PRÉFACE

J’ai écrit ce petit livre, il y a bientôt deux ans.

Depuis cette époque, rien n’a été signalé de très particulier en chirurgie crànio-cérébrale de gùerre.

En 1914, les chirurgiens intervenaient peu. Ils obéissaient, à ce moment, à une tendance, qui, l’expérience l’a prouvé, était en somme, mal fondée.

Par la suite, on vit avec évidence que des soins opératoires précoces amélioraient d’une façon sensible les suitës des blessures de guerre, et, par une réaction très naturelle, on se mit à opérer à peu près immédiatement, toutes les blessures quelles qu’elles fussent.

Cette méthode fut suivie pour les blessures du cerveau, comme pour celle des membres. Il est certain que les résultats ainsi obtenus, furent très su] 3 érieursà ceux que pouvait donner une abstention systématique.

Mais, ceci reconnu, on peut ajouter que Jamais avant cette deuxième période, la chirurgie agressive u’avait connu une j)areille prospérité.

Les chirurgiens et les neurologistes ont pu constater

que bien des blessés du crâne ont été opérés inutilement, ou d'une manière excessive, et qu’un très g'rand nombre d’infirmes ont été créés, de ce fait.

C’est contre cette tendance à opérer systématiquement et rapidement, dans les salles d’opérations de l’avant, que je me suis efforcé de réagir, dans ce petit volume.

Des hommes comme Cushing et Sargent partagent entièrement mon opinion.

Ils disent nettement que les opérations crânio-cérébrales doivent être pratiquées dans des hôpitaux spéciaux, par des chirurgiens ayant la pratique de la chirurgie cérébrale.

Il faut, à leur avis, deux heures environ pour praticfuer convenablement une trépanation de difficulté moyenne et dans ces conditions, une équipe ne peut guère exécuter plus de sept à huit opérations par jour.

Dans la première édition de ce petit livre, je n’ai cité que très peu de chirurgiens.

Parmi les chirurgiens français, je n’ai cité que Leri- CHE à propos de la hernie cérélirale, car tout ce qu’il a dit sur cc sujet, est plein d’enseignements utiles.

Depuis cette époque, a paru le livre de Velter, qui contient de très nombreuses observations admiralilement illustrées, ainsi qu’une analyse très intéressante des symptômes immédiats des blessures crânio-cérébrales, et des indications techniques pleines de bon sens.

Mon opinion sur la chirurgie cérébrale de guerre a peu changé depuis deux ans.

Je reste un partisan convaincu de l’anesthésie focale pour la chirurgie cérébrale, et en particulier pour la chirurgie de guerre.

Quelques-uns de mes collègues font adoptée.

Le Docteur ïüffier m’a dit, qu’à l’heure actuelle, il use fréquemment de fanesthésie locale, en chirurgie crânienne, chez les blessés anciens ; il ne remploie pas chez les blessés récents.

Le Docteur Abadie qui m’a vu enlever sous cette anesthésie, une tumeur de l’angle ponto-cérébelleux, et un éclat métallique du cervelet, a été frappé de la simplicité du procédé, et de ses très gros avantages, jet l’a adoptée complètement.

Le Docteur Picot, que j’ai vu récemment, en a fait autant.

Le Docteur Leq, dans la communication qu’il a faite à la Société des Chirurgiens de Paris, manifeste égakment beaucoup d’enthousiasme pour ma méthode et pour sa simplicité.

Enfin je viens de recevoir une lettre de Harve Cushing ; il me dit ;

« Vous serez satisfait de savoir que je crois que tout « ce que vous avez dit au sujet de fanesthésie locale, « est entièrement vrai ».

Et il ajoute, pour êxcuser les chirurgiens qui ne veulent pas femplojier :

« Nous risquons tous de faire des erreurs, et particu- « lièrement durant la période actuelle ».

Cushing, dans iin article qui vient de paraître, reconnaît à l’anesthésie locale, en chirurgie cérébrale, tous les avantages que je ne mêlasse pas de signaler vainement, depuis cinq ans.

Après l’avoir expérimentée un très grand nombre de fois, je resté absolument fidèle à la technique que j’ai j)réconisée.dès le début de la guerre, et qui consiste chaque fois que cela est possible, à tailler un volet ostéo-cutané temporaire, ayant pour centre la lésion osseuse.

Je ne crois pas que cette technique ait été adoptée par un seul chirurgien français depuis la publication de ce livre, mais je vois que Cushing recommande une manière de faire très analogue à la mienne.

11 enlève la lésion osseuse en bloc, en passant au large de la lésion, en s’efforçant de n’a23porter aucune modification à la j)osition dés esquilles profondes et à leurs rapports récij)roques.

C’est exactement le même résultat que je me suis efforcé d’atteindre, par un moyen presque identique, en taillant un large volet ostéo-cutané,'ayant jDour centre la lésion.

Avec ma méthode, telle que je l’ai conçue, j’ai, en outre, l’avantage, si les lésions sont minimes, de jdouvoir remettre le volet en ydace, et rendre au crâne, sa forme et sa résistance j)riniitives, sans y laisser un large orifice que seule la crânioplastie peut combler ensuite.

Je continue à ne jamais ouvrir la dure-mère intacte.

sauf clans des cas exceptionnels. Quand je suis obligé de le faire, je la suture, ensuite avec le plus grand soin.

C’est peut-être la question du drainage des plaies . cérébrales, cj^ui est, en ce moment, la plus controversée, et pour laquelle je suis lé plus hésitant.

