INDICATIONS GÉNÉRALES DU TRAITEMENT OPÉRATOIRE DES FRACTURES

L'intervention peut être précoce, tardive ou retardée (du dixième au quinzième jour,. Dans l'intervention tardive (trois à quatre mois), la reconstitution intégralede l'os est le plus souventimpossible, la coaptation ne se fait qu'au : prix des résections osseuses. de pertes de substance. Il faut intervenir avant que le cal soit établi de façon définitive et défectueuse entre les fragments.

Deux conditions sont indispensables pour entreprendre une intervention rationnelle:

1° Outillage de Lambotte.

2° Asepsie pratiquement absolue.

Faut-il, avant de tenter la réduction sanglante, tenter loyalement la réduction non sanglante ?

Poser les indications générales du traitement chirurgical des fractures, c’est par là même entreprendre l'étude des indications particulières dû traitement opératoire des fractures suivant leur siège et leur type.

Nous poserons d’abord les indications opératoires dans les fractures de jambe, car ce sont celles que le chirurgien rencontre le plus fréquemment dans la vie civile.

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À) Fracture diaphysaire des deux os de la jambe. — L'indication opératoire ne doit jamais se poser après échec des traitements habituels, mais d'emblée, a priori, toutes les fois qu'il y a:

1° Un grand chevauchement ;

2 Un trait de fracture compliqué.

Trait de fracture horizontal, pas d'intervention. Trait de fracture oblique, spiroïde, helicoïdal, en V, en bec de flûte, dans ces cas, deux conséquences ordonnent l’intervention :

a) L'irréductibilité de la fracture ;

b\L impossibilité de maintenir en bonne position les fragments par le moyen d'appareils plâtrés .

On peut enfin légitimer l'intervention pour les fractures comminutives à plusieurs fragments.

B) Fraclures de cuisses. — Nous ne saurions souscrire à l'opinion de Lambotte « que le traitement opératoire est indiqué dans toutes les fractures du corps du fémur accompagnées de déplacement, c’est-à-dire dans tous les cas chez l'adulte ».

L'intervention est légitime tant dans les fractures à plusieurs fragments et surtout dans certaines fractures

sous-trochantériennes, S'accompagnant d'un grand dépla-

cement. Le traitement opératoire est encore rationnel dans les fractures sus-condyliennes avec saillie du fragment inférieur dans le creux poplité. À l'exception de ces deux cas où l'indication opératoire se pose, l'abstention est de règle.

C) Les fraclures de l'épiphyse humérale supérieure ont des suiles si graves par l'ankylose, les raideurs de l’article qu’elles provoquent qu'on serait tenté de traiter

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systématiquement celtéËs -cipar la cure sanglante. Malheureusement, il nous est ini possible de conclure que la réduction sanglante est supérieure au traitement habituel. Le traitement sanglant des fractures de l’épiphyse humérale supérieure est de date trop récente, les cas opérés bien rares, et l’on ne saurait conclure de façon très affirmative. Toutefois, de façon purement théorique, on est porté à admettre la supériorité du traitement san- Ju ee

D) Dans les fractures de l'humérus, l'abstention est de règle dans la majorité des cas. Les différents appareils à extension suffisent le plus souvent. II est une indication d'intervenir, et celle ci est formelle : c'est la compression du nerf radial. Cette compression étant due non à un cal vicieux, résultant d'une consolidation vicieuse, mais la compression étant provoquée directement par les frag - . ments osseux. Le but que doit se proposer alors le chirurgien est, non seulement de libérer le nerfcomprimé ou tiraillé, mais surtout de réduire,et de fixer de faCOR aussi parfaite que possible la ae

E) L'étude des fractures épiphysaires inférieures de l'humérus, par son ampleur et l'intérêt qui s’y attache, nécessiterait un travail considérable, nous nous bornerons à quelques conclusions.

Nous pensons avec Broca que, dans toute fracture vicieusement consolidée du coude, la nature fait mieux que la chirurgie. Les fractures du coude récentes, quelque complexes qu’elles soient, sont parfaitement réductibles. L'indication capitale dans ces fractures est de réduire le plus parfaitement possible par des manœuvres appropriées et surtout d'immobiliser pendant toute la

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durée de consolidation. Nous estimons que l'opinion quia prévalu jusqu'à ces temps de mobiliser et de masser précocement ces fractures constitue une erreur thérapeutique. Voici l'opinion de Lambotte à ce sujet: « Elles (fractures du coude) sont toutes graves au point de vue fonctionnel. Mal réduites, elles compromettent gravement les fonctions du coude. L'ankylose, plus ou moins serrée où une limitation notable des mouvements en sont les aboutissants habituels quand la réduction n'est pas géométrique.

» Traitées par les bandages, les fractures du coude ont donné dans de nombreux cas des désastres par gangrène partielle ou massive de l’avant-bras. Presque toutes les fractures du coude sont justiciables du traitement opératoire qui, seul, permet une réparation parfaite. »

Examinons le premier point de la réductibilité des fractures du coude : dans la grande majorité des cas, il s'agissait de fracturessus-condyliennesavec traits de fracture obliques. Ces fractures sus-condyliennes ont toutes été réduites intégralement, leur réductibilité n'est done pas discutable. Les fractures condyliennes, qu il s'agisse de fractures condyliennes internes ou externes, sont de beaucoup les plus graves parce que leurréductibilité parfaite est, sinon impossible, du moins: imparfaite. Mais est-il possible de cerlilier que la réduction sanglante et la fixation du fragment condylien par vissage donnent des résultats supérieurs ? Cela est difficile à affirmer. Toutes les fractures arrivées et soïgnées dans les premiers jours nous ont donné des résultats très satisfaisants. Les fractures anciennes du coude soignées par des praticiens inexpérimentés ont déterminé chez tous les sujets Jeunes que nous avons observés des résultats désastreux qu'une intervention n’a pu améliorer. Enfin, l'immobilisation en

LT MERE Hurt fm — ‘h È flexion que nous préconisons systématiquement n'a jamais amené chez nos malades ni gangrène, ni même de paralysie ischémique. | Contrairement à l'opinion de Lambotte, nous pensons > que le traitement opératoire des fractures du coude est tout à fait exceptionnel et ne saurait être préconisé que lorsqu'il y a compression nerveuse.

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