CHAPITRE V

EXTRACTION DES PROJECTILES

Un projectile inclus dans le cerveau doit être extrait. S’il est facilement accessible, superficiel et en plein foyer traumatique, il est reconnu et en levé durant le nettoyage soigneux de la blessure. Au besoin on s’aide de l’écran radiographique pour le trouver.

S’il est profond ou inclus dansle cerveau, loin du foyer traumatique, on l’extrait après l’avoir repéré avec l’un quelconque -des nombreux appareils qui servent à cet usage et qui diffèrent les uns des autres d’une façon plus apparente que réelle. Lorsque le projectile a été se loger dans le cerveau, loin de sa porte d’entrée et qu’il est bien toléré, il faut craindre en l’abordant par la voie qu’il a suivie d’infecter à nouveau la substance cérébrale et il vaut mieux adopter un autre chemin. Le choix de la voie d’abord doit en ce cas être étudié. Il importe de ne traverser que des zones^ muettes du cerveau et de ne commettre que des dégâts opératoires qui n’entraînent aucun trouble fonctionnel à leur suite. Aussi, le chirurgien doit-il avoir constamment présent à l’esprit la position des différents centres corticaux et le trajet des fibres qui en émanent.

A ce point de vue, l’examen avant et après l’opération est instructif et les résultats qu’il fournit peuvent quelquefois donner à réfléchir au chirurgien qui considère le cerveau comme un bloc homogène et sans fonctions.

Il serait bon de tatouer sur le cuir chevelu trois points qui ne s’effaceraient pas et qui serviraient de repères pour le réglage de l’appareil de localisation, que je suppose un compas de Hirtz. Grâce à ce tatouage, le blessé, accompagné de son épure, pourrait dans n’importe quel centre chirurgical, De Martel 7

fournir au chirurgien chargé de le traiter, les moyens de découvrir le siège de labcès cérébral qui si souvent se dévï emplacement d'un corps étran-er enlevé depuis longtemps. Cette-manière de faire, Ll rétaiï adoptée, rendrait de grands services.

Ablation du corps étranger

On peut le rechercher sous lecraa radioscopique. C’est la méthode de choix, lorsqu’on procède à cette recherche Ttravers la hieche crânienne produite par le projectile et qu’on ne t pas des limites du foyer de la blessure. Dans ce cas les “ déplacent forcément, à droite, à gauche, en haut, en bas, évoluent dans de la bouillie cérébrale et dans un tissu qui n'a plus aucune valeur. Ils n'abiment c'en Je rejette entreremenl cette méthode quand il s'agit d'aller

ctébtîsr e'r “ P-fondémenrèi, ûlsu^

cérébral sam, en passant par un autre chemin que celui suivi par le projectile. Dans ce cas, je préfère à touUutre proS l electro-aimant quand il s’agit de corps étrangers m^agnéti- ^es Dans ce but, j’ai eu l’idée d’user duS appar^d de Hirtz entièrement en cuivre à l’exception de la tige-indicatrice

est conduite jusqu’au corps étranger qu elle localise, puis elle est aimantée par influence t ievienttige aspiratrice. Mon ami, le D'' Mondain à oui i’ni soumis cette idée, a bien voulu m’aider dans sa réalisation et ToTs M- Maluquin, nous avons depuis huit

mrlnuL recherches à ce sujet. Nous avons rencmtré de.s

^rmontées '' j'’ ''""P"''"’ ‘““‘es .

Mon ami, le Dr Tanton, vient de réaliser un appareil basé

m^s TneT'r ’a '' ^ ^ Société de chirur-

quelles e fais nlf .'^f “““‘>‘■““*“5 causes de ratés aux-

asn r4rit ' '■ “‘““talion suffisante de la tige

aspiratrice. L idée qui vient naturellement à l'esprit est de

ainrur^omr^ff Î’T" '.'“'eetro-aimant, L obtient Pnii • la force d’attraction est très faible

parLZence''M aspiratrice, nous agissons

par influence, a 1 aide d’un très gros électro-aimant qSi nèse 80 kilos et a une force d’attraction de 160 kilos. ^

EXTRACTION DES PROJECTILES

On imagineaisément les difficultés que crée, dans la manœuvre d’un instrument délicat et de précision, 1 introduction d’une pareille masse. M. Malaquin a vaincu cette difficulté avect

Fiff 58. — Figure extraite d’un article de Cushing. On voit la tige aimantée manquer le projectile et passer à côté de lui

beaucoup d’ingéniosité. Malgré l’aimantation très forte de la tige aspiratrice, cette dernière abandonne souvent le corps étranger métallique qu’elle est chargée de ramener à l’extérieur.