Après les opérations pour tumeur du cerveau, jamais je ne drainais, mais pour traiter une plaie cérébrale de guerre je la draine fréfjuemment. Cependant, en ce moment, il semble qu’un courant s’établisse en faveur de la fermeture primitive des plaies cérébrales. Cushing, Sahgknt et beaucoup d’autres défendent cette technique.

Il y a certainement une grande part de vérité dans cette méthode, mais à une condition toutefois, c’est qu’on ait pu nettoyer complètement le foyer traumatique, ce c£ui est exceptionnel.

Je reste convaincu qu’en chirurgie cérébrale de guerre, le chirurgien est assez désarmé, et que toutes les techniques d’épluchage et de nettoyage mécaniques et de débridement, sont infiniment plus difficiles cà appliquer au niveau du cerveau qu’au niveau des membres. Si ce nettoyage-absolu est possible dans les plaies tangentielles du crâne, qui malgré leur effroyable gravité apparente, guérissent si souvent bien, il (Revient impraticable dans ces petites blessures profondes dont la direction est normale à la surface du crâne, et qui, comme j’y insiste, guérissent rarement.

Jusqu’à la guerre, tous les chirurgiens propres s’accordaient pour ne pas drainer une plaie aseptique,-dont l’hémostase était parfaite. Beaucoup de ces chirurgiens

ne drainaient pas, même en cas d’hémostase insuflisante, mais tons s’accordaient à drainer un foyer infecté et qui saignait ; c’est le cas ordinaire des blessures profondes du cerveau.

Je ne crois pas que le drainage bien fait et surtout bien surveillé, soit une cause d’infection grave des plaies, mais il faut évidemment reconnaître qu’à l'occasion de chaque pansement, si on ne prend pas des précautions égales à celles qu’on a prises pour opérer, on risque d’infecter la plaie, et en ce sens, le drainage est dangereux, puisqu’il prolonge le danger de l’acte opératoire.

Mais ces réserves étant faites, il me parait, au contraire, évident, que le drainage, en cas de plaie encore infectée, est une sécurité.

J’ai guéri nombre de cerveaux très gravement touchés, en prolongeant le drainage pendant des semaines. J’ai vu, de cette façon, sortir des dizaines d’esquilles qui n’avaient pu être trouvées, lors de l’opération primitive .

Rien n’est plus difficile que d’être certain qu’on a enlevé tous les corps étrangers et toutes les esquilles.

Lorsqu’on peut pratiquer un volet ostéo-plastique, on constate souvent, en relevant ce volet, que nombre d’esquilles manquent à la face interne du crâne, et qu’elles ont pénétré dans le cerveau.

On s’aperçoit aussi, que, quelque soin qu’on y mette, on n'arrive pas à les retirer toutes de la substance cérébrale .

Parla méthode du volet temporaire, j’ai pu, plusieurs fois, être certain que je laissais des esquilles, et mieux

— vil,—

que cela, je savais quelle taille et quelle forme elles avaient; etje préférais, plutôt que de les enfermer dans le cerveau, leur laisser une porte de sortie.

Aussi, je reste jusqu’à nouvel -ordre un partisan du drainage, aune condition toutefois, c’est que les pansements soient faits avec le même soin que l’opération.

Pour nettoyer la plaie et la débarrasser des corps étrangers qu’elle contient, je me suis, jusqu’à maintenant, borné à pratiquer des lavages très doux et très prolongés, avec du sérum physiologique chaud, tout en priant le malade de faire de grandes expirations, ou même de tousser doucement.

Cushing préconise une méthode différente, et que je crois suj)érieure. Il pratique une aspiration douce, à l’aide d’un tuhede caoutchouc, et grâce à cela, il enlève nombre de corps étrangers, et l)eaucoup de bouillie cérébrale.

Je n’ai jamais traité les plaies cérébrales par des anti • septiques violents. Je n’ai jamais usé de la formolisation et je me suis toujours borné au Garrel Dakin qui m’a donné de très bons résultats.

Cushing recommande remploi d’une huile antisepti- ({ue, il trouve que les lavages et les applications de solution aqueuse sur le cerveau provoquent de l’œdème.

Je reste partisan de l’extraction immédiate des projec- ' tiles, chaque fois qu’elle est possible, et je suis certain que l’extraction par l’électro-aimant est la meilleure

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méthode. C’est celle qu’ont adoptée Sargënt et Cushing.

A mon avis, le^ projectiles anciens bien tolérés, doivent dans nombre de cas, être laissés en place. C’est aussi l’opinion de Pierre Marie, de Sargent et de Cushing.

Sargent a bien voulu me donner son opinion sur ces différents points.

11 a remarqué, que, dans bien des cas, des abcès secondaires paraissent chez des blessés, fort loin du jDrojectile qui est parfaitement bien toléré. Le plus souvent, ces abcès prennent naissance près de l’orifice d'entrée du projectile, et il croit que l’ablation du projectile, à n’importe quel moment, ne peut avoir aucune action sur la formation de pareils abcès.

Depuis la publication de la jiremière édition de ce volume, j’ai traité avec succès beaucoup de hernies cérébrales, parla méthode de Leriche, que j’ai, comme bn le verra, légèrement modifiée.

L’ablation pure et simple de la hernie est dangereuse et doit être complètement prohibée.

Mon opinion sur la crânioplastie est restée la même, Sargent se range entièrement à mon avis, et il trouve que la crânioplastie n’a aucune action sur les troubles aierveux dont souffrent les trépanés.

En résumé, je n’ai rien à changer à ce petit livre. Je suis devenu encore un peu plus prudent, et un peu moins agressif que je ne l’étais auparavant et si j’ai pu entraîner à ma suite quelques chirurgiens, je crois que j’aurai rendu un service assez inqDortant aux bles.sésdu crâne.