ACTION PHYSIOLOGIQUE GÉNÉRALE DE L’ACIDE PHÉNIQUE. — STATISTIQUES

Les deux points de ce chapitre serviront à établir la légiimité de l'emploi de l'acide phénique dans le traitement du tétanos. Nous avons déjà établi que, dans le traitement du tétanos, il y a trois indications générales à remplir : supprimer le centre productif du poison tétanique, ce qui est l'œuvre de l’antisepsie locale propre ment dite, rendre inoffensif le poison circulant dans l'organisme et agir sur les éléments nerveux déjà atteints. Aux deux dernières indications, la solution phénique correspond-elle ?

Dans un second ordre d'idées, deux éléments de pronostie sont surtout à retenir dans le Lélanos : la longueur de l'incubation, l'élévation de la température. Plus lincubation est courte, plus le tétanos est grave. Le tétanos fébrile estle plus souvent mortel. Lafréquence du pouls et de la respiration indique une aggravation considérable de la maladie, L'action physiologique générale de l'acide phénique lui permet-elle de lutter contre cette température, et de diminuer par là même une chance de mort?

Action antiseptique, action antipyrétique, affinité

son

pour le système nerveux, telles sont les propriélés par- Uüculières du phénol qui autorisent son emploi dans le traitement du (étanos.

L'emploi des injections sous-cutanées d'acide phénique dans les maladies infectieuses, revient comme priorité au D' Declat, qui s'en servait dès l'année 1865. Laborde avait déjà fait, en 1857 et 1858, sur des animaux rendus d’abord seplicémiques, des injections phéniquées. Il faut noter deux thèses de Bonn, Wiznowski el Schmitz sur l'emploi des injections souscutanées d'acide phénique.

Jusqu'à 1880, on l’apprécie surtout au point de vue antiseptique. Ce n’est qu'en 1880 qu'on commence à l'utiliser pour abaisser la température fébrile. Faivre (thèse de Bordeaux 1888) signalait déjà l’abaissement thermique, parfois considérable, dans les cas de maladie infectieuse ou virulente. Si t'on admunistre à un fébricitant, dit Desplats, une dose suffisante d'acide phénique (peu importe le mode d'administration, peu unporte la nature de la maladie), on observe presque immédiatement des effets constants d’antithermie c'est une action anlipyrétique de courte durée, mais prompte et sûre. Arrivé dans le sang, le phénol agit sur ses éléments, en abaissant leur vitahté : il s'y oxyderait aux dépens de l'oxygène destiné à l'hématose : l'un de ses produits d'oxydation est l'hydroquinone CSS OZ, isomère de la résorcine, l'un et l’autre antiseptiques, antipyréliques, antithermiques. Ce serait donc à la presence du phénol dans le sang que l'on devrait rattacher son action antipyrétique, qui semble résulter de son action déprimante sur La vitalité

cn Me

élémentaire, sur les processus d'oxydation (Gubler). Pour M. Lépine, ce serait par l'intermédiaire du sys- 1ème nerveux que le phénol exercerait son action antiprrétique. Après avoir rapporté les expériences de Bert et Jolvet, dont la principale conelusion est celle-ce1: « L'acide phénique agit comme la strychnine sur l'excttabiité de la moelle », 1l inchine à rapporter l'acüon antipyreélique du phénol, plutôt à son influence sur les centres nerveux qu'à celle sur les globules SANgUINS.

Celle dernière application ne fait d'ailleurs que concorder avec ce que l'on connait sur l'affinité spéciale du phénol pour le système nerveux. Celui-cr, d'après les recherches de Giès, en retiendrait 0,026 pour 100, tandis que le foie n'en retiendrait que 0,009, et les reins 0.013.

