SUITES OPÉRATOIRES

Suites opératoires immédiates

Les suites opératoires sont très variables suivant les cas.

Lorsque le blessé, au moment de l’opération, a toute sa connaissance, et ne présente que peu ou pas de phénomènes anormaux, il faut souhaiter qu’il en soit encore ainsi après l’intervnntion car tous les symptômes nouveaux qu’il pourrait présenter seraient presque sûrement liés à l’apparition d’une méningite ou d’une encéphalite ou seraient dus au traumatisme opératoire.

Lorsque le blessé présente des phénomènes anormaux, avant l’opération, ces phénomènes, suivant leur cause, s’aggravent ou s’atténuent sans qu’iP faille en tirer une conséquence heureuse ou malheureuse au point de vue de la guérison.

Voici ce que je veux dire.

Un blessé qui souffre surtout de phénomènes d herpertension (céphalée, vomissements), sera presque immédiatement soulagé par l’opération sans pour cela être mis à l’abri des

graves complications infectieuses de sa blessure.

De même, un blessé qui présente des phénomènes liés à une compression par des fragments d’os, ou par des caillots, a bien des chances pour voir son état s’améliorer après la trépanation.

Inversement, le sujet dont les troubles sont surtout lies à l’œdème traumatique (paralysies, hémianopsie, aphasie) verra souvent ces troubles s’aggraver momentanément après l’ouverture du crâne. Il est vrai de dire que si l’œdème du cerveau est réellement seul en cause, tous ces phénomènes morbides iront en s’atténuant par la suite et finiront par disparaître. Au contraire si l’œdème du cerveau ne joue

De Martel ®

qu’un rôle accessoire et s’il s agit surtout de symptômes liés à la destruction de la substance cérébrale, cette amélioration ne se produira que peu ou pas.

Lorsque le blessé est dans le coma, il peut au bout de quelques heures revenir à lui. Il s’agit alors simplement de commotion cérébrale ou bien d’une compression du cerveau par une hémorragie ou encore par des esquilles, compression qui cesse après l’intervention.

Il peut aussi^ rester dans le coma et alors il succombe, car son état est lié à un délabrement du cerveau incompatible avec la vie et contre laquelle la trépanation reste impuissante. ^

En résumé, la large trépanation du crâne au niveau du foyer traumatique, qui se propose surtout de régulariser et de nettoyer ce foyer et de prévenir des accidents infectieux relativement tardifs dans leur apparition, modifie aussi les symptômes immédiats que provoque la blessure du crâne.

En donnant de la place au cerveau œdématié, ou comprimé par du sang ou des esquilles, elle atténue ou supprime les phénomènes d’hypertension (surtout la céphalée).

En décomprimant le cerveau au point traumatisé, elle exagère les symptômes fonctionnels liés à l’œdème local et lorsqu’une hémiplégie, une monoplégie, une aphasie, une hémianopsie sont surtout dus à l’œdème, on peut être certain que ces phénomènes s’aggraveront aussitôt après l’intervention pour disparaître ensuite si aucune infection ne vient embrouiller les choses.

Elle supprime les phénomènes de compression directe par les esquilles. Tel est le cas du malade de Phocas qui entre aveugle dans la salle d’opération et en sort avec une vue presque normale.

Elle reste sans effet sur les lésions destructives.

Soins post-opératoires

Le blessé du crâne sera pansé dès le lendemain de san opération. Les incisions du cuir chevelu, même très bien suturées, donnent toujours lieu à un suintement abondant et c’est la règle de trouver le pansement complètement imbibé de sang, au bout de vingt-quatre heures.

CRANIECTOMIE PROPREMENT DITE 83

Je draine toujours avec un drain-cigarette, jamais avec un drain fait d’un tissu résistant.

Je ne draine jamais avec des mèches de gaze ; rien ne provoque plus de rétention des liquides septiques et ne favorise mieux l’infection. Une mèche de gaze placée directement dans un trajet, adhéré à ses parois, l’ohlitère et lors de son ablation elle provoque un saignement de ces mêmes parois et ouvre ainsi la porte h l’infection par une multitude de petits vaisseaux

béants. . , , l

Un drain cérébral doit être fait d'un tissu souple, n ayant aucune tendance à adhérer. Lorsqu'un drain rigide est mis en contact avec le tissu nerveux, il l’ulcère et s’y creuse un logement. Il peut ouvrir par ce mécanisme la cavité ventriculaire qui souvent est très proche du fond des plaies dont la direction est normale à la surface du cerveau.

