent souvent les conjonctivites pseudo-membraneuses et semblent favoriser les associations microbiennes. La dacryocystite chronique ne tient pas dans l’étiologie une très grosse place. é

Enfin, les traumatismes, pourtant fréquents chez les enfants, ne s’infectent pas facilement et ne produisent pas souvent d’abcès de la cornée.

En examinant ces causes de perforation cornéenne et de staphylôme consécutif, on voit le rôle considérable que joue le terrain sur lequel elles évoluent. Lorsqu'on parcourt les divers services d’un hôpital d'enfants, qu'on suit ‘les consultations de médecine générale et de spécialités on rencontre souvent les mêmes figures connues, qui viennent ici pour une blépharite, là pour une otite suppurée, ailleurs pour recevoir une série de piqûres ou subir des séances de rayons ultra-violets. Ce sont là des sujets débiles, qui parfois ont commencé par naître avant terme, ont continué par être des nourrissons mettant à rude épreuve la patiencé de leur entourage, s’alimentant mal et fréquemment atteints de troubles digestifs. S'ils survivent «ils attrapent, suivant l'expression des parents, une à une ou simultanément, toutes les maladies qui passent », et le médecin doit tour à tour les soigner pour une entérite, la rougeole, la coqueluche, une broncho-pneumonie, etc.

Ces êtres chétifs, ayant fréquemment à leur charge une lourde hérédité tuberculeuse ou syphilitique, seront, à l’occasion de la rougeole ou d’une broncho-pneumonie, affligés d’un

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abcès cornéen suivi d’une large perforation : comme leurs tissus sont peu aptes à se défendre et à se réparer, il en résultera souvent un staphylôme dont la conséquence sera la perte de l'œil.

Chez les enfants sains et robustes les principales causes de perforation sont l’ophtalmie purulente et les traumatismes. Leur organisme réagit merveilleusement contre toute attaque; les agents pathogènes sont facilement vaincus et éliminés, de même que les tissus mortifiés. Le processus de réparation de la cornée est rapide, et le tissu noble détruit est remplacé par un tissu cicatriciel souple, solide, qui peu à peu se réduit au minimum.

PATHOGENIE DU STAPHYLOME SA PROGRESSION

Nous avons vu qu à l’origine du staphylôme se trouve la perforation de la cornée, perforation dans laquelle s'engage une portion plus ou moins considérable de l'iris.

S'il ne se produisait qu'un enclavement de l'iris, avec transformation en tissu cicatriciel de la portion enclavée, et si les choses en restaient là, le staphylôme ne serait pas très inquiétant pour l’avenir de l'œil intéressé. :

Malheureusement, au lieu de guérir en laissant une cicatrice plate et stable, la perforation cornéenne est ordinairement suivie d’une cicatrice qui fait saillie au-dessus du niveau de la cornée. Cette ectasie a tendance à progresser.

La marche progressive du staphylôme est due à deux facteurs : la grandeur de la perforation et l'hypertension intraoculaire. ;

Si la perforation est toute petite, il n’y aura qu'une faible portion d'iris prolabée, la pupille ne sera généralement pas. intéressée; de plus, la hernie de l’iris sera soutenue par la cornée résistante.

Si la perforation est grande, la pupille tout entière passe souvent à travers la brèche, et il se produit une occlusion pupillaire; l'humeur aqueuse sécrétée, n'ayant plus d’issue, réfoule l'iris. Ce dernier, peu résistant et mal soutenu par ce qui reste de la cornée, fait une hernie de plus en plus volumineuse. Il est évident que la paroi du staphylôme sera d'autant plus refoulée que la tension intra-oculaire sera plus forte.

De quoi dépend cette hypertension ? e

Dans les cas de grande perforation, où la pupille est obturée, elle s'explique facilement par le fait que l'humeur aqueuse continue à être sécrétée tandis qu’elle ne trouve plus de voie d’excrétion.

Les efforts du patient, surtout les cris chez l'enfant, augmentent encore cette tension.