Son action porte sur l'axe encéphalo-médullure tout enter, pour produire, à dose toxique, des convulsions chez les amimaux, et le coma d'emblée chez l'homme. Paul Bert et Jolvet ont montré que ces convulsions sont d'origine centrale, car elles cessent sur les mem bres dont on a coupé le nerf, et qu'elles résultent d'une action sur l'axe encéphalo-médullaire tout entier, ear elles persistent dans tout le corps quand la moelle est sectionnée. Les convulsions témoignent d'une exeitaüon des centres nerveux, à laquelle fait suite l'épuisement: l'excitation 1mtiale fit ordinairement défaut chez l'homme : suivant la remarque de Küster, elle est d'autant moins prononcée que l'animal à un système nerveux plus développe.

« Ma raison de prescrire l'acide phénique, dit Pike.

est l'effet paralysant qu'a sur la moelle une dose toxique et l'idée qu’une petite dose peut avoir une aclion sédaüve. » Favero, étudiant l'importance qu'a l'acide phénique dans la cure du tétanos, rapporte un cas observé par lui, dans lequel l'acide phénique ne manqua pas d'exercer une action antagoniste de celle de la toxine tétanique, et peut être considéré, par son pouvoir d'arrêter dans une certaine limite l'infection lélanique, comme une précièuseacquisilion en pareille occurrence. L'acide phénique agit comme une antitoxine qui sature le système nerveux el exerce une action antiseptique patente sur le sang (Flavel Woods). C’est cette première idée qui aval guidé Baccelli, en voyant dans l'acide phénique un antithermique el un modérateur des réflexes, pouvant agir sur les spasmes et les con- Lractures tétaniques.

Si les résultats positifs de cértains expérimenta teurs. si la facihté de la méthode, la (olérance que les malades ont pour elle; si les propriétés générales de l’acide phénique en autorisent l'emploi en le justifiant, cel emploi ne peut être encore qu'encouragé par les résultats cliniques qu'il apporte, appliqué au tétanos humain.

Si son action paraît pouvoir êlre contestée dans certaines observations où l’incubation fut longue, le télanos à marche subaiguë, la température peu élevée, el où elle fut aidée par d'autres médications, dans d'autres cas on ne saurait lui refuser une action manifeste, avec une ineubation de quelques jours et limpuissance d’autres médications. Dans l'observation V, avec un tétanos de trois jours d’incubation, la médication

seule par les injections phéniquées amena une amélioraton rapide et progressive. Le chloral avait été administré pendant six jours, a la dose de 10 à r2 grammes pro die, sans aucun résultat, et le cas semblat désespéré. Dans la plupart des observations, l'amélioration est obtenue dès les premières injections : cette amélioration est même ressentie par le malade, qui réclame les injections dans lesquelles 1l trouve un soulagement momentané (obs. IV). L'efficacité de l’acide phénique ne peut être plus nette que dans l'observalion de Sbrana,qui résume une sorte d'expérimenlation clinique avec trois cas de lélanos: l’un, témoin, abandonné à lui-même, le second traité peu de temps par les injections phéniquées, le troisième traité régulièrement suivant la méthode de Baccelli, ce dernier cas seul guérissant.

S1 la majorité des cas traités par cette méthode ne rentre pas dans la catégorie des tétanos aigus, 1l n’en est pas moins vrai qu'il y a quelques cas graves où le lraitement de Baccelh parut sauver le malade : tels sont les cas de Perricone et Sapuppo (incubation de six Jours), dont nous reproduisons plus loin lobservation, et de S. de Rossi fincubation de huit jours). Dans les trois observations de Montebelli, les malades guérirent sans autre traitement que celui de Baccelli.

L'efficacité de sa méthode se révèle davantage encore, si l’on mel en parallèle les statistiques résumant les résultats du traitement du tétanos par les sérums antitétaniques et la méthode de Baccelli.

D'après une statistique apportée par Ascoli, en 1898, une réunion de cas de télanos, lirés de la littérature

= 37 — médicale, traités avec les sérums de Behring, de Tizzoni, el les injections d'acide phénique, donne les nombres suivants :

33 Cas, lraitement avec le sérum de Behring, 13 morts, 47 — — — de Tizzoni, 10 — te — — l'acide phénique, 1 —

Si l'on prend de cette liste les cas réputés comme graves, en tenant compte de la durée d’ineubation et de l’évolution clinique, on a les résultats suivants :

S cas graves, Behring avec 6 morts.