Le draia-cigarette (voir fig. 52) se compose d’une lame de taffetas gommé ou de caoutchouc mince entourant un rouleau de gaze. La gaze se trouve isolée des parois du trajet. Son rôle est uniquement d’aspirer au dehors, par capillarité, les liquides qui s’accumulent au fond de la plaie.

Au cours du premier pansement on retire le drain-cigarette, on change la gaze qu’il contient et on le remet en place après avoir lavé le trajet qu’il occupait avec une solution antiseptique. La solution que je préfère est la solution lodo indurée étendue de cinq fois son volume d’eau.

C’est aussi de cette solution que j’imbibe les compresses du pansement, lorsque la plaie n'a pas un aspect parfaitement satisfaisant.

Sans que je puisse apporter aucun fait précis, ni aucune statistique à l'appui de ce sentiment, j’ai toujours eu impression que cette solution avait une très heureuse action sur l’évolution des blessures.

Au cours du premier pansement on retirera le surjet hémostatique que j’ai conseillé de placer à la base du lambeau, m’est arrivé de le laisser par oubli plusieurs fois de s^te, et bien que je n’en ai eu aucun ennui, je crois qu’il est préférable de le faire sauter dès que l’hémostase est assurée par un début

de cicatrisation. . , i

Très fréquemment à la suite des trépanations latérales, on observe un œdème considérable des paupières et de la base de l’orbite. Il n'y a pas à s’en inquiéter.

Dans les cas heureux, dès le cinquième jour, la cicatrisation des bords du lambeau est terminée. On retirera les fils de suture le quatrième ou le cinquième jour au plus tard. 11 n’y a aucun avantage à les laisser plus longtemps et au bout de ce temps ils commencent à couper le cuir chevelu et à provoquer de la suppuration.

Durant tout le temps que dureront les soins post-opératoires et tant qu’on ne pourra pas considérer le blessé comme guéri, il faudra maintenir les cheveux complètement ras dans toute la région opératoire et surtout au pourtour de la blessure primitive. C’est en général, à ce niveau que sortie drain.

A quel moment faut-ü retirer le drain ? — Rien n’est plus difficile à déterminer, car bien souvent c’est aussitôt après son ablation que commence à se développer un abcès cérér bral, qui obligera à.rouvrir le trajet et à drainer de nouveau.

Je crois que le mieux est de laisser la cicatrisation du cerveau se faire au-dessous de lui et de le raccourcir au fur et à mesure qu’il est repoussé au dehors, par les tissus nouveaux.

A cela ne se bornent pas les soins post-opératoires. Le blessé doit être surveillé de très près : le chirurgien doit se rappeler que bien des complications peuvent survenir dans les semaines et même les mois qui suivront. Quantité de blessés du crâne succombent dix, douze, quinze, dix-huit mois après l’intervention qui les avait soi-disant complètement guéris. Rien n’est plus désespérant que ces morts tardives presque toujours dues à un abcès qui se développe là où se trouvait un projectile extrait depuis longtemps, si bien que rien ne peut renseigner le chirurgien de l’arrière sur le siège probable de la lésion, l’abcès cérébral évoluant très souvent sans provoquer aucun symptôme qui permette une localisation. Je reviendrai, un peu plus loin sur ce point très intéressant, à 1 occasion de l’extraction des corps étrangers et du traitement des abcès cérébraux.

l^a méningite.

De toutes les complications des plaies du crâne, la plus redoutable est sans aucun doute la méningite aiguë généralisée. G est elle qui tue les blessés dans les premiers jours qui suivent la blessure.

CRANIECTOMIE PROPREMENT DITE

Elle ne se montre jamais dans les blessures du crâne qui n’intéressent pas la dure-mère et il est probable que dans les quelques cas signalés, qui semblent faire exception à cette règle, il s’agit de fractures de la voûte irradiées à la base ou encore de collections extra-durales ouvertes dans l’espacesous-arachnoïdien. (Obs. de Joltrain).