Pour nous rendre un compte exact de ce qui se passe en

Fig. oh. — Tige aspiratrice aimantée dont use Cushing.

pareil cas, 'nous avons expérimenté sur des éclats d’obus inclus dans un milieu transparent d’une consistance identique à celle du tissu cérébral. Nous avons constaté que, lorsque le projectile entre en contact avec la tige aspiratrice par une extrémité effilée, l’adhérence est mauvaise: malgré cela et en s’y reprenant à plusieurs fois, on parvient généralement à ramener le corps étranger au dehors.

En pareil cas, il faut pousser de nouveau la ticre aspiratHce au contact du projectile sans pour cela repousser ce dernier dans la profondeur. Pour cette raison, il faut opérer sous le contrôle de la radioscopie de manière à s’arrêter dès oue le contact est rétabli.

Je publie ici une figure extraite d un article de Cushing qui montre bien 1 avantage qu'il y a à user d’un appareil de localisation pour conduire la tige aspiratrice jusqu’au corps étranger. Sur cette figure on voit nettement la tige aimantée manquer le projectile à côté duquel elle passe.

Malheureusement ce procédé de l’électro-aimant n’est plus applicable quand il s’agit de balles de plomb et dans ce cas nous remplacerons la tige localisatrice aimantée par une ti^-e pourvue à son eittrémité de deux branches analogues à celles de la pince à extraction pour corps étrangers œsophagiens Cette pince sera amenée presque au contact du corps étranger, ouverte, poussée en avant, puis refermée sur lui. Elle le ramènera ainsi sans tâtonnement et toutes ces manœuvres seront contrôlées par la radioscopie.

^ Presque toujours, autour du corps étranger existe du tissu cérébral infecté, parfois même un abcès ; aussi faut-il drainer a 1 aide d’un drain-cigarette qu’on enfile sur la tigç localisatrice de l’appareil deHirtz, afin de le placer en bonne position (Voir abcès du cerveau).

La trépanation qui donnera accès sur le corps étranger sera en général, définitive, juste assez grande pour le laisser passer.

LA CRANIOPLASTIE

CHAPITIIE yi

la CRANIOPLASTIE

Fn nrésence d’un blessé de tête, la technique opératoire adoptée par la totalité des chirurgiens, consiste a tailler dans îe crâne une large ouverture ayant pour centre l’orifice du nroiectile 11 en résulte des pertes étendues, de la paroi cra nieine qui ne présentent pas de grands de blessé^sen sont cependant

neut-être en sont réellement incommodes. Il n y a pourtant Le très rarement une indication impérative à pratiquer une rnfo'Lstie. La craniop.astie est indic,uée P»-Pîf cerveau lorsqu’il est très largement expose. Dans ce ^aS’ ® effet, un traumatisme accidentel portant ^ ^

panée pourrait avoir de fâcheuses conséquences. Elle est Lcore fndiquée lorsque la perte de substance, siégeant dans la ré^^ion frLtale, entraîne une difformité disgracieuse. Elle doit être précédée d’un examen attentif du blesse. Tout blesse LLrSente de^^ «^«me légère doit con¬

server le crâne ouvert. L’obturation de l’orifice de trépanation neut alors avoir les plus fâcheuses conséquences comme je Pai constaté et comme nombre de neurologistes 1 ont égale-

‘"CeTont cerveau et rétablissement de la forme du crâne voilà tout ce qu’il faut et tout ce qu’on peut demander

'' 'ifLTbtfrdTde remployer pour ^'^duire de forcenés ber niPt; cérébrales même peu volumineuses, et il ne taut pas espérer voir disparaître grilee à elîfe les accidents de vertiges et tes d iftérents troubles que tes blessés attribuent volontiers a la trépanation.

io 4 DE'MARTEL. BLESSURES DU CRANE

trépanations de 2

ou 3 centimètres de diamètre qui ont le plus souvent été faites dans un but d’exploration. Souvent la dure-mère n’a pas été ^ centre^de la cupule osseuse creusée

dans le crâne on voit battre le cerveau. Ces blessés ne sont gen^eralement pas désignés pour subir une craniosplastie et leur cerveau n’est pratiquement pas exposé. D’autre part la eformation qui résulté d’une pareille trépanation est fnsigni-

rVnul l / ^ ^«»‘on frontale qu’il en

lesulte souvent un aspect très disgracieux. Par conséquent à

Suertes^""'' petites trépanations, de beaucoup^les plus frequentes, parce que pratiquées sur des blessés qui n’avaLt