8 — Tizzopi. — 4 — ÿ — Bic rh —

Avec celle statistique, les résultats de la méthode de Baccelli laissent donc loin derrière eux ceux de la sérothérapie.

Alexis Moschowitz a récemment publié un intéressant travail sur le (traitement du tétanos (1901). L'auteur prend les moyennes de mortalité obtenues jusqu à ces derniers temps. Elles sont ainsi établies, suivant :

APR ie en 1, 858 0/0

Behrinet% 1: .: : 60,90, — DAMON nn 000

DONELS Eu 00 ee

Dodo à 601480 + Quant à la provenance de l'antitoxine, les cas sont

répartis de la façon suivante :

Tizzoni as 70 Guérison 53 Mortalité 30,2 0/0 Behring — 61 — 35 — 2,6 — Institut Pasteur — 39 — 25 — 35,8 — Prof. Roux — 27 — () — 66,6 — Mettons en face de ces chiffres, la statistique de

R. Ce

pe Bret Bevenulu (5 Janvier 1901). Les cas qu'il rapporte, traités par la méthode de Baccelli, sont au nombre de 58, avec seulement 3 morts, donnant une mortalité de 5 à 6 pour 100; avec la sérothérapie, 74 morts sur 171 cas, soit une mortalité de 43,2 pour 100. Depuis la statistique de Bevenutti, se sont ajoutés 19 autres cas, avec 7 morts, y compris les 2 cas graves de Cioffi, ce qui donne un total de 77 cas, avec une mortalité de 12 à 13 pour 100. Nous n'avons pas tenu comple, dans celte stalistique, des cas où le traitement de Baccelli a été associé à la sérothérapie (cas de Fayes, de Kocher).

Il en résulte que l'acide phénique est le remède qui, dans le télanos confirmé, donne les meilleurs résultats.

Mais puisque cette méthode donne de si beaux résul- Lals, incontestablement supérieurs aux résultats obtenus par les autres méthodes, pourquoi son usage ne s'est-il pas répandu en dehors de l'Italie, et pourquoi, même en Italie, de nombreux médecins lui préfèrentils le traitement sérothérapique ?

Nous empruntons à la thèse de Lemonnier (Paris, 1901), les raisons qu'il pense pouvoir en donner : « La faute, dit-1l, en est aux promoteurs de la méthode, Ascoli, dans son travail, dit qu'il est nécessaire de publier tous les cas heureux où la méthode de Baccelli aura été employée.

« Loglio demande avec plus de raison qu'on recherche avec soin tous les cas négatifs, afin de pouvoir établir une statistique exacte; c’est aussi l'avis de Perricone el Sapuppo. Ce qui a empêché la méthode de faire plus d'adeptes, c’est qu'en Etalie on n’a pas tou-

Jours publié avec autant d'exactitude les cas de mort que les cas de guérison ; les partisans de cette méthode sont ainsi arrivés à donner des stalistiques trop belles : Ascoli donne, en 1898, 3,2 pour 100 de mortalité, et, de notre côté, nous ne trouvons encore qu'une morlahté de 7,3 pour 100. Ces statistiques, évidemment trop belles, ont mis en garde contre cette méthode un grand nombre de médecins italiens et la presque totalité des médecins des autres pays, c’est pourquoi l'on ne se sert guère, en dehors de l'Italie, de ce traitement. »

« Cependant, ajoute le même auteur, cette méthode présente des avantages réels. Et en dehors des cas où, d'alleurs, {out traitement est le plus souvent impuissant, la méthode de Baccelli présente des avantages réels et augmente de beaucoup les chances de guérison, el, en lout cas, c'est un traitement qui, s'il ne repose pas sur des bases aussi scientifiques que la sérothérapie, mérite, malgré cela, d'être pris sérieusement en considération. »