Comme j’ai eu l’occasion de le répéter plusieurs fois, il est fréquent qu’un projectile qui fracture la voûte du crâne, provoque en même temps des fissures qui s’étendent souvent à de grandes distances vers la base. Ces fissures déchirent presque toujours la dure-mère qui à ce niveau est très adhérente, et la cavité méningée peut communiquer alors avec l’extérieur par fintefmédiaire de l’oreille ou des fosses nasales.

A ce point de vue particulier, l’emploi de la pince-gouge pour morceler les bords d’un orifice osseux siégeant à la voûte, est détestable lorsqu’il existe des fissures. Avec la pince-gouge, par un mouvement de levier et de bascule très puissant, on fracture l’os bien plutôt qu’on ne le coupe. Au cours de ceS manœuvres, on peut prolonger jusqu’à la base du crâne des fissures qui n’étaient encore qu’à l’état d’ébauche.

La bénignité des fractures de la voûte sans fissure et sans ouverture de la dure-mère est telle qu’on ne devrait pas les classer sous la même rubrique que les fractures du crâne avec lésions méningées. Au contraire les blessures du crâne avec ouverture de la dure-mère sont toujours très sérieuses. Elles sont très fréquemment l’origine d’une méningite. L’infection des méninges, comme j’y ai insisté au début de ce livre, est contemporaine de la blessure, mais il s’agit à ce moment de méningite localisée au pourtour du foyer traumatique. L’œdème du cerveau en appliquant fortement la surface de l’organe à la face profonde de la dure-mère favorise la formation d’adhérences et la limitation de l’infection. Malheureusement il n’en est pas toujours ainsi. Est-il possible par des manœuvres opératoires de prévenir la méningite? je ne le crois, guère et je suis convaincu que c’est plutôt par l’abstention de toute manœuvre quelque peu active qu’on aura le plus de chance de l’éviter. Si cependant on parcourt les publications parues sur ce sujet depuis deux ans, on constate que dans l’esprit des chirurgiens l’intervention précoce, et en par-

ticulier le désossement large du crâne, l’ablation de toutes les esquilles, sont surtout dirigés contre cet accident. Il semble que le mécanisme par lequel agissent ces pratiques soit évident, car personne ne songe à donner quelques explications à ee sujet. 11 semble que le mot d’ordre soit de débrider largement les blessures, quel que soit leur siège, sans aucune préoccupation topographique et c’est un mot d’ordre excellent, mais on se trompe quand on s’imagine débrider une plaie cérébrale profonde en trépanant le crâne à son niveau. On n’a, en réalité, rien débridé du tout. On n’a pas mis au jour toutes les anfractuosités de la blessure, on n’a pas transformé un tunnel rempli de liquides infects en une tranchée largement ouverte et facile à drainer. L’aurait-on fait, qu’on aurait agi très utilement contre l’encéphalite mais pas c'ontre la méningite.

Si on réfléchit attentivement à ce qui se passe à la périphérie de la plaie méningée on comprend très vite que toute introduction d’instruments entre les méninges et le cerveau ne peut que porter un peu plus avant l’infection, au-dessous de la dure-mère et le mieux est certainement de se. borner à pratiquer la trépanation prudente que j’ai indiquée plus haut.

Quelques auteurs ont préconisé les ponctions lombaires répétées chez les blessés du crâne afin de prévenir l’infection des méninges.

J’avoue qu’une pareille pratique me semble absolument incompréhensible. Le premier effet de la ponction lombaire est de diminuer le volume du cerveau qui en s’aiïaissant se détache de la méninge à laquelle il adhérait. La cavité méningée de quasi virtuelle qu’elle était devient réelle et s’enlr’ouvre largement à l’infection. C’est tout ce qu’on y gagne.

Plus tard, lorsque la méningite est déclarée, et pour faire quelque chose, on peut soustraire par ponction une assez grande quantité de liquide céphalo-rachidien (20 à 30 cm^) qu’on remplace par 15 à 20 cm^ d’électrargol. Cette pratique se justifie par les raisons suivantes. Au cours de la méningite aiguë, il y a toujours une grande hypertension qui est diminuée par la ponction. La ponction en diminuant les masses du liquide céphalo-rachidien diminue du même coup la quantité des toxines contenues dans ee liquide. L’injection

d’électrargol a peut-être un pouvoir microbicide et^ antitoxique. Il est certain qu’en suivant cette méthode, j’ai vu guérir des blessés atteints de méningite aiguë, mais je n’en ai vu guérir que bien peu, et peut-être auraient-ils guéri aussi bien en suivant un autre traitement ou en ne suivant pas de traitement du tout.

