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Dans cet aperçu historique, nous avons constaté que le traitement immédiat des fractures des maxillaires jouissait des faveurs des chirurgiens et des stomatologistes.

Et, d’ailleurs, pourquoi en serait-il autrement ? Les fractures des mâchoires, nous l’avons dit, présentent tous les caractères des fractures en général et en plus quelques points particuliers.

Quels sont les moyens thérapeutiques employés jusqu’à présent pour les fractures ? La réduction et la contention. Et les fractures de tous les os qui, par leur situation ou leur forme, ont pu difficilement accepter ces deux modes de traitement, ont été pour le chirurgien et pour le malade la source d’ennuis, voire même d’imsuccès. Lorsqu'un membre est fracturé, il est presque toujours possible de l’obliger à garder le repos nécessaire à la formation du cal. C’est plus difficile pour les maxillaires, surtout si lon réfléchit à l'embarras dans lequel se trouve le médecin relativement à l'alimentation de son malade.

La plupart des traitements permettent en même

temps de traiter les symptômes et les complications, et d'assurer la guérison.

Tout en constatant quelques cas rares où la guérison a été obtenue facilement, nous dirons qu’il ne faut pas se laisser influencer par ces exceptions et exclure toute thérapeutique dans les fractures qui nous occupent, où se borner à l’expectative. |

On cite l’histoire d’un porteur d’eau qui, mangeant comme à l’ordinaire avec sa fracture, ne voulut supporter aucune espèce d'appareil et chez lequel la guérison ne fut suivie que d’une légère difformité.

On cite bien le cas, plus remarquable encore, d’un. enfant chez lequel la fracture ne commença à se consolider que lorsqu'on l’eut débarrassé de tout appareil. Nous ne rapportons ces exceptions que pour Imviter à ne pas se borner à l’expectative.

Nous savons aussi que les difficultés du moment et du milieu ont mis quelques entraves au traitement immédiat que nous admettons. Ces causes d’insuccès ou d’ennuis peuvent-elles disparaître ou diminuer ? Nous l’espérons et c’est là notre but.

Nous allons montrer que beaucoup de signes des fractures des mâchoires, qui sont de véritables com-— plications, diminuent avec le traitement immédiat et nous étudierons à la suite pour obtenir ces résultats heureux quels pourront bien être les moyens à employer.

Avec le traitement immédiat que nous admettons, qui est l’immobilisation pratiquée le plus rapidement possible, on obtient une amélioration remarquable, souvent même la disparition des différents symp-

tômes. Nous parlerons de ceux seulement sur lesquels l’immobilisation agit efficacement.

L’immobilisation aussi parfaite que possible supprime la douleur. C’est une constatation clinique courante que la suppression de lPélément douleur à la suite de Pimmobilisation d’un membre fracturé. La douleur dans les fractures des maxillaires est souvent très aiguë. On reconnait de malheureux blessés porteurs d’une fracture du maxillaire, assis le plus souvent dans leur lit d’hôpital, la tête penchée en avant, pour laisser s’écouler leur salive ou un liquide sanieux et putride par la commissure des lèvres. Ils ont l’air un peu indifférents à la vie extérieure, mais ce n’estlà qu’une apparence, car ces malheureux ont une douleur exacerbée au moindre mouvement volontaire, à la moindre tentative de déglutition ou d’élocution. Que deviendra cette douleur au mouvement provoqué au cours des transports indispensables, souvent fort longs et assez fréquemment peu confortables ? Cette douleur sera exaspérée au point d’entraver tout repos ; le blessé arrive avec un état général déplorable. Il est incapable de supporter une intervention même minime. Or, avec une immobili-— sation immédiate, la douleur diminue. Et, combien de fois a-t-on remarqué les blessés auxquels on vient de placer un appareil d’immobilisation, accuser immé-— diatement une sensation desoulagement considérable et de véritable bien-être.

Presque tous consolident leur fracture en se levant plusieurs heures par jour.