Pour expliquer l'hypertension dans les cas de staphylôme partiel, où la pupille est peu ou même pas du tout intéressée, on a émus plusieurs théories :

Certains auteurs ont prétendu, d’ailleurs avec: quelque apparence de raison, que la portion d'’iris adhérente à la cicatrice cornéenne exerçait des tiraillements répétés sur le corps ciliaire et que cette irritation continue provoquait une hypersécrétion d'humeur aqueuse. La quantité d'humeur aqueuse étant ainsi augmentée refoule la paroi du staphylôme; les tiraillements exercés sur le corps ciliaire sont plus intenses, et ainsi se constitue un véritable cercle vicieux : l'hypertension provoque la progression du staphylôme, qui, à son tour, augmente l'hypertension.

Mais si une partie de la pupille reste libre, l'humeur aqueuse passe facilement dans la chambre antérieure. Si les

voies d’excrétion sont normales, rien ne prouve qu'elles ne

puissent pas éliminer une quantité d'humeur aqueuse supérieure à celle qui est produite normalement. Peut-être existet-il une légère inflammation du corps ciliaire, de l'iris et de

la cornée, et se fait-il, au niveau de l’angle irido-cornéen, un

dépôt d’exsudat albumineux gênant l’excrétion.

La progression serait due, pour d’autres, à la moindre résistance offerte par le tissu cicatriciel. Il est vrai que, pendant Jes- jours qui suivent la perforation, alors que l'iris prolabé n'est pas encore transformé en tissu Cicatriciel solide, l° ectasie aurait tendance à à progresser rapidement.

Cependant un staphylôme déjà un peu ancien, dont la paroi devrait être constituée par du tissu cicatriciel solide, continue à progresser, mais il procède par poussées; il semble étonnant que cette paroi diminue ainsi de résistance par périodes.

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Enfin, on a fait jouer un rôle au cristallin dans la production de l'hypertension. On s’est appuyé sur le fait que, dans les cas de staphylôme consécutif à une grande perforation, si le cristallin a été expulsé, la progression paraît être insignifiante.

Mais personne n'a pu apporter une explication de ce fait.

Ues théories peuvent renfermer chacune une part de vérité.

En tout cas, quelle que soit la pathogénie, ‘la progression du staphylôme entraîne, lorsqu'elle atteint un certain degré, une irritation mécanique et, par suite, des états catarrhaux de la conjonctive, une sécrétion exagérée, du larmoiement.

Dans les cas de grands staphylômes l’occlusion palpébrale devient difficile; le sommet de l’ectasie se dessèche et devient le siège d'un ulcère.

Enfin |’ hypertension, qui provoque la progression et parfois la rupture du staphylôme, produit en même temps des douleurs très violentes.

Ces graves conséquences commandent un traitement qui aura pour but de faire disparaître le staphylôme, ou, tout au moins, d enrayer sa progression.

Les plus anciens procédés de traitement du staphylôme dont nous ayons la relation sont ceux utilisés par lés chirurgiens grecs des premiers siècles de notre ère. Ce traitement, purement symptomatique, consistait à supprimer la tumeur qu'était le staphylôme, soit en empêchant sa nutrition au moyen de la ligature, soit en l’excisant.

Gelse, Galien, Paul d'Egine ont employé la ligature simple. IS passaient à travers la base du staphylôme une aiguille enfilée de deux fils, ils les. nouaïient, l’un en haut, l’autre en bas, en serrant progressivement de facon à obtenir la section ou le sphacèle de la tumeur.

Celse pratiquait aussi l’excision sans suture. Avec un couteau il enlevait à la pointe du staphylôme un lambeau gros comme une lentille, puis il 'étendait sur la blessure un caustique léger, spodium ou cadmie (variétés d'oxyde de zinc).

Aetius pratiqua l’excision avec suture. Ce procédé consitait

‘à passer en CFOIX à travers la base de Ja tumeur deux aiguiHes, dont-le chasse trouvait à côté de la pointe, munies d’un double fil. On réséquait ensuite le staphylôme en dessus des aiguilles en serrant les fils qui empêchaient l'œil de se vider.

On enlevait les aiguilles, les fils tombaient spontanément après la cicatrisation.