En résumé il n’y a pas de traitement de la méningite aiguë généralisée. Quant au traitement préventif de cette redoutable complication il consiste, dans les plaies du crâne sans lésions de la dure-mère, à traiter la lésion osseuse afin de s’opposer à la formation d’nn abcès intra-cranien (la fréquence de la formation de ces abcès et de leur ouverture.dans l’espace sous-arachnoïdien à travers la dure-mère ulcérée est loin d^être prouvée). Ce même traitement consiste dans les plaies du crâne compliquées d’ouverture de la dure-mère et de'lésions du cerveau, à-pratiquer la trépanation avec une extrême prudence, en modifiant le moins possible les adhérences protectrices déjà formées.

Enfin, lorsqu’on use de la pince-gouge il faut veiller à s en servir comme d’un instrument coupant plutôt que comme d’un instrument brisant.

Vencéphalife et l'abcès du cerveau

Le blessé qui échappe à la méningite durant les dix ou quinze premiers jours qui suivent sa blessure a de grandes chances pour ne pas succomber à cette complication, mais il reste menacé par l’encéphalite pendant des semaines et des mois. Durant mon séjour dans les - hôpitaux de 1 arrière, j ai vu mourir de cette complication des quantités de trépanés qui semblaient depuis longtemps guéris en apparence. L’état général de ces blessés décline progressivement; ils ne présentent pas de symptômes nets. Us maigrissent, cessent de se lever, n’ont plus de force et, aptès être restés un temps variable dans cet état, ils meurent brusquement. Contre de pareils accidents le chirurgien est entièrement désarmé si l’infection ne se localise pas. Mais, souvent heureusement, l’encéphalite se cantonne et un abcès du cerveau fait son apparition. Pas plus que l’encéphalite, l’abcès du cerveau n’a de symptômes nets qui permettent de le diagnostiquer, et surtout de le localiser. Mais chez un blessé du crâne qui

décline, que ce soit à n’importe quelle période de l’évolution de sa blessure, il faut y penser et agir en conséquence. L’encéphalite et l’abcès se développent autour du projectile lorsqu’il existe un projectile inclus dans la masse cérébrale, ou bien au niveau'du foyer traumatique lorsqu’il n’y a pas de projectile inclus. Dans ce dernier cas, l’abcès cérébral est généralement superficiel et facilement accessible.

J’envisagerai successivement les différents cas qui peuvent se présenter.

1° La blessure du crâne et du cerveau était relativement superficielleet il nxj a jamais eu de projectile inclus. — Dans ce cas il faut, au niveaii de la cicatrice de la blessure, lever un volet ostéo-cutané temporaire et découvrir largement la dure-mère. Cette dernière ne bat généralement pas. Elle adhère au cervéau le plus souvent sur une assez grande surface. 11 ne faut surtout pas détruire-ces adhérences. La masse cérébrale est souvent légèrement herniée au niveau de l’ancienne plaie dure-mérienne.

C’est à ce niveau, sans courir le risque d’infecter la cavité méningée, qu’on plonge une grosse aiguille à une profondeur croissante en ayant constamment présent à l’esprit la situation du ventricule. Lorsqu’on a trouvé le pus, il faut l’évacuer par une incision parallèle à la direction de la circonvolution sous-jacente, incision qui passe par la déchirure ancienne de la dure-mère, et autant que possible ne la dépasse pas. On draine avec un drain-cigarette qui sort par le centre du volet ostéo-cutané au niveau de la brèche osseuse faite par le projectile. Dans les jours qui suivent on pratique de grands lavages tièdes, sous très faible pression, avec la solution iodo-iodurée étendue de cinq fois son volume d’eau. Il ne faut pas se hâter de retirer le drain dès que l’écoulement du pus a cessé. A la suite de cette ablation l’abcès se reforme souvent très rapidement.

2» Il XJ a un projectile inclus. — Dans ce cas, dans l’immense majorité des cas, l’abcès s’est formé autour du projectile et c’est en pratiquant l’extraction de ce dernier qu’on évacuera le plus sûrement l’abcès (Voir extraction des projectiles).