La tuméfaction intense est parfois un ennui pour la

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pose de l’appareil dont nous ferons l’exposé ultérieurement, mais nous ne croyons pas qu’elle puisse entrainer l’abstention.

Ce traitement immédiat a aussi l’avantage, dans quelques cas de fracture double latérale du corps de los maxillaire ‘inférieur, de pouvoir transporter le malade couché. Car souvent la langue, n’étant plus fixée par les génioglosses, tombe constamment sur lépiglotte et cause des suffocations. |

Graves sont aussi les hémorragies dans les frac tures qui nous occupent.

Nous avons déjà cité les appréhensions des vieux chirurgiens, de Dupuytren, par exemple, qui eut à lier la carotide primitive. |

L’artère maxillaire interne est sans doute souvent en cause. Nous rapporterons une observation où un blessé qui s’est bien étudié a rapporté ses angoises au sujet de ses hémorragies pendant son évacuation. Ces hémorragies, pour ne pas être mortelles immédiatement, peuvent entrainer souvent bien des ennuis, mais on peut, par une immobilisation prompte, avoir raison d’un grand nombre, de la totalité pourrait-on dire. En effet, par cette méthode on supprime les hémorragies immédiates en mettant au repos et à l’abri des tiraillements les vaisseaux qui saignent et en permettant ainsi la formation d’un caillot. Les os ne frottent plus l’un sur l’autre : il est inutile de laisser alors dans la bouche un tampon hémostatique qui fatigue le malade, est susceptible de favoriser l'infection.

Mais, du même fait, on supprime aussi la crainte de ces hémorragies secondaires, tardives, qui mquié-

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taient à ce point les anciens chirurgiens. On supprime le cisaillement des vaisseaux, très voisins des rebords osseux. Nous remarquerons l'influence heureuse sur les deux signes précédents, De même que limmobilisation immédiate avait agi efficacement sur une partie de l’élément douleur en supprimant le tiraillement des filets nerveux, là encore son action tardive est heureuse, puisqu’elle réduit les lésions aux lésions primitives et supprime les accidents secondaires dus à la blessure elle-même. Cette crainte d’hémorragies secondaires n’est pas chimérique ; nous citons les références d’anciens auteurs et, dans son centre de stomatologie, le D' Pont a constaté de nombreux cas d’hémorragies secondaires sur des blessés transportés sans immobilisation vingt ou trente jours après leur blessure.

La vie immédiate d’un certain nombre de ces blessés paraissait compromise, car leur alimentation était difficile, simon impossible. Ils s’amaigrissaient rapidement et présentaient une résistance minime aux infections qui guettent les blessés de la région bucco-faciale dans un milieu hospitalier.

Nous avons vu, au cours de l’historique, la préoccupation de certains auteurs dans la construction de leurs appareils pour faciliter l’alimentation. Le mastication n’est pas absolument imdispensable; 1l est même préférable de donner une alimentation liquide dans les premiers jours, mais Pimpossibilité absolue de mastiquer est bien pénible pour un blessé, d’autant plus qu’elle se complique à peu près toujours d’une impossibilité de déglutir.

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La salive non déglutie s’écoule par la commissure des lèvres, active les troubles digestifs et amène par— fois des ulcérations labiales gênantes pour une auto— plastie. |

Le blessé porteur d’une fracture du maxillaire immobilisée peut dans certains cas recourir à la bu-. rette ou à la sonde, mais le plus souvent la déglutition. à la condition d’être lente, est possible. On voit l'avantage considérable obtenu : incapacité absolue de mastiquer veut dire dénutrition rapide et affa blissement de l’état général avec retentissement sur l’état local. Nous croyons done montrer pourquoi, à cause de cette situation spéciale, plus que toute autre fracture, les fractures des maxillaires bénéficient d’une prompte immobilisation.

Le blessé a encore d’autres avantages à voir sa fracture immobilisée rapidement. Les anciens auteurs mentionnent dans les milieux hospitaliers la fréquence de l’infection.

