CHAPITRE PREMIER

LES BLESSURES. LES PREMIERS SOINS

La fréquence des blessures du crâne. — Précautions à prendre pour en atténuer la gravité. — Le jwrt du casque, — Les cheveux tenus toujours courts. — La préparation très soignée et précoce dès le poste de secours du futur champ opératoire.

Durant la guerre actuelle, les blessures du crâne sont fréquentes. La tête est souvent la seule partie exposée, chez* des hommes qui s’abritent le mieux qu’ils peuvent, mais qui sont obligés par moment de regarder et de voir. Ces blessures, causées par des projectiles souvent animés de vitesses énormes, s’accompagnent parfois de délabrements considérables et sont fréquemment mortelles sur le coup. Parmi les blessés qui survivent, beaucoup sont atteints dans des zones muettes du cerveau, et une fois les phénomènes de choc dissipés, ils ne présentent que peu de troubles apparents. D’autres sont, au contraire, atteints dans des zones cérébrales essentielles au point de vue fonctionnel. Ceux-là restent souvent de véritables infirmes, lorsqu’ils échappent aux différentes complications qui peuvent les emporter.

Puisque les blessures du crâne sont si fréquentes, il faut tout faire pour en diminuer le nombre et la gravité.

Dès le début de la guerre, les hommes avaient imaginé de se protéger la tête contre la grêle des shrapnells, soit avec leur pelle-bêche, soit avec une marmite. Depuis, le casque ayant été adopté., le nombre des blessures du crâne a certai-

nement diminué. Le casque arrête souvent complètement les balles et les shrapnells à la fin de leur course. Il atténue toujours la vitesse des projectiles et diminue leur force de pénétration. Il supprime la présence dans la plaie, de débris de képi, qui sont une grande cause d’infection.

- Il faut veiller à ce que les hommes portent les cheveux très courts. De cette manière on évite la souillure de la plaie par des cheveux longs et on facilite beaucoup le rasage et le nettoyage du cuir chevelu.

Cette préparation du champ opératoire doit être très soignée et surtout très précoce. Elle doit avoir lieu dès le poste de secours. Ceci est de la plus réelle utilité. On conçoit parfaitement qu’une blessure siégeant au niveau d'un cuir chevelu extrêmement sale, couvert de cheveux longs et malpropres, si elle n’est pas infectée d'emblée, ne manquera pas de s’infecter secondairement, Proust, qui depuis le début de la guerre a été au front, et a pu en conséquence faire de nombreuses et utiles observations, attache la plus grande importance à cette toilette précoce de la région blessée.

La tête sera d’abord passée à la tondeuse, en partant toujours de la blessure afin d’entraîner loin d’elle les cheveux coupés. On pratiquera ensuite le savonnage et le rasage du cuir chevelu, après quçi on le passera à l’éther, à l’alcool et à la teinture d’iode dédoublée. Enfin un pansement sec sera attentivement appliqué, de façon à éviter toute contamination nouvelle durant le transport du blessé.

Transport du blessé, — Nécessité de [hospitaliser en un point où il pourra être opéré et suivi par le même chirurgien pendant de longues semaines.

Le blessé sera transporté très doucement et avec le moins de secousses possibles en un point où il pourra être opéré et hospitalisé. Comme j’aurai l’occasion de l’exposer tout h l’heure, il n’y a généralement aucune urgence à opérer les blessés du crâne, et les chirurgiens qu’