Il y a eu un projectile inclus mais il a été extrait séance tenante bien avant la forxnation de l'abcès. — C’est certainement là le cas le plus embarrassant. Si le projectile siégeait

CRANIECTOMIE PROPREMENT DITE 89

au centre même du foyer traumatique, c’est là aussi que siège l’abcès et il est facile de le trouver, mais bien souvent il arrive que le projectile occupe dans le crâne un siège très éloigné du centre du foyer traumatique et l’abcès qui se développe autour de lui ou plutôt autour des corps étrangers qu’il a entraînés avec lui est loin de la lésion crânienne.

La situation de cette dernière ne guide donÜen rien pour la recherche de l’abcès qui, s’il ne provoque aucun symptôme de localisation, devient très difficile à trouver en l’absence du projectile.

11 est à souhaiter que les chirurgiens de l’avant fassent tatouer sur le cuir chevelu de leurs opérés, les trois points qui servent au réglage du compas de Hirtz lors de 1 ablation du corps étranger et qu’ils remettent à chaque opéré 1 épure radiographique nécessaire pour ce réglage. De cette façon le chirurgien de l’arrière pourra centrer et aborder par la meilleure voie bien des abcès qui restent introuvables.

La hernie cérébrale

Les causes de la hernie cérébrale sont variables, elle reconnaît parfois une hypertension du liquide céphalo-rachidien symptomatique d’une méningite ventriculaire qui aboutit le plus souvent à la mort. Cette sorte de hernie est analogue à celle qu’on observe chez les malades qui ont subi une trépanation décompressive avec ouverture de la dure-mère. Elle diminue sous l’influence de la ponction lombaire ; elle augmente dans la position horizontale. En la ponctionnant on tombe facilement dans la cavité ventriculaire agrandie et on retire du liquide céphalo-rachidien plus ou moins modifié. Ce genre de hernie cérébrale chez un blessé du crâne est d’un fâcheux pronostic. Son traitement est l’un de ceux qu on oppose en vain à la méningite.

A côté de cette hernie cérébrale par hypertension il faut placer celle qui accompagne souvent un abcès cérébral développé dans le cerveau au niveau même du foyer traumatique.

Le mécanisme de cette hernie est facile à comprendre. La région du cerveau dans laquelle se développe l’abcès augmente de volume et vient faire saillie au dehors. A cette cause s’ajoute souvent, comme dans le cas précédent, un certain degré d’hypertension du liquide céphalo-rachidien.

La ponction d’une pareille hernie doit être faite avec un trocart suffisamment gros pour livrer passage à un pus plus ou moins épais. Souvent il faudra pratiquer de l’aspiration à l’aide d’une seringue. Aussi est-il bon d’en posséder une dont l’embout s’adapte sur un trocart ou une grosse aiguille. Au besoin on pourra user de l’appareil de Potain mais il faudra alors ne pratiquer qu’un vide très incomplet, sinon, on aspire la substance cérébrale à travers l’aiguille qui se bouche. Le traitement de cette hernie est celui de l’abcès cérébral dont elle est symptomatique. Il faut inciser le cerveau à son niveau et drainer (Voir abcès du cerveau).

Dans les deux cas que je viens d’exposer la cause de la hernie est primitivement une augmentation du volume du cerveau liée à la dilatation des cavités ventriculaires ou à la formation d’un abcès, mais dès que la hernie est formée, elle fait saillie hors du crâne à travers la trépanation et à partir de ce moment peuvent se produire des phénomènes d’étranglement du pédicule herniaire au niveau de l’anneau duremérien et osseux qui l’enserrent. Alors se produisent un oedème de la portion herniée, des troubles vasculaires, du sphacèle. Ces phénomènes ne jouent qu’un rôle secondaire lorsqu’ils apparaissent comme dés symptômes surajoutés au syndrome alarmant de la méningite ou de l’abcès du cerveau. Ils constituent, au contraire, le principal quand il s’agit d’une de ces hernies précoces dont le mécanisme et le traitement ont été si bien étudiés par Leriche (Leriche, Lyon chirurgical, mai-juin 1916).

C’est qu’en dehors de toute infection des méninges ou du tissu cérébral, le cerveau devient turgescent et œdémateux au niveau du foyer traumatique. Il semble que ce soit là un effet assez général de la contusion, quel que soit l’organe contus.

