OBSERVATION IV

(Résumé publié par M. Berger dans les Bulletins de l’Académie de médecine, 23 mai 1893.)

Insuccès du chloral lant qu'on ne pratique pas l’amputalion.

M. Cerné (de Rouen). — Enfant de 16 ans, présentant une plaie contuse au médius gauche, au niveau de l'articulation de la première et de la deuxième phalanges.

Le treizième jour après la blessure, trismus ; dès le lendemain, opisthotonos et contractures généralisées; pendant six jours, malgré l’administration quotidienne de 10 gr. de chloral, l’état s'aggrave; il y a 18 ou 20 crises par jour et pendant ces crises, la respiration est menacée ; au bout de. ces six jours, on associe les injections de morphine au chloral, les crises diminuent de fréquence. Mais l’opisthotonos reste le même, la température s'élève, l’état général devient alarmant.

Le dix-neuvième jour après l’accident, M. Cerné pratiquela désarticulation du doigt. — Dès le lendemain la température tombe, la raideur diminue puis disparaît, aux membres inférieurs d’abord, au tronc ensuite, — Le trente-deuxième jour (treize jours après l’opération) l'opéré ne conserve qu’un peu de trismus. |

La signification de ce cas est bien nette. Les phénomènes tétaniques ont persisté intenses tant que la médication chloralée a été employée seule et se sont au contraire améliorés aussitôt après l'intervention chi-

rurgicale.

LR, GY5n LS OBSERVATION V.

(Résumé publié par M. Berger, dans les Bulletins de l’Académie de médecine, 23 mai 1893.)

Docteur Roméi (de Bologne). — Appelé auprès d'un jeune garçon de 10 ans présentant les symptômes du tétancs au début à la suite d’une plaie suppurante du pouce, et ayant constaté l’aggravation rapide des accidents dans la journée, M. Romèi amputa le pouce sans plus tarder. L'amélioration fut immédiate et quatre jours après il ne restait plus trace des phénomènes tétaniques.

C’est là encore une observation bien nette malgré sa concision ; si le résultat est si brillant, c’est probablement parce que l’amputation a été très précoce. Mais on a négligé de parler du traitement général qui a cependant dû être institué.

Rapportons encore une observation personnelle recueillie à Lyon à l'hôpital Desgenettes dans le service de M. le médecin-major Ferraton, actuellement professeur agrégé au Val-de-Grâce.

OBsERvATION VI (Personnelle).

(Publiée par M. Ferraton dans les Archives de médecine et de pharmacie militaires, 1893.)

Amputation el chloral. — Guérison (Résumé).

Le 28 octobre 1892, le nommé J... se fait une luxation exposée de la troisième phalange du médius droit; la plaie articulaire, souillée de terre, s'ouvre à la face dorsale du doigt. |

Le 29, à l'entrée à l'hôpital, désinfection très soignée de la plaie ; bains antiseptiques chauds prolongis. Ce traitement

a EN 7 me

est continué les jours suivants. Le 1° novembre, la suppuration cesse ; la cicatrisation s’opère ; on cesse les bains.

Le 10 novembre (treize jours après l’accident), trismus ; le malade ne le signale que le 42 ; il présente en plus à ce moment le rire sardonique, de la raideur du cou, du dos, T. 38°5. Pouls, 120.

On désarticule le médius. — Puis on applique le traitement de Verneuil dans toute sa rigueur : dix grammes de chloral, trois grammes de morphine.

Pendant les cinq jours suivants, diminution légère des contractures; mais la dysphagie reste notable. Epistaxis rebelles. Constipation opiniâtre qui peut, à notre avis, expliquer l'agitation assez violente pour que le malade tombe de son lit le 19. Le 20, contractures et trismus ont augmenté. Pour lutter contre la constipation et les épistaxis répétées, on réduit le chloral à cinq gremmes, la morphine à un centigramme et on administre un purgatif énergique. — Le 21, la constipation qui dure depuis neuf jours cède enfin ; mais, néanmoins, le 23, les cortractures ont augménté et quelques crises spasmodiques se produisent, On reprend le traitement aux doses primitives : chloral, dix grammes ; morphine, trois centigrammes.

Le lendemain, et les ‘jours suivants, tous les symptômes s’améliorent ; du 28 novembre au 14 décembre, on supprime graduellement tous les éléments du traitement. Le 24, le malade rentre guéri dans la salle commune.

Cette observation démontre en premier lieu l’heureuse influence de la médication chloralo-opiacée puisque la diminution des doses est suivie d’accentuation des symptômes, qui s’améliorent quand on rétatablit les doses primitives. Mais il nous semble que que M. le professeur Ferraton était aussi autorisé à attribuer, comme il l’a fait, une part du succès à l'amputation. Tout permet de supposer que, vu la gra-:

és. 4

Te MR IDE RE NUS ns UE DR OS La Ne OL

To

vité de l’état général du 18 au 24 novembre, l'issue aurait été moins favorable, si le malade avait encore été porteur du foyer tétanique, cause permanente d’une aggravation des symptômes.

Les quelques faits cliniques que nous avons cités établissent suffisamment que l’amputation a aidé souvent des tétaniques à guérir. Mais si elle a quelques partisans, elle a de nombreux détracteurs.