Jusqu'au xvm siècle, le traitement du staphylôme ne fit

pas de progrès. À cette époque Maître Jean et Saint-Yves employaient encore les procédés des Grecs: Maître Jean en était cependant assez peu satisfait, il n'en obtenait jamais que la: fonte purulente de l'œil. Par contre, Saint-Yves en était très

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partisan. « Par ce moyen, disait-il, le staphylôme cesse, soit que la cornée qui se cicatrise devienne plus épaisse, soit qu'il reste au milieu de la plaie un petit trou par lequel l'humeur aqueuse s'écoule à mesure qu'il y en a trop dans l'œil. »

Il avait vu le grand rôle de l'hypertension intra-oculaire dans la progression du staphylôme et considérait ce procédé comme un traitement non seulement symptomatique, mais pathogénique.

C'est au xx" siècle que l’on voit faire au traitement les progrès les plus considérables. Les oculistes de cette époque vont surtout lutter contre la progression du staphylôme et tâcher de supprimer l hypertension qui en est la cause.

Beer et Richter emploient les cautér isations au beurre d' antimoine et au nitrate d'argent, ainsi l'œil se vide par une fistule. Ares.

Wolhouse fait la compression du staphylôme au moyen d’ungodet de corne ou de métal maintenu par des emplâtres et des bandages. |

Richter et Baudens pratiquent des ponctions répétées et de petites incisions pour évacuer le surcroît d'humeur aqueuse. On songe à établir une voie d’excrétion artificielle en faisant des trépanations scléroticales (Wolhouse, Darwin, Bowmann, de Wecker).

Flaret fait une pupille artificielle par décollement de l'iris, Quadri pratique l’iridectomie conseillée déjà par Vecht et Heiberg.

Vers le milieu du siècle, on voit Tavignot associer au traitement local un traitement général et faire ainsi un essai de traitement étiologique du staphylôme. Dans un cas de perforation cornéenne succédant à une kératite lymphatique, il applique une thérapeutique dérivative consistant en frictions mereurielles péri-orbitaires, vésicatoires derrière l'oreille, purgatits, | associée à un traitement général par le bicarbonate de fer.

Le traitement local par des cautérisations au nitrate d’argent, un collyre à la belladone, n'empêche pas la formation d’un staphylôme qu’on ponctionne plusieurs fois avec uné

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aiguille à cataracte et dont on cautérise le sommet. La malade guérit avec une saillie staphylômateuse large de plus de 4 centimètre à sa base, et l’auteur considère comme un beau-succès d’avoir pu conserver ainsi un œil qui sert encore un peu.

Cependant les procédés chirurgicaux de l'antiquité grecque sont remis en honneur, mais modifiés.

Borelli emploie son procédé de ligature : il traverse la base du Staphylôme avec deux aiguilles dirigées perpendiculaire-

ment l’une à l’autre. Il fait alors, au-dessous des aiguilles, une

ligature qu’il serre fortement. A la fin du troisième jour, sta-

.phylôme, aiguilles et ligature tombent: au bout d’une semaine

la plaie est cicatrisée.

Beer résèque un lambeau staphylômateux, puis, il applique un pansement compressif: Les inconvénients de sa méthode consistent. dans l'expulsion possible du cristallin et du corps vitré pouvant donner lieu à des hémorragies intra-oculaires;

- d'autre part la sécrétion conjonctivale peut amener une infection du corps vitré et une panophtalmie.

Desmarres tâche d'éviter l'expulsion du cristallin et du vitré en commençant par passer à travers la base du staphylôme un fil qui permet à l'humeur aqueuse de s’écouler dou- cement. Puis il pratique lexcision.

De Wecker excise le staphylôme, ensuite il recouvre la plaie d’une calotte de tissu conjonctival - sous-conjonctival déta- chée auparavant du rebord cornéen à l’équateur de l'œil.

Avec Critchett apparaît l'amputation du segment antérieur

de l'œil; il résèque la cornée et une portion de sclérotique,

puis il suture. Cette opération peut entraîner, par suite de la section des artères ciliaires, une hémorragie abondante.

Panas limite la résection à da seule cornée.