J ai, au début de ce petit travail, beaucoup insisté sur cet œdème local qui applique le cerveau contre la face profonde de la dure-mère et qui isole la grande cavité méningée de la région infectée en permettant à des adhérences protectrices de se former. .J’ai beaucoup insisté' sur la nécessité qu’il y a à ne pas rompre ces adhérences. Cet œdème du cerveau favorise certainement la formation d’une hernie à travers la brèche crânienne. Si, en outre, le malade est opéré tête basse, sous chloroforme, s’il vomit pendant et après l’intervention,

CRANIECTOMIE PROPREMENT DITE 91

la hernie aura encore plus de chances de se produire et de persister. Son étranglenaent à travers la dure-mère et l’os ne feront qu’augmenter son volume. Cet étranglement est bien prouvé par le sillon profond qu’on observe au niveau du pédicule de ces hernies quand on le libère en agrandissant l’orifice de la trépanation. Le mécanisme de ces hernies est l’une des raisons qui me font préconiser le large volet ostéocutané temporaire. Par cette méthode on décomprime très largement la région traumatisée et le cerveau soulève en bloc le volet au lieu de s’engager à travers l’orifice osseux qu il présente en son centre.

Malheureusement cette technique n’est a peu près connue

de personne. ^ •

L’évolution de ces hernies est variable. Il en est qui guérissent en se réduisant progressivement et spontanément. Dans d’autres cas la masse de tissu cérébral hernié, qui est toujours beaucoup moins volumineuse qu’on ne le croit, se sphacèle et la partie qui répond à la base de la hernie se recouvre de o-ranulations qui évoluent vers la cicatrisaUon.

” Dans d’autres cas, le tissu cérébral hernié s’infecte de proche en proche, et une encéphalite à marche parfois extrêmement lente, aboutit à la mort. n J

Il faut, dans la mesure où on le peut, éviter la formation de ces hernies. Pour cela on opérera sous anesthésie locale, ce qui supprimera les vomissements et l’hypertension cérébrale qui en résulte, on opérera sur un blessé assis-afin d’éviter la turgescence des veines du cerveau et l’augmentation de volume de l’organe qu elle entraîne. Chaque fois que cela sera possible, on taillera un volet ostéo-cutané temporaire suivant la technique indiquée au début de ce travail. Ce yolet, en décomprimant largement le cerveau et en se laissant soulever par lui, supprime la plupart des circonstances favorables à la formation de ces hernies cérébrales d’origine mécanique. Lorsque la lésion est constituée, il semble que le mieux est, comme l’a clairement indiqué Leriche, d’augmenter l’orifice de la trépanation jusqu’à ce qu’on découvre l’os et la duremère saine :

Voici ce qu’il dit d’essentiel à ce sujet :

« La hernie cérébrale précoce se voit après les trépanations insuffisantes.

c< En réalité, ces encéphalocèles précoces persistantes sont

par-faiteraent curables, si considérant qu’elles sont la traduction mécanique d’une irritation locale permanente, résultat d’une trépanation insuffisante, on les traite par l’élargissement de la brèche osseuse jusqu’à la rencontre d’un tissu méningé et cérébral sain.

« La hernie cérébrale précoce, apparaît comme le résultat d’un phénomène primitivement mécanique et vasculaire et tout se passe comme si le fungus cérébral était le fait d’un œdème local du cerveau contusionné, s’extériorisant au niveau d’une brèche duraleet s’y étranglant parce qu’une ouverture osseuse insuffisante laisse persister dans la zone contuse de mauvaises conditions circulatoires.

« Le tissu cérébral contusionné, disloqué, occupant plus de place qu’à l’état normal, est à l’étroit dans ses enveloppes et cherche à prendre du champ. Pour que la réparation puisse se faire, il faut lui donner de la place en pratiquant une trépanation de décompression locale. Les plaies cérébrales, comme toutes les plaies graves de guerre, ne peuvent guérir que si elles sont largement débridées.

« Il faut donc agrandir la brèche osseuse.

« Ceci fait, le collet de la base d’implantation cérébrale de la hernie étant décomprimé, l’évolution de la hernie est la suivante :

« 1“ Immédiatement la hernie augmente de volume parce que son pédicule étroitement serré prend du champ et s’étale ; la dure-mère dans la zone malade, n’est plus refoulée et tombe à l’extérieur. Quelquefois on voit une exagération momentanée des symptômes objectifs (parésie) mais d’habitude, rapidement au contraire, les blessés sont mieux.

