INTRODUCTION

Ce sujet nous a élé inspiré par M. le professeur Poncel, à la suite d'un cas de Lélanos guéri dans son service par l'emploi de la méthode de Baccelli, sur l'avis de M. le professeur J. Courmont.

Devant l'inefficacité, bien établie maintenant, de la sérothérapie au point de vue curalf, les slalistiques brillantes relevées pour les lélaniques traités par les injections phéniquées sont séduisantes.

Tout en reconnaissant au sérum antitétanique sa spécificité comme traitement, par ce que nous savons du télanos, de sa nature infectieuse et de sa loxine, nous sommes obligé de reconnaître son insuffisance dans le Lélanos confirmé,

Sans entrer dans de longues discussions, auxquelles préle chaque jour l'étude du télanos, nous résumerons la pathogénie et les indicalions générales du traitement du tétanos.

Dans un second chapitre, nous aborderons Fhistorique chinique de la méthode de Baceelh, son principe :

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dans un troisième chapitre, nous donnerons Îles résullats de l'expérimentation et de l'application des injecions phéniquées au lélanos équin. Dans un quatrième chapitre, nous ferons l'exposé de la méthode. Le cinquième et dernier chapitre sera consacré à l'étude de l'action physiologique générale de l'acide phénique et à l'étude des statistiques cliniques fournies par la méthode de Baccelli. Nous verrons si les propriétés de l'acide phénique autorisent son emploi, et si l'étude comparative des statistiques des sérums antitétaniques encouragent l'usage de la méthode.

Avant de commencer celle étude, nous tenons à remercier M. le professeur Poncet de l'insigne honneur quil nous fait de bien vouloir présider notre thèse. Nous n'oublierons pas combien nous a été profitable la fréquentation de sa clinique chirurgicale. M. Delore nous a donné ses conseils; 1l a droit à notre

reconnaissance.

Méthode de Baccelli

CHAPIRE PREMIER

PATHOGÉNIE ET INDICATIONS GÉNÉRALES DU TRAITEMENT DU TÉTANOS. LA SÉROTHÉRAPIE.

Le létanos, en lant que maladie essentiellement constituée par des contractures douloureuses accompagnées de mouvements convulsifs, débutant par cerlains muscles pour se généraliser ensuite el se lerminer le plus souvent par la mort, est une des maladies les plus anciennement connues. Hippocrate l'avait déja indiqué ; Celse, Gallien et d’autres en firent l'objet de différents commentaires et, plus tard, Fernel en {raça une description Assez complète. Depuis cet auteur, le tétanos à fait partie de tous les traités de nosographie.

Cependant, il y a quinze ans à peine, on ne connaissail du {élanos que ses symptômes: on ignorail ses causes, son essence.

Si le grand nombre de moyens indiqués pour combattre une maladie indique en général leur insuffisance, cette remarque s'applique surtout au traitement

du tétanos., dans lequel on à fait entrer la plupart des

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médicalions actives dont se compose la matière médicale ; malgré ce luxe thérapeutique, on ne réussissail guère mieux à guérir cette maladie que du temps d'Arétlée ; les rares succès obtenus par les divers traitements élaient à lort attribués à une médication purement symplomalique, dont les effets ne pouvaient ètre que palliatifs.

Avec l'étude de la nature infectieuse des maladies, se dégage celle du tétanos. On arrive à connaitre l'agent pathogène. En 1884, Nicolaïer le découvre. Kitasalo, le premier, en 1889, isole et cultive le bacille de Nicolaïer. L'étude de ce bacille le démontre reslant cantonné dans la plaie, d'où il disparait assez rapidement en ne laissant que des spores. Nicolaïer émet l'hypothèse que le microbe devait sécréter in loco un poison soluble, dont la diffusion produisait les contraclures locales et leur généralisalion. Celte hypothèse fut démontrée exacte après la découverte de Kitasalo. La toxine lélanique est isolée des cultures pures. Les expériences de Knud Faber, dès 1889, marquent dans l'histoire du tétanos, et les publications ultérieures de Vallard et Vincent, etc. confirment el précisent les découvertes de Knud Faber, de Tizzon: et Cattant.

La pathogénie du Lélanos s'éclare progressivement. On connaît le bacille, sa toxine: on diseute le mécanisme de l'aclion de cette Loxine: deux grandes théories se dispulent acluellement la faveur des savants, L'une qu'on pourrait appeler la théorie physique, et d’après laquelle la Loxine se répand dans l'organisme et atteint au bout d'un certain temps les cellules de la moelle

épinière, Grâce à l'affinité du protoplasma de ces l | Ï

cellules pour la toxine, celle-ci est fixée : cette fixation est une adhérence sans combinaison chimique, sans transformation ; elle ne va pas sans léser la cellule nerveuse ; celle lésion détermine les contractures caractéristiques. Celle théorie s'appuie sur la découverte de Wasserman et Takaki, la neutrahisalion de la toxine télanique par le mélange in vitro avec la substance des centres nerveux de certains animaux, sur l'existence du tétanos cérébral de Roux et Borrel, sur les expériences de Metchnihoff et sur les travaux histologiques de Marinesco.