On a reproché à l'amputation du segment antérieur de ne pas écarter le danger de l’ophtalmie sympathique dont la cause est souvent une blessure intéressant la région ciliaire de l’autre œil. Cependant cette opération a été très souvent pratiquée, et on ne relate pas beaucoup d’ophtalmies sympathiques survenues par la suite; d'autre part, on obtient ainsi un moignon

qui permet une prothèse parfaite. L’énucléation supprime. absolument l’ophtalmie sympathique, mais la coque artificielle remplaçant l'œil enlevé reste presque immobile. Denucé a pratiqué l’énucléation en conservant la capsule de Tenon, il a obtenu ainsi un petit moignon obéissant un peu aux mou- .vements des muscles de l’œil. ,

Hudellet, dans sa thèse, Préconise la trépanation du sta- phylôme suivie de l'application d’un bandeau compressif; 1l obtiendrait ainsi une rétraction de la portion ectasiée et opaciliée de la cornée. ;

Wenis est d'avis de ne pas employer chez l’enfant d’interventions chirurgicales, 1l se contente de simples ponctions accompagnées de compression méthodique du globe oculaire.

Duquesnay insiste particulièrement sur le traitement prophylactique; contre la kérâtite, dont il voit l'importance étiologique, il emploie la médication antiphlogistique. Lorsque la cornée est ulcérée, il essaie de prévenir la procidence de l'iris: par lemploi des mydriatiques; lorsque la perforation se pro-: duit, 1l tâche de réduire par l'atropine, la hernie de iris, sinon il la cautérise au nitrate,d'argent et fait de Ja compres- SECSIOIE: | Site staphylôme est constitué, il conseille la méthode de Daumes: elle consiste à libérer les adhérences de l'iris à Ja cornée en pratiquant plusieurs iridectomies à différentes époques: à diminuer l’étendue et l’opacité du leucome en faisant à diverses re-. prises à son niveau des piqûres avec une aiguille à discision, et des pulvérisations de vapeur. eee

Les deux procédés suivants sont fondés chacun sur une théorie expliquant l'hypertonie intra-oculaire. -

La staphylotomie d'Abadie consiste dans la section de l'iris entre ses points d'attache cicatriciels et son insertion ciliaire, les tiraillements n'ont plus lieu et par conséquent la principale cause du développement du staphylôme disparaît. Elle s’ap- -plique aux cas où le staphylôme laisse une portion de cornée suffisamment transparente ne laisser l° espoir d'un certain degré de vision.

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L'extraction simple du cristallin employée par Kuchler, de Darmstadt, de Lapersonne et exposée dans la thèse de Faure, consiste dans l'ouverture du staphylôme, ja discision de la cristalloïde antérieure et l'extraction du cristallin par bascule. Cette opération suffirait, d'après les auteurs, à supprimer l'hypertonie. Lagrange et Elliot, estimant que l’iridectomie est souvent insuffisante à permettre l’excrétion de l'humeur aqueuse ont appliqué au staphylôme la sclérectomie antérieure sous-conjonctivale, la fistule ainsi créée permet l'évacuation continue.

Inouye, de Tokio, a constaté les heureux résultats obtenus par la simple compression méthodique instituée de bonne heure. I] prétend que, s’il existe des insuccès, ces derniers sont dus au fait que la compression au moyen d'un pansement de gaze ne s'exerce pas régulièrement sur toute la cornée mais qu'elle est beaucoup plus intense Sur la partie inférieure temporale. Aussi préconise-t-il un moule taillé dans un houchon de caoutehoue et s’adaptant exactement à la face antérieure du globe. Ce moule appliqué en bonne position doit y être maintenu le plus exactement possible. Ce procédé a été employé avec succès chez sept malades: les bons résultats dépendraient en partie de l'intelligence et de la patience des sujets. IT paraît de ce fait inutile de songer à l'appliquer aux jeunes enfants.

- Enfin Wright, de New-York, emploie la trépanation associée à la cautérisation. D’après lui, cette méthode n'exclut pas Piridectomie, surtout dans les petits staphylômes où on peut espérer un résultat optique meilleur et où l'hypertension n’est pas trop

‘a craindre. Dans la majorité des cas, l'iridectomie serait inutile.