« 2o Au bout d’une quinzaine de jours, rarement moins, et quelquefois après deux ou trois jours d’hyperthermie, on voit la hernie s’affaisser un peu, diminuer, sans cause apparente.

« 3° Dans les jours suivants, on constate que la hernie bat plus fort et que son volume varie suivant les positions de la tête. Elle diminue quand la tête est droite, elle augmente quand le malade est couché. Ce phénomène surprend beaucoup la première fois qu’on le voit. En voici l’explication.

« La hernie cérébrale est constituée par une base cérébrale surmontée d’une couche de caillots et de bourgeons charnus plus ou moins lardacés, d’aspect sphacélique. Quand la guérison s’amorce, cette couche superficielle qui paraît assez

CRANIECTOMIE PROPREMENT DITE 9 ^

épaisse, se continue avec la dure-mère qu’elle semble prolonger ; on ne saisit plus la démarcation entre les deux et, effectivement, c’est cette couche qui en s’organisant va devenir la dure-mère future ou du moins la lame fibreuse néoformée qui la représentera.

« Peu à peu, et sans doute sous l’effet de la pression du liquide céphalo-rachidien qui s’exerce tout autour du pédicule de la hernie, sous l’effet aussi des battements cérôbiaux, un clivage se fait entre les deux couches constituantes de la hernie, le tissu cérébral se sépare peu a peu de sa limitante extérieure.

« Si à ce moment on fait une ponction lombaire, la hernie s’affaisse complètement, et on a une dépression intracrânienne profonde, au niveau de laquelle on peut explorer les bords de la perte de substance osseuse. Mais cette ponction provoque des maux de tête violents et est souvent suivie d une petite scène d’inflammation méningée. Il est pour le moins inutile, sinon dangereux, de la provoquer. Aussi à ce stade je ne fais jamais de ponction lombaire. »

L’agrandissement delà brèche osseuse,proposé par Leriche, est avantageusement remplacé par la taille d un volet ostéocutané ayant pour centre l'orifice qui livre passage à la hernie.

L'épilepsie

L’épilepsie est une complication tardive relativement fréquente des traumatismes du crâne. Avant la guerre, j ai opéré des quantités d’épilepsies traumatiques avec très peu de succès. Je n’ai jamais pourtant hésité h pratiquer -l’intervenüon que je considère comme étant d’une bénignité absolue puisqu elle consiste à lever un volet définitif ou temporaire dans la région où a porté le traumatisme, et qu’en suivant la technique que j’ai indiquée plus haut je n’ai jamais eu le moindre ennui.^

Chez les blessés de guerre, j ai eu 1 occasion également d intervenir fréquemment pour cette complication. Je n ai eu d’amélioration ou même de guérison que lorsque les crises convulsives étaient dues à la compression localisée du cerveau par une esquille ou un corps étranger. Dans tous les autres cas je n’ai eu que des guérisons très temporaires que malheureusement beaucoup de chirurgiens auraient publiées comme guérisons définitives. Tous ceux qui ont quelque pratique de la

chirurgie cérébrale savent à quel point il est aisé de guérir pour quelques semaines ou quelques mois un épileptique et quelle difficulté il y a à le guérir définitivement.

Il est certain que lorsqu’une esquille appuie sur le cerveau, il faut l’enlever, mais il est absurde d’ouvrir la dure-mère ^sous prétexte de rompre des adhérences qui se reforment, plus serrées, dans les heures qui suivent l’opération ~ et jamais je n’ai pratiqué une pareille intervention. Chez les blessés qui présentent des crises épileptiques qui semblent liées à l’existence d’une cicatrice cérébrale, j’use de la radiothérapie et je m’en trouve bien. Les rayons X qui assouplissent si merveilleusement les cicatrices cutanées peuvent bien ne pas être sans action sur les cicatrices du cerveau. Le radium aurait probablement une action analogue. Si comme je l’espère, j’enregistre quelques succès durables par cette méthode, je n’hésiterai pas à faciliter l’action des rayons sur toute l’étendue des cicatrices, par la taille d’un volet ostéo-cutané, que je lèverai au moment de chaque séance de radiothérapie. Les corps étrangers inclus dans le cerveau peuvent aussi kre la cause de crises épileptiques. Leur ablation s’impose mais ça sera bien, exceptionnellement qu’elle provoquera la guérison.

EXTRACTION DES PROJECTILES