L'autre théorie a eu pour point de départ les communications de MM. J. Courmont et Doyon à la Société de biologie. On peut l'appeler la théorie chimique : pour elle, la toxine tétanique présente dans son mode d'action des particularités qui la distinguent de la majorité des autres toxines microbiennes. Se fondant sur la période fatale d'incubation qui se manifeste entre l'injection de la toxine et l'apparition des contractures, celte théorie admet une transformalion, une combinaison de la toxine tétanique dans l'organisme, soit que la toxine soit elle-même transformée, soit qu'elle soit l'origine de modifications de l'organisme. En d'autres termes, la cause du tétanos est une substance nouvelle formée dans l'organisme, aux dépens de celui-ci ou de la toxine, où par combinaison des deux.

A la suite de l'étude du bacille du tétanos et de sa toxine, des espérances sont fondées sur une thérapeutique rationnelle. La connaissance des propriétés antitoxiques des sérums d'organismes rendus réfractaires, fit entrer la thérapeutique dans une voie nouvelle, Et,

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depuis quelques années, les chirurgiens ont porté leur attention vers le traitement par les injections du sérum antitétanique découvert par Behring et Kitasato en 1890. Mais il fallut en revenir des conclusions efficaces sur les propriélés curatives du sérum antitétanique. Et, en 1893, à la suite des expériences et des observations cliniques, Roux el Vaillard posent des conclusions formelles sur les propriétés préventives et curalives du sérum. La question est définitivement jugée : la sérothérapie antitétanique aura d'autant plus de chances de réussir qu'elle sera employée préventivement, que la période d'incubalion du tétanos sera plus longue, el que sa marche sera plus lente. C’est «lors que l'intoxication graduelle et progressive des éléments nerveux par la loxine lélanique, laisse au sérum le temps d'agir, surtout si la prompte ablation du foyer local d'infection empêche l'élaboration et la résorpuion du poison létanique. Il ne faut pas espérer guérir le tlétanos confirmé ou prêt à éclater, par des injections sous-cutanées de sérum antitétanique. Jamais, d’après l'opinion de M. Courmont, le sérum antilélanique n'a entraîné la guérison d'un tétanos confirmé.

Le sérum antitétanique n'a donc pas en médecine la place que lui avaient assignée Behring et Kilasato, En 1898, Roux et Borrel avaient pensé tourner le problème, agir plus efficacement en injectant directement le liquide dans la substance cérébrale. Quelques résullats isolés encouragèrent d’abord dans celte voie (Quénu, Ombredanne, Morestin, elc.). La statistique olobale des faits, réunis au nombre de 24 en un an. a

donné 74 pour 100 de morts, proportion à peu près analogue à celle fournie jusque-là par le seul traitement médical, En résumé, la thérapeutique du létanos par le sérum antitélanique est encore incertaine : si l'action préventive du sérum est toute-puissante, l'action curaüve est sinon nulle, au moins parlelle et Jamais absolue.

Malgré cette incerltude, les indicalions générales du traitement du létanos n’en persistent pas moins à la suite des idées acquises sur la pathogénie et la nature de celte maladie : Je Lélanos représente parmi les infections chirurgicales le type de la maladie d'intoxication, la toxine qui l'engendre est fabriquée par le bacille végétant au lieu d'inoculation, et c'est de ce foyer qu'elle diffuse dans les humeurs; la production du poison dure autant que la cullure microbienne. L'intoxication ne se révèle pas 1mmédiatement ; entre le moment où le poison s'absorbe elles symplômes fonc- Uüonnels s'écoule un intervalle de durée variable, Quand le tétanos se déclare, dit Vaillard, la toxine à donc, depuis un certain Lemps, produit son impression sur le système nerveux ; à celle action preraière s'ajoute celle des nouvelles doses que le microbe continue à sécréter.

De ces connaissances découlent done trois grandes indications du traitement : supprimer le foyer où le poison s’élabore, détruire le poison introduit dans l'organisme,agir sur les éléments nerveux déjà frappés pour les ramener à leur élat normal, en apaisant l'hyperexcitabilité réflexe.

La première indicalion est remplie par l'antiseptie

chirurgicale. La spore tétanique offre une grande résis-

lauce aux agents les plus actifs (acide phénique à 5 pour 100, sublimé à 1 pour 1000. Mais dans les conditions ordinaires, la spore létanique n'est pas seule à végéler dans une plaie accidentelle, à côté d'elle vivent des microbes vulgaires dont la présence lui permet d'accroître sa vitalité et de sécréter sa toxine, Détruire ces organismes suraJoutés, c'est empêcher l'infection létanique; c'est ceque peut faire l'antisepsie et c'est ainsi, pour Vaillard et Vincent, qu'il faut comprendre son action en matière de tétanos.

Quant aux deux autres indications. si le sérum est impuissant à les remplir en présence d'un tétanos conlirmé, nous allons voir quelle est à leur égard l'efficacité de l'acide phénique préconisé par Baccelli dans le traitement du tétanos.