Au moyen d'une trépanation scléro-cornéenne l’auteur met en communication directe la chambre postérieure et les tissus sousconjonctivaux, puis il fait au thermocautère des scarilications radiées du staphylôme. Il se forme ainsi un tissu blanc fibreux qui se rétracte. Lorsqu'il persiste un peu de cornée transparente, il faut trépaner dans le voisimage, on pourra ainsi faire une iridectomie qui laissera au patient un peu de lumière.

Actuellement ou voit encore pratiquer :

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L'amputation du segment antérieur avec des techniques variables;

L’énucléation, l’excision simple, la trépanation du staphylôme, la staphylotomie, l'extraction du cristallin, l'iridectomie et la trépanation scléro-cornéenne. , £ FR

La multiplicité des procédés employés laisse voir qu in 'existe pas un traitement idéal du staphylôme. Tous peuvent donner des résultats satisfaisants dans des cas qui leur conviennent: particulièrement, et nous n'entreprendrons pas pour chacun d'eux une critique que nous n6 pourrions pas fonder sur notre

expérience trop restreinte.

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Nous avons déjà signalé, au cours de cette étude, l'importance du terrain dans l’évolution des maladies € en général et du staphylôme en particulier.

Pour être rationnel et efficace, un traitement doit être établi

d’après les notions étiologiques et pathogéniques de l'affection

qu'il s’agit de combattre; le thérapeute se propose de faire obs- - tacle à son évolution DAurene et de supprimer la cause lorsqu'il ia connaît:

Le traitement du staphylôme employé dans le service de - M. le professeur agrégé Cabannes, à l° Hôpital des Enfants, tient compte de ces considérations générales; il est purement médical,

à la portée du praticien, et donne des résultats favorables dans

la plupart des cas lorsqu'il est institué à temps. Il consiste dans l'application d’un pansement compressif concurremment à l’instillation de myotiques. Ce traitement

local est assez fréquemment accompagné d'un traitement . x général nécessaire. Lorsqu'on a affaire à un staphylôme - résultant de la perforation de la cornée chez un enfant jouissant -d'un bon état général, comme c’est le cas par exemple à la - suite d’un traumatisme ou d’une ophtalmie purulente suraiguë,

Je traitement local suffira: Le pansement compressif appliqué aussitôt après la perforation fait affaisser la hernie de l'iris et constitue un obstacle à l’ectasie de la portion faible de la Cornée: de plus l’instillation d'un collyre à l’esérine ou à la pilo-

- carpine diminuant la tension intra-oculaire, la portion d'iris enclavée dans la plaie est propulsée avec moins de force. En

admettant que les tiraillements exercés par cette portion d’iris sur le corps ciliaire contribuent à augmenter l’hypertonie, leur

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influence est très diminuée et devient à peu près nulle, l'iris ayant un certain pouvoir d'extension $ accommode à à ces CONditions nouvelles.

Pendant que l’ectasie iriolo-cornéenne est ainsi maintenue, la processus de cicatrisation s'effectue rapidement et, finalement,il se constitue à la place de la perforation une cicatrice à peu-près plate et capable de résister à la tension intra -oculaire. On continue ce traitement jusqu à ce que là cicatrice paraisse solide.

On a ainsi obtenu des guérisons satisfaisantes de staphylômes partiels, Je résultat final étant un leucome avec synéchie antérieure ne gênant pas trop le jeu de la pupille, et la vision étant. conservée. On arrive même à diminuer l’opacité du-leucome par des massages de la cornée avec de la pommade à l'oxyde. jaune de mercure, à la thiosinamine; on active par ce moyen : les échanges nutritifs au niveau de la cornée et l’on voit regresser la cicatrice. - <

Lorsqu'il s’agit de perforation cornéenne suivie de staphylôme chez un sujet débile, le traitement général sera un adjuvant indispensable, Dans Pétiologie, nous avons surtout trouvé la kératite phlyeténulaire grave: pous avons déjà fait remarquer les symptômes généraux qu'on rencontre fréquemment chez les enfants atteints de cette affection, symptômes qui font penser à une association de scrofule et d’hérédo-syphilis. Dans ces cas où un traitement iodé seul ne produirait pas un effet satisfaisant, l'association de l’iode au benzoate de mercure ou

au sulfarsénol a donné d'heureux résultats.