« e sCf dLtr f craniopiLie est ta^

ont résisté a de très graves traumatismes crâniens, présentât de larges pertes de substance osseuse. Souvent à e n reau îa r^eau est remplacée sur une étendue variable par du tissu Cicatriciel qui est soulevé par les battements L cerveau Chez eux, la cranioplastie protectrice est tout à fait indiquée mais bien souvent elle ne peut être pratiquée. Pour taer’ avec succès, sous la peau, un volet, fait de ce qu’on voudra’ Or en Daren“r',s I ‘'1™'"’''’ téguments souples et étoffés:

tente dC ta ia h '““<Juent généralement. J’ài

tente deux fois la chose et j’ai eu chaque fois beaucoup de mal a la reussir^imparfaitement. ^

Pour oblitérer les brèches crâniennes bien des procédés ont ete proposes, .le n en retiendrai que deux. La prothèse cra

-'vZZZfr''" -“iopl-tSe faite à

aide de cartilages costaux ou procédé de Morestin.

Le premier de ces procédés est fort connu et facile à aDoli-

saTrL*Tdo'' collaborateurs néces-

saires. Il donne de bons résultats immédiats mais malheureu-

Stlérées."^"'' métalliques ne sont pas toujours indéfini-

exc^ellLTl?^.'^'^^":'''^^"’ chirurgien l’a décrit, est

excellent et donne les meilleurs résultats esthétiques. Je ne crois pas quil protège le cerveau d’une façon très efficace parce que les cartilages costaux employés ne se soudent guère

EXTRACTION DES PROJECTILES io5

entre eux et ne se soudent pas du tout à l’os. On prélève un, deux ou trois cartilages, les 6«, 7e et 8e, ou les 7e, 8e et 9^ de préférence, et on les utilise tels que ou on les taille en petits morceaux qui, entassés les uns sur les autres, comblent la perte de substance. Morestin a décrit son procédé tout au long dans les Bulletins de la Société de chirurgie ei en a obtenu tout ce qu’il avait annoncé. Personnellement j’ai usé du procédé de Morestin avec un plein succès.

Gosset, en se plaçant à un point de vue bien particulier, a cru devoir modifier le procédé de Morestin.

Tous les chirurgiens ayant quelque habitude de la chirurgie nerveuse seront étonnés en lisant ce qu il écrit a ce sujet, je le cite textuellement.

« Pour ma part, fai dit que je préférais appliquer sur la (( brèche osseuse un véritable volet cartilagineux fait dune « seule pièce, volet semi-rigide, cette semi-rigidité étant, dans « un certain nombre de cas, indispensable pour lutter contre « la poussée du cerveau, a fortiori pour permettre de pratiquer « la réduction et le maintien dune hernie cérébrale.

(c Dans un de mes cas, par exemple, il existait une hernie « cérébrale du volume de la moitié dune orange; grâce à un « large volet cartilagineux, résistant et cependant malléable, « je pus réduire complètement et maintenir réduite cette hernie (( cérébrale dont la poussée était vraiment considérable. Avec « des arceaux catilagineux et surtout de simples copeaux, le « maintien de la réduction eût été impossible. » (Bulletin Soc. chirurgie, 7 mars 1916.)

Pour comprendre quelle surprise peuvent produire ces lignes sur un chirurgien accoutumé à la chirurgie du cerveau, il'suffil de savoir qu’une modification de quelques centimètres cubes en plus ou en moins dans la capacité de la boite crânienne on dans le volume de son contenu, amène la mort du blessé ou, au contraire, sa résurrection. Non seulement la compression mais la simple pression sur le cerveau, entraîne parfois des accidents graves, et je ne crois pas qu’il faille adopter la manière de faire de Gosset.

Il faut donc s’en tenir à l’excellent procédé de xMorestin. Il n’a qu’un inconvénient, il exige une opération préliminaire qui n’est jamais agréable au blessé et qui peut quelquefois

io6 DE MARTEL. — BLESSURES DU CRANE

même lui être- nuisible en aboutissant à une complication pleurale sérieuse lorsqu’elle est pratiquée maladroitement.

En résumé, je crois qu’il ne faut pas se hâter d’oblitérer les orifices de trépanation et que la meilleure raison pour le faire est d’ordre esthétique. Le procédé, de Morestin, quand il est accepté par le blessé et pratiqué par un opérateur adroit, est très recommandable. La prothèse métallique, difficile à réaliser en ce moment, sera réservée aux blessés qui se refusent à l’intervention préparatoire qu’exige le procédé de Morestin.