CHAPITRE PREMIER

TRAITEMENT DE LA DOULEUR RHUMATISMALE PAR LES INJECTIONS LOCALES DE SOLUTIONS ANESTHESIANTES

our la commodité de la description, nous étudierons successiveme: Pour | odité de la descript étud ment l'action des solutions anesthésiantes.

1° Dans le traitement des algies rhumatismales d’origine articulaire : arthrites et péri-arthrites.

2° Dans le traitement des algies rhumatismales d’origine neuromusculaires : lumbagos, sciatiques, algies cervico-brachiales, etc.

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8 [. — LE TRAITEMENT DES ARTHRITES ET PERIARTHRITES RHUMA- TISMALES CHRONIQUES PAR LES INJECTIONS PERIARTICULAIRES DE SOLUTIONS ANESTHÉSIANTES.

Nombreux sont les auteurs qui ont eu l’idée de traiter les douleurs articulaires du rhumatisme chronique, par l'injection locale péri-articulaire de solutions anesthésiantes.

Nous rappellerons d’abord ces travaux, puis nous chercherons comment on peut essayer de comprendre les succès thérapeutiques obtenus par cette méthode.

1° Rappel historique.

Inspirée des travaux d’ALBERT et de LERICHE, concernant le traitement des traumatismes articulaires, la méthode des injections locales périarticulaires anesthésiantes a été étendue au traitement des arthralgies rhumatismales par de nombreux auteurs, dont nous résumerons plus loin les travaux.

L'idée de traiter les arthrites douloureuses par des injections anesthésiques périarticulaires, est fondée sur un fait anatomique : la richesse de l’innervation sensitive de l’articulation.

SAPPEY avait déjà remarqué que « les ligaments articulaires sont aussi richement pourvus de nerfs que la peau », et que « pour donner une juste idée du plexus nerveux que présentent ces derniers, il faudrait les comparer à la peau des doigts et des orteils ».

Les travaux de LERICHE nous ont appris que le point de départ de la douleur dans la plupart des arthrites n’est nullement intra-articulaire, mais péri-articulaire. La meilleure preuve à l’appui de cette assertion, est fournie par ce fait d'expérience, que «l'injection d’une solution anesthésiante à l’intérieur de l'articulation, ne modifie pas la douleur. Par contre, l'injection contre l'os, au contact des ligaments périarticulaires, arrive à supprimer complètement la douleur ».

Utilisant ces données anatomo-physiologiques concernant l’innervation sensitive des articulations, COSTE utilise les injections de solutions anesthésiantes périarticulaires, pour le traitement des arthrites rhumatismales de l'épaule ; il obtient aussi de bons résultats en réalisant avec une technique plus précise, l'anesthésie de nerfs sensitifs périarticu-

laires.

SCHULMANN et BENASSY, s'inspirant aussi des travaux de LERICHE. ont traité par des injections locales périarticulaires de novocaine à Î %, plusieurs malades atteints d’arthrite chronique rhumatismale de l'épaule ou de la hanche. Sous l'influence de ces injections, ils

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voient les douleurs disparaître presque immédiatement, puis la récupération fonctionnelle s'établir.

PAUZAT rapporte un cas de rhumatisme chronique périarticulaire, traité avec succès par la méthode des injections locales anesthésiantes. Il pratique des injections locales périarticulaires et intra-articulaires d’une solution de novocaïne à | %. Confirmant les constations expérimentales de LERICHE, il constate que les injections périarticulaires ont mieux réussi que l'injection intra-articulaire. Îl traite de cette façon, le genou, le poignet, l’index gauche, et il note non seulement la disparition des douleurs, mais encore la récupération fonctionnelle des articulations atteintes.

WEISSENBACH et Gilbert DREYFUS traitent par les injections locales d'une solution de novocaïne à 1 %, des arthralgies rhumatismales de l'épaule, de la hanche. Les auteurs remarquent que leurs résultats sont d'autant meilleurs que la douleur ou la contracture l’emportent davantage sur l'atteinte articulaire ; leurs plus beaux succès sont obtenus dans les cas où la périarthrite est plus importante que l’ostéo-arthrite et l’arthrosynovite.

M. P. WEILL, enfin, a obtenu de beaux résultats dans le traitement des arthrites de l'épaule, par des injections locales de solutions anesthésiantes.

2° Essai d'interprétation pathogénique.

De la lecture des diverses observations publiées par les auteurs dont nous venons de voir la liste, il résulte que la solution anesthésiante possède le double pouvoir de calmer la douleur, et de permettre la récupération fonctionnelle de l'articulation.

Comment expliquer cette action ? PAUZAT et FORTON, constatant qu’une anesthésie locale souvent très limitée, suffit souvent à rendre son indolence et sa mobilité à une articulation douloureuse, bloquée par une impotence complète, pensent que la douleur périarticulaire est la cause essentielle de l’impotence. Bien plus, ils estiment qu'il suffit souvent d’une douleur très limitée en un point (point esthesiogène) pour entraîner par réflexe l’impotence de toute l'articulation.

LoEPER, MAHOUDEAU, TONNET, pensent que cette sensibilité articulaire qui, même à l’état normal, conditionne certains réflexes, certaines contractures, «peut, à l'état pathologique, engendrer des spasmes, des douleurs, des rétractions ».

LERICHE, SCHULMANN ET BENASSY, E. M. BERNARD dans sa thèse, voient à l’origine de la douleur et de la contracture, l'existence

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d'un réflexe court, réflexe axonique de LERICHE «réflexe autonome dont le point d’excitation serait l'insertion ligamenteuse » (SCHULMANN et BENASSY). L'action locale de la novocaïne agirait en interrompant ce réflexe : c’est pourquoi, en même temps qu’elle supprime la douleur, elle supprime la contracture.

L'action de la solution anesthésiante est donc complexe. C'est ce que font remarquer WEISSENBACH et Gilbert DREYFUS : « les injections anesthésiantes, utilisées depuis fort longtemps, étaient considérées, jusqu'aux travaux de LERICHE, comme agissant au titre de traitement symptomatique de la douleur, c’est-à-dire comme une méthode antialgique pure. Les recherches de LERICHE sur l’action des injections de novocaïne dans les traumatismes articulaires et juxta-articulaires, ont montré que l’action de ces injections était plus complexe ».

Retenons donc cette importante notion :

Portée au contact des insertions ligamenteuses de l'articulation, la solution anesthésiante y exerce une double action :

1° Agissant à la manière de toute anesthésie locale, elle exerce d’abord une action antialgique : sédation immédiate de la douleur, du seul fait du contact de l’anesthésique avec les filets nerveux sensitifs périarticulaires.

2° Agissant à la manière d’une section nerveuse et même d'une dégénérescence nerveuse (E. M. BERNARD), elle interrompt toute une série de («réflexes courts » d’origine articulaire, faisant ainsi disparaître la contracture périartiaulaire, supprimant par conséquent l’impotence et les troubles trophiques qui en découlent.

$ Il. — LE TRAITEMENT DES ALGIES NEURO-MUSCULAIRES DE NATURE RHUMATISMALE (LUMBAGOS, SCIATIQUES, ALGIES CER- VICO-BRACHIALES, etc...), PAR LES INJECTIONS LOCALES PERI- NERVEUSES DE SOLUTIONS ANESTHÉSIANTES.

1° Rappel historique.

Les injections locales de solutions anesthésiantes, ont été souvent employées dans le traitement des manifestations douloureuses neuromusculaires du Rhumatisme chronique.

CATHELIN et À. SICARD ont les premiers conseillé l'injection de solution anesthésiante par voie épidurale basse sacrée, dans le traitement des névralgies sciatiques rhumatismales. A leur suite, ACHARD et LAUBRY, CHIPAULT, WIDAL et SOUQUES, GUIHAL, LAPORTE, BRo- CARD, MASMONTEIL, QUESTE dans sa thèse, CAUSSADE, LERI et

SCHOEFFER, LERI et DUPASQUIER, ont employé, contre la sciatique, la méthode des injections de sérum physiologique additionné de substance anesthésique par voie épidurale basse.

H. ROGER, AYMES, HAGUENEAU, FEUILLADE, à l'étranger PANE- GROSSI, SEVERONI, DELCHEF, etc., conseillent les injections anesthésiantes épidurales dans les sciatiques hautes, les injections anesthésiantes péri-nerveuses dans les autres localisations de la sciatique. CHAVANY, MoLLARET donnent le même conseil dans le traitement des névralgies sciatiques. MOLLARET dit notamment que «(les injections de cocaïne, novocaïne, etc.., représentent les injections péri-nerveuses essentielles : leur indication est tirée, en pratique de la nécessité de calmer au plus vite le supplice que représentent les grandes formes très douloureuses ». OTTo, EVANS, emploient avec succès les injections épidurales de solution anesthésiantes dans le traitement de la sciatique haute. BARRE, quelle que soit la forme de la sciatique, emploie des injections intramusculaires de 3 à 5 cc. d’une solution contenant 3 à 4 cgr. de scurocaïne dans l’espace iléo-transverso-lombaire.

Dans le traitement des lumbagos, SICARD, CATHELIN, COLLEVILLE et CATHELIN, DOPTER, GIRAUD, emploient l'injection de solutions anesthésiantes par voie épidurale basse ou haute, selon la méthode de SICARD, Plus récemment, ALAJOUANINE et MAURIC emploient, dans le traitement des lumbagos, une injection locale de solution novocaïnée à | %, portée en pleine masse musculaire sacro-lombaire, au contact des lames vertébrales.

LEVY et BAUDOIN conseillent l'injection de novocaïne dans toutes les algies neuro-musculaires où l’inflammation d’un nerf mixte, sensitivo-moteur, contr'indique l'usage de l’alcool. C'est ainsi qu'ils en conseillent l'application dans le traitement de la sciatique, du lumbago, de la plexite cervico-brachiale, des névralgies intercostales, des névralgies du plexus cervical superñciel et profond, des névralgies occipitales.

Îls remarquent qu’ «un fait des plus curieux à noter, et des plus intéressants, est la disparition pour ainsi dire complète et presque subite de la douleur lancinante. Les points douloureux ne se retrouvent plus, ou sont diminués de nombre. Le malade peut se lever et se livrer très facilement à des mouvements #t des évolutions variées ».

Ch. Foix et CHAVANY ont essayé avec succès le traitement par des injections locales de solutions anesthésiantes dans les algies cervicobrachiales.

Dans le traitement des algies intercostales, l'injection de solution anesthésiante par voie épidurale haute, selon la méthode de SICARD, a donné d’heureux résultats à WIDAL et SOUQUES.

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WEISSENBACH et FRANÇON, G. GIRAUD, conseillent les injections périnerveuses de solution de novocaïne, dans du sérum physiologique, au cours de toutes les algies neuro-musculaires localisées.

2° Essai d'interprétation pathogénique.

L'injection de solution anesthésiante employée dans le traitement des algies neuro-musculaires, semble agir de deux façons : par son action anesthésique et par son action mécanique.

Par l’anesthésique qu’elle contient, la solution injectée possède un pouvoir anesthésique qui explique l’action sédative immédiate.

Par son volume, la solution injectée produit une action mécanique, ou action de masse, qui a quelque chose d’assez mystérieux. S'agit-il d’une dissociation mécanique d’adhérences péri-nerveuses ou d'une action sur la circulation péri-nerveuse ainsi que le laissent entendre ROGER et AYMES ? S'agit-il d’une action comparable à celle d’un révulsif, comme le pensent ALAJOUANINE et MAURIC ?

Si difficile qu'elle soit à expliquer clairement, cette action mécanique explique certainement, pour une bonne part, le caractère relativement durable de certaines guérisons obtenues par cette méthode. A tel point que ALAJOUANINE et MAURIC, dans le traitement des lumbagos, insistent sur la quantité de liquide à injecter, qui leur paraît extrêmement importante à préciser ; se basant sur la quantité minimum de liquide à injecter, ils conseillent le volume de dix centimètres cubes « nous insistons sur cette quantité, non que la dose de 10 cc. soit nécessaire pour obtenir un résultat, mais parce que nous sommes persuadés que le liquide injecté agit aussi par son volume ».

& III. — CHoix DE LA SOLUTION ANESTHÉSIANTE. ETUDE CRI- TIQUE.

Au début, les auteurs qui utilisaient les injections locales de solutions anesthésiantes, dans le traitement des manifestations douloureuses du rhumatisme chronique, ont surtout employé la Cocaïne.

SICARD, CATHELIN, ACHARD et LAUBRY, CHIPAULT, CAUSSADE, et QUESTE, WiDAL et SOUQUES employaient, pour pratiquer des injections épidurales, une solution à 1 % de cocaïne. BRISSAUD préférait

l'huile cocaïnée, BROCARD, GUIHAL utilisaient la même substance, soit à | %, soit à 2 %.

Puis on a eu tendance à employer les succédanés synthétiques de la cocaïne, en raison de leur moindre toxicité. Si l’on excepte quelques auteurs qui emploient encore la cocaïne, tels que PAUZAT et FORTON qui utilisent une solution alcoolique de cocaïne à 1 p. 300, ou qui emploient la Scurocaïne, tels que BARRE, d’autres encore, tels que LERY et BAUDOIN, qui utilisent soit de la Cocaïne, soit de la Stovaïne à 0,04 p. 100, ou tels que HAGUENEAU qui utilise la Stovaïne, l’immense majorité des auteurs utilise les solutions de Novocaïine.

C'est la Novocaïne qui a été employée notamment par presque tous les auteurs que nous avons cités au chapitre précédent, notamment par LERICHE, SCHULMANN et BENASSY, CoSTE, WEISSENBACH et Gilbert DREYFUS, MOLLARET, ALAJOUANINE et MAURIC, qui emploient une solution à | %, par A. SICARD, qui emploie soit la solution à

1 %, soit la solution à 2 %. —— SCHULMANN, HAGUENEAU, ont employé également la solution à 2 %. — LAPORTE a employé une solution de Novocaine à 0,25 ou 0,50 pour cent. — LÉVY et

BAUDOIN, utilisent une solution de novocaïne à 4 cgr. pour cent. THOMAS, FEUILLADE, ROGER et AYMES, G. GIRAUD, HAGUE- NEAU, à l'étranger, PANEGROSSI, SEVERONI, DELCHEF, préfèrent l'emploi d'une solution à 1 p. 100 de novocaïne dans du sérum physiologique, comme le préférait également SICARD.

Est-ce à dire qu'avec la novocaïne, la méthode des injections locales ait trouvé sa formule définitive ? Les solutions de novocaïne répondentelles à toutes les qualités qu’on est en droit d'exiger d’une solution anesthésique applicable au traitement local de la douleur rhumatismale > Nous ne le pensons pas, et voici nos raisons : en dépit de ses grands avantages qui l'ont fait préférer à toutes les autres solutions analogues, la novocaïne envisagée comme agent thérapeutique de la douleur rhumatismale nous paraît, jusqu’à présent, passible de deux reproches essentiels, qui peuvent s’énoncer de la façon suivante :

1° La novocaïne, bien que beaucoup moins toxique que la cocaïne, est encore beaucoup trop toxique pour pouvoir être répandue en quantité suffisante au contact des articulations, des muscles et des nerfs douloureux.

2° La Novocaïne, comme d’ailleurs toute autre substance anesthésique n’est douée d’aucune propriété thérapeutique antirhumatismale. Elle calme momentanément la douleur, mais elle n'apporte au malade aucune substance capable d’enrayer l’évolution du processus rhumatismal qui est à la base de ces souffrances.

Nous envisagerons successivement ces deux points.

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j° La Novocaïne est encore trop toxique pour être injectée en aussi grande quantité qu’il est souhaitable.

SCHULMANN indique qu’en dépassent 5 cc. d’une solution à 2 % de Novocaïne, on risque de voir apparaître des accidents d’intolérance, de la pâleur, du tremblement.

E. M. BERNARD, dans sa thèse, signale que l'injection de Novocaïne détermine souvent de la pâleur de la face, des vertiges, des tendances syncopales, des vomissements.

WEISSENBACH et Gilbert DREYFUS injectent exceptionnellement plus de 10 à 20 cc. d’une solution à 1 % dans les douleurs articulaires du rhumatisme chronique : il y aurait des inconvénients, disent-ils, à dépasser cette dose, et s’ils ont à injecter de grandes surfaces, ils préfèrent diluer la solution de Novocaïne dans une quantité appropriée de sérum physiologique.

ALAJOUANINE et MAURIC, qui emploient une solution à un pour cent de novocaïne, dans le traitement des algies neuro-musculaires (lumbagos), se heurtent à la même difficulté créée par la fréquence des accidents d’intolérance. « Si l’on craint, lors de la première injection, de pousser dans le muscle une quantité de liquide correspondant à 10 cgr. de Novocaïne (10 cc. de la solution à 1 p. 100), nous conseillons d'employer toujours la solution au centième, mais de ne prendre que 5 cc. de cette solution, et de compléter par une solution iodurée ou même par du sérum physiologique ».

Nous nous trouvons donc en présence de ce fait : la solution à injecter doit, dans la plupart des cas, comme nous l'avons vu, être injectée sous un volume de 10, 20 et 30 cc., afin d’une part, d’infiltrer la totalité des tissus douloureux, et de réaliser d’autre part, cet effet de distension mécanique dont nous avons parlé plus haut.

D'autre part, elle doit être assez riche en substance anesthésique, pour exercer réellement et immédiatement l’action sédative que l’on veut obtenir.

Il en résulte que la substance employée doit être assez peu toxique pour pouvoir être injectée en grande quantité, sans aucun dommage pour l'organisme. La novocaïne ne répond pas à cette définition.

C'est l'opinion qu’expriment d’ailleurs AUDEBERT et BERNARD- BEIG, lorsqu'ils disent que « l'effort doit porter sur le perfectionnement des solutions anesthésiques, qui doivent tendre à être toujours moins toxiques, en gardant le plus d'efficacité possible ».

2° Le traitement local de la douleur rhumatismale par les injections de Novocaïne, est un traitement incomplet, parce que, ne s’attaquant qu au symptôme douleur, il n'apporte aucune substance capable

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d'agir sur le rhumatisme lui-même et de modifier le terrain rhumatismal.

Ainsi s’expliquent les nombreux échecs de la méthode. Trop souvent, la Novocaïne ne fait que calmer la douleur pendant quelques heures, après quoi, elle reparaît avec une intensité égale ou à peine atténuée…

Dans le rhumatisme chronique, dit BERTHOMIEU-LAMER, « les traitements médicamenteux dirigés uniquement contre la douleur, sont d’action passagère ». COSTE, après avoir reconnu qu'une infiltration locale d'une solution de Novocaïne, dans les arthrites de l'épaule, donne des résultats surprenants, fait remarquer que ceux-ci ne durent souvent pas plus de 24 heures, et qu'il y a de nombreux échecs, « de telle sorte, dit-il, que je suis devenu un peu moins enthousiaste qu’au début ».

ROGER et AYMES, dans leur étude sur le traitement de la sciatique, font remarquer qu'il est indispensable d’adjoindre au traitement purement symptômatique de la douleur, un traitement étiologique capable d'agir sur le terrain rhumatismal.

Pouvoir TOXIQUE EXCESSIF, POUVOIR THÉRAPEUTIQUE INSUFFI- SANT, tels sont les deux défauts que l’on peut légitimement reprocher aux solutions anesthésiques novocaïnées, envisagées comme agents thérapeutiques de la douleur rhumatismale.

Nous dirons plus loin comment nous avons supprimé la nocivité de nos injections, en substituant à la Novocaïne un anesthésique d’un pouvoir anesthésique supérieur, et d’une toxicité moindre.

Auparavant, nous nous proposons de montrer comment nous nous sommes efforcés de renforcer leur pouvoir thérapeutique, en réunissant avec la substance anesthésique, dans une même solution injectable, deux corps doués d’une activité thérapeutique anti-rhumatismale éprou-

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