Le procédé constant à associer la compression et les myotiques à l’iode et au mercure a été appliqué dans un cas de staphylôme partiel consécutif à une kératite phlycténulaire associée à une kératite interstitielle. La cicatrisation a été nettement activée par une série de 10 injections de benzoate de mercure à- 1/2 centigramme chacune. Il s’est constitué un leucome adhérent saillant qui, peu à peu, s’est aflaissé: la vision a été con-

servée. : ’ Le même traitement a été appliqué dans des cas d’ulcères

+ TER 31 Er)

graves de Ja cornée, suites de kératites phlycténulaires évoluant chez des süjets lymphatiques qui présentaient aussi des signes, plus où moins atténués, d’'hérédo-syphilis. Ces ulcères n'avaient pas encore abouti à la perforation, mais cette dernière était imminente, la cornée étant nettement ectasiée dans sa portion ulcérée, réduite parfois à la simple membrane de Descemet.

Des pansements compressifs ont été appliqués pendant quelques jours, des myotiques instillés, tandis qu'on pratiquait une série d'injections de benzoate de mercure ou de sulfarsénol. Les résultats ont été favorables, la perforation ne s’est pas pro: duite et l’ulcère a guéri en laissant- une cicatrice plate sans ‘adhérence de l'iris. |

Dans ce cas, le traitement a pu modifier assez nettement l’état général et réveiller l'activité défensive et réparairice de l'organisme.

Malheureusement, il existe des cas où la perforation de Ja cornée survient chez des sujets complètement débilités, par exemple à la suite d’une maladie grave; l'organisme est incapa- -ble de réagir efficacement ef Pon ne connaît pas de traitement susceptible de Hs assez rapidement son pouvoir de réparation. |

Une bonne nourriture, or n — d'un traitement à base d'iode et d'arsenic, arrive peu à peu à remonter l'état général, mais, pendant Ce temps, on a assisté à la progression de la perforation suivie d’un long état stationnaire avec tendance très peu marquée à la cicatrisation. Le pansement compressif sou vent déplacé par l'enfant maintient à peine un prolapsus irien qui ne se transforme que très lentement en tissu cicatriciel ré- sistant, et il suffit d’un effort violent (crise de toux, vomissement, cris) pour que l'iris {out entier fasse brusquement irruption à travers la perloration. H ne reste plus alors qu'à pratiqüer une amputation du segment antérieur pour tâcher - d'obtenir un bon moignon de prothèse. Ces cas sont heureusement rares. ;

Cependant les pansements compressis et les myotiques continués longtemps (deux et trois mois) peuvent, même dans les

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cas défavorables mais moins malheureux que les précédents, maintenir la paroi du staphylôme jusqu'à cicatrisation complète et l'empêcher d'atteindre des dimensions trop considérables. Ainsi le staphylôme ne devient pas gênant, il n'empêche pas l’occlusion des paupières, et, plus tard, ou peut tenter sur lui un des procédés chirurgicaux indiqués dans le chapitre précédent : l'iridectomie ou même la trépanation scléro-cornéenne.

Comme on le voit, ce procédé de traitement du staphylôme par les pansements compressifs et les myotiques, accompagné d'un traitement général par l'iode et le mercure ou les arsenicaux lorsque la kéralite phlycténulaire grave est en cause, pen être institué avant tous les autres.

Institué avant la perforation, il l'évite re et constitue ainsi un excellent traitement prophylactique.

Après la perforation, il suffit, dans la plupart des cas, à obtenir des résultats satisfaisants, et, en cas d'échec, il n HU. pas l'emploi ultérieur d’autres procédés. <

Nous ferons remarquer que le fait d'empêcher la or d’un staphylôme, d’enrayer sa progression et même d'obtenir sa régression par le traitement que nous préconisons a été observé chez l'enfant; chez l'adulte, les résultats sont, en général, moins bons. Sans doute faut-il attribuer cela à la puissante vitalité des tissus, aux processus de défense plus actifs chez l'enfant que chez l'adulte.