Quelques insuccès enregistrés (Favero, Loglio, Salviol, Ascoh, Pie, Cioffi) n'ent rien qui doive étonner. Jamais personne n'a prétendu que l'acide phénique était un spécifique contre le tétanos. Lorsque l’infeclion est très grave, lorsque l’envahissement des symptômes est irrégulier, rapide et tumultueux, quand, en un mot, la forme du Létanos humain se rapproche de la forme expérimentale par la violence et l'invasion rapide, tel ce cas de Cioffi où le tétanos évolua en deux jours, il y a bien peu de chances pour que l'acide phé-

nique, comme d’ulleurs le sérum, puisse donner d'heu-

— 40 nn reux résultats, Mais lorsque le décours de la maladie est plus lent, et qu'il est possible d'instituer régulièrement le traitement, la méthode de Baccelli est une méthode présentant des avantages réels et d’une efficacité plus constante que la sérothérapie.

OBSERVATION I Clinique de M. le professeur Poncet.

Tétanos traumalique lrailé par la méthode de Baccellr. Guérison, (Lyon médical, septembre 1900.)

Q..., Joséphine, vingt et un ans, cultivatrice, entre le 17 mai 1900, dans le service, pour une plaie de la cuisse compliquée d'accidents tétaniques.

Dix-sept jours avant, elle reçut à bout portant, dans la partie supéro-externe de la cuisse, la décharge d'un petit pistolet, destiné à tuer les taupes dans leurs galeries souterraines : l'arme était souillée de terre. Six jours après, par la plaie suppurante, sortirent des débris de bourre et de vêtements et quelques plombs n° 10 à 11.

Le huitième jour, se déclara une douleur du talon, avec une tuméfaction inflammatoire au niveau de la plaie. Le douzième jour, apparurent des phénomènes nerveux, sous forme de contractions musculaires intermittentes, survenant loutes les dix minutes et occupant les muscles du tronc et du bassin, déterminant l’orthotonos. Ces accidents étaient réveillés facilement par le moindre bruit. On notait encore un trismus très marqué, interimittent. Le chloral et l’opium ont amené une diminution dans la fréquence des crises, qui ont été au nombre de deux dans les

douée dernières heures.

Actuellement, trismus modéré, un peu de raideur du tronc et de la nuque, légère céphalée, intelligence normale, La plaie est suppurante, On donne 8 grammes de chloral ct on isole la malade.

MT

Le 18 mai, incision au thermocautère de l'abcès profond et drainage.

Le 19 mai, température 39°5: le trismus paraissait avoir augmenté malgré le traitement par le chloral., Suivant l'avis de M. Courmont, on institue le traitement de Baccelli : Toutes les quatre heures, injections intramusculaires de 2 centimètres cubes d’une solution d'acide phénique à 1/50. La dose d'acide phénique injectée par vingt-quatre heures s'élevait ainsi à 30 centigrammes. La malade ingéra, en outre 6 grammes de chloral, et fut mise au repos comme à l'ordinaire.

Ce traitement fut rigoureusement appliqué jusqu'au 11 juin, Pendant ce laps de temps, les crises furent rares : le tétanos restait surtout caractérisé par des contractures occupant le membre atteint et {ous ses segments : le frismus persistait, ainsi qu'une légère raideur du tronc.

Le y juin, apparut une éruption scarlatiniforme généralisée : la suppression du chloral n'eut pas d'effet sur sa disparition, aussi supprima-t-on l'acide phénique le 11 juin.

Le 14 juin, la malade ne présentait plus ni éruption, ni accidents tétaniques : elle sortait guérie, le 15 juillet. La température s'était maintenue entre 38° el 38°5 jusqu'au 1°* juin, Dans le papier retiré de la plaie, M. Louis Dor, chef du laboratoire, retrouva des bacilles de Nicolaïer qui donnèrent des cultures

caractéristiques.