Objections.— Discussion.— Nous n’insisterons pas sur l'éventualité possible des accidents septiques qui ne doit plus entreren ligne de compte — sur la possibilité de spasmes chloroformiques mortels qu’on ne cite que très exceptionnellement dans les observations. Mais il est d’autres objections plus sérieuses :

On a dit que c’étaient peut-être les traitements simultanément employés qui ont amené la guérison.— D'accord; nous ne prétendons pas que l’amputation peut à elle seule guérir le tétanos, mais seulement que, limitant l'entrée du poison, elle permet d’en attendre l'élimination pendant qu’on lutte contre les contractures par le chloral. |

On s’est demandé pourquoi l’amélioration des symptômes ne suit pas immédiatement l’amputation. — Mais la toxine tétanique déjà en circulation et sur. laquelle l’'amputation ne peut rien agit tant que les reins ou la sueur ne l’ont pas éliminée ; la disparition des contractures ne peut donc être que graduelle.

On a dit que, dans certains cas, l’amputation pratiquée chez des tétaniques n’a pu sauver le malade. D’après des renseignements dont nous sommes redevable à l’amabilité de M. le professeur Vaillard, l’ex-

Drag

périmentatiou vient encore à l’appui de cette objection: « Des lapins sont inoculés dans les muscles d’une patte postérieure, Le tétanos débute le troisième, cinquième, sixième ou huitième jour. Le foyer d'infection est soigneusement enlevé, cautérisé et bourré d’iodoforme vingt, dix-huit et même huit heures après le début des’ premiers accidents; cependant les animaux succombent ».

La théorie pathogénique du ferment tétanique rend très bien compte de ces faits. Il se peut que la diffusion du ferment soit parfois massive et atteigne très rapidement la dose mortelle. Cela peut arriver constamment pour une même espèce animale, le lapin, par exemple. Mais est-on autorisé à conclure du lapin à l’homme? Sans doute les choses se passent souvent ainsi chez l’homme ; maisilest des cas nombreux aussi où la diffusion est plus lente, où l’intoxication n’est pas d'emblée mortelle. Chez les malades de cette catégorie et chez ceux-là seulement, l’amputation sera efficace . (à condition qu’elle soit aidée par le chloral). A ceuxlà on ne doit pas refuser le bénéfice de l’ablation du foyer.

On a cru enfin avoïr trouvé un argument irréfutable quand le hasard a permis d’observer des cas où l’amputation pratiquée même avant l’apparition du tétanos n’a pas empêché celui-ci de se produire. En voici un exemple :

OR LS OBsErvATION VII.

Résumé publié par M. Schwartz dans le Mercredi médical. 1893, page 165.

Charretier, 30 ans, présentant des plaies contuses à la face et à la main gauche, dont les quatre métacarpiens sont broyés. Quatre jours après, l’état local est tel qu’on ampute l’avantbras. Au bout de trois jours apparaissent les premiers symptômes d’un tétanos qui emporte rapidement le malade malgré le traitement par le chloral et la morphine.

On pouvait tout d’abord remarquer qu’indépendamment des lésions de la main, il existait une plaie de la face qui pouvait être infectée. Mais faisons abstraction de cette plaie. — Qu'y a-t-il donc dans cette observation de si inexplicahle ? Les connaissances pathogéniques que nous possédons maintenant en rendent très bien compte. La diffusion du ferment télaniques’était opérée avant l’amputation ; les contractures ne sont apparues que quelques jours après parce qu’une incubation est nécessaire pour que ce ferment engendre le poison tétanique strychnisant. — Ainsi donc toutes les objections faites à la valeur de l’amputation ne résistent pas à une critique sérieuse.

Conclusions. — Est-ce à dire que l’amputation soit très recommandable ? Ne dépasse-t-elle pas son but ? Ou ne l’atteint-elle pas au prix de trop grands sacrifices ?

Les chirurgiens qui méthodiquement amputeraient tous leurs télaniques seraient certainement coupables ; aussi n’est-il pas question d’une méthode si exclusive. Dans la plupart des cas, en particulier quand la plaie

le

siège sur les gros segments de membres, un curettage bien fait remplacera très avantageusement l’amputation et pourra offrir des garanties suffisantes. Il en sera de même pour le pied et la main, toutes les fois que la conservation sera possible. Mais pour les orteils, pour les doigts, le pouce excepté, l’amputation nous semble préférable à moins que la plaie ne soit très superficielle. Les plaies articulaires y sont si difficiles à bien nettoyer et seront si fréquemment suivies d’une ankylose disgracieuse et gênante, si on les nettoie à la curette, qu'il vaut mieux supprimer franchement le doigt ou l’orteil ; cette conduite offrira en même temps beaucoup plus de garanties.

Nous nous croyons donc autorisé à adopter les indications suivantes :

« 1° Malgré l'incertitude du résultat, l'éradication du foyer est une mesure de nécessité. » (Vaillard.)

« 2° Peser les chances que l’on a de conserver un membre utile, et ne pas hésiter, si celui-ci se trouve déjà fort compromis, à le sacrifier pour simplifier la lésion traumatique, supprimer le foyer tétanique et favoriser l’action des moyens médicaux. » (Berger.)

« 8° Amputer toujours quand il s'agit d’une plaie (articulaire) d’un doigt ou d’un orteil, » (Ferraton.)

4° Dans les autres cas, préférer le curettage métho-

dique de la plaie.