L’inflammation ne se borne pas aux parties molles, mais atteint le tissu osseux avec tous les inconvénients des ostéites. Les phlesmons sont nombreux. Les auteurs insistaient jadis sur une complication qu'ils trouvaient sérieuse, l’intoxication putride aiguë. [ls rapportent des observations des fractures, offrant une série d’accidents généraux d’aspect typhique, frissons, diarrhée, vomissements, fièvre, qui pouvaient se terminer par la mort. Nous voyons encore la mort par septicémie aiguë. Les appareils prothétiques volumineux, contrairement à ce qu’on aurait pu croire, diminuaient déjà les risques de l’in-

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fection. Un appareil simple, permettant l'ouverture de la bouche, à plus forte raison aura-t-il l’avantage de réduire les chances de l'infection dans des proportions considérables. En effet, sur le nombre des sujets traités au moyen d’appareils simples, nous ne croyons pas qu'on ait eu à constater d'infection putride. |

Quant aux troubles pulmonaires, ils sont aussi fort réduits et la broncho-pneumonie fait peu de victimes chez les sujets traités immédiatement (3 -pour 1.000).

La perte de l’articulé dentaire présente aussi de graves inconvénients pour la vie à venir du blessé.

Il peut y avoir accoutumance, mais fréquemment l’alimentation est fort défectueuse.

Plus graves sont les vices de consolidation ou les pseudarthroses.

Le retard dans la consolidation est très fréquent. L’absence de consolidation s’observe aussi et moins

‘rarement qu’on ne le pourrait supposer.

Les pseudarthroses fibreuses ou fibro-synoviales qui se rencontraient au début de la guerre se rencon— trent peu après immobilisation immédiate. Nous avons donné plus haut les chiffres de trois ou quatre ostéotomies par semaine dans un centre de stomato— logie. Combien nous sommes loin déjà des idées des auteurs qui nous ont précédé. Pour eux, les fractures des maxillaires par armes à feu, ne donnaient que des résultats médiocres. On n'obtient, disaient-ils, qu’une cicatrisation difforme, entrainant les commissures en bas, avec un resserrement cicatriciel de la mâchoire

causant de grands embarras dans la mastication, la déglutition, la phonation.

Cependant, nous avons encore quelques effets heureux à constater sur l’immobilisation immédiate.

Les blessés de guerre doivent le plus souvent subir une évacuation longue et pénible, parcourir une distance considérable pour un malade.

N'’envisagerait-on que la facilité plus grande pour l'évacuation de ces blessés que le résultat acquis serait déjà intéressant en dehors de toute guérison.

En effet, toute évacuation n’est pas simple, ces blessés doivent souvent subir une évacuation longue en voiture ou en chemin de fer. Ils réclament des soins minutieux au cours de leur transport et tout traitement n’aurait-il que la durée du-transport, qui diminuerait les ennuis du malade et la multiplicité des soins du personnel sanitaire, devra être pris en considération. L'alimentation dans de pareilles circonstances pourra se faire, alors qu’autrefois, les jours de voyage, étaient pour ces blessés des jours de souffrance et d’abstinence complète.

Alimenter ces malades, faciliter leur évacuation, voilà un avantage à ne pas négliger dans la période où nous nous trouvons.

Le chirurgien, avons-nous dit, ne doit pas se laisser arrêter pour la pose d’un appareil par les œdèmes, les gonflements, les contractures. Mais si l’on peut procéder immédiatement à la pose de cet appareil, les choses n’en iront que mieux, tout sera plus facile. Le malade n’aura aucune crainte. La guérison sera ue ‘rapide.

La réduction de la fracture est facile quand la blessure est récente : le malade est docile, n’a pas la cramte de voir se réveiller les douleurs multiples, aucun cal ne s’est encore formé, il n’y a pas à rompre d’adhérence pour régulariser l’arcade.

Il y a donc facilité de réduction plus grande et puisqu’aucune bride cicatricielle, aucun pont périostique, aucun cal ne se sont encore formés, facilité plus orande dans la contention de fragments au contact.

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