CLASSIFICATION DES FISSURES

Sans rappeler, même brièvement, la remarquable description de BOYER, nous citerons celle de QUÉNU : « On donne le nom de fissure à l’anus à une petite ulcération superficielle, siégeant au fond d’un des sillons que forment les plis radiés de l’anus et se caractéri-. sant cliniquement par des douleurs intenses et une contracture du sphincter ».

Plus fréquente chez la femme que chez l’homme, exceptionnelle chez l'enfant, la fissure anale reconnaît comme facteur étiologique important la constipation chronique, s’accompagnant fréquemment d’hémorroïdes.

Pour BENSAUDE, la fissure est l’ « ulcère variqueux de l’anus », l’hémorroïde sentinelle ne serait autre chose

qu'une thrombose externe devenue fibreuse (K. BLOND). Le diagnostic est facile, il se base sur trois symptômes

importants : la douleur après la défécation, la contracture du sphincter et enfin la constatation, en déplissant doucement les plis radiés de l’anus, de l’ulcération, plutôt à forme de raquette à grosse extrémité externe que linéaire. Enfin, le toucher rectal complètera tout examen; très douloureux en raison de la sphincteralgie, il permet cependant en opérant avec beaucoup de douceur de rechercher ie signe des quatre points cardinaux, avec douleur exquise à midi, là où siège dans la grande majorité des cas la fissure.

Il importe de noter dès maintenant que la fissure ne se présentera pas toujours sous le même aspect. Diver-

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ses classifications furent proposées suivant le type cli-. a nique et évolutif. Nous retiendrons celle de RACHET et BussoN qui distinguent schématiquement 1) La fissure simple : superficielle ou enfouie; 2) La fissure évoluée : ulcération- ou fissure atténuée; ( è 3) La fissure compliquée. =

La fissure simple se traduit par le syndrome fissuraire classique et guérira très simplement par injection #24 périfissuraire (quinine-urée — novocaïne seule ou associée à l’histamine...) ou encore par la haute-fréquence intra-rectale avec la résonateur de Oudin. x

Parfois tout essai d’étalement même léger de la zone fissuraire est impossible; il s’agit d’une fissure enfouie plus profondément entre deux hémorroïdes turgescen- “4 +: tes. Le diagnostic est plus difficile, et BENSAUDE conseille une pression digitale sur le pourtour de l'anus, sans pénétrer dans le canal : en un point une douleur Ée., intense sera déclenchée, signant la présence d’une fis sure sous jacente. RACHET les traite par l'injection d’une 5% solution huileuse anesthésique. A

La fissure évoluée se présente sous deux formes eliniques bien voisines : l’ulcère atone et la fissure atténuée.

L'ulcère atone est une ulcération en raquette, tor- pide, indolore, découverte souvent à l'examen; son fonds est grisâtre, atone et l'exploration ne déclenche que très j peu de douleur.

La fissure atténuée est, pourrait-on dire, encore € s activité. Il n'existe que des sensations douloureuses diverses, picotements, cuisson, brûlure après ou en dehors des selles, avec du prurit. S'il n'existe plus de contracture sphinctérienne permanente, le déplissement de l'anus est douloureux, et le contact du doigt est viv ment ressenti; les bords sont soulevés et indurés et

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… faut rechercher systématiquement les décollements sous-muqueux.

Quel que soit son type, la fissure évoluée nécessite l'intervention chirurgicale par diathermo-coagulation. La fissure évoluée et compliquée correspond à la fissure précédente mais compliquée d’un capuchon muqueux ou cutanéo-muqueux qui coiffe son extrémité externe et sous lequel existe un décollement cutanéo- muqueux ou muqueux, siège fréquent d’une suppuration permanente. L’exploration et la mise à plat des décol- __ lements ou de la fistule est nécessaire pour obtenir la guérison définitive. Si la diathermo-coagulation suffit dans la plupart des cas, il est des fistules trop profondes ou trop multiples qui doivent être confiées au chirur- 7 gien.

6 Sans s ‘opposer à cette excellente classification, JAc- QUET, HILLEMAND, PÉRIER et HENRY proposent une autre division, se plaçant au point de vue évolutif : — le groupe des fissures simples qui guérissent de manière définitive par les procédés non chirurgi- BAOICAUX ; — le groupe des fissures à rechute qui guérissent facilement mais récidivent de manière régulière; — celui des fissures chroniques résistant à toute thérapeutique non chirurgicale.

Dans ces deux derniers groupes où les auteurs ran- | gent l’ulcération atone de la marge de l'anus, il s’agit de fissures à bords indurés ou non, mais dont l’extré-

tinelle, soit par un condylome en forme de capuchon, x dont l'extrémité interne est coiffée d’une production polyforme ou d’une saillie tomenteuse. Mais ce qui caractérise essentiellement ces fissures, ce qui les entretient, ce sont, en dehors du spasme sphinctérien qui peut manquer, les décollements : décollement externe pouvant remonter très haut derrière le condylome sous

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mité externe est masquée soit par une hémorroïde sen-

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la peau du coccyx, décollement interne, tous deux décrits par BENSAUDE; décollements latéraux enserrant le canal anal en fer à cheval et dont Th in portance a été mise en évidence par André CAIN. ne fissures ne guérissent que par l’ablation des condylomes | internes ou externes, que par la mise à plat des déco Le s

k lements. 20 “2 Ce qu’il importe de Eten c'est l’insistance de t LE les proctologistes pour bien mettre en évidence la : es férence de traitement réservé à chaque cas de fissu 24% anale. 2.

À à Ces traitements sont nombreux; nous allons L M. décrire, en insistant particulièrement sur la diathermo- Re, coagulation, employée soit d'emblée, soit en dernier

0 recours, mais qui conserve toujours son caractère ambu-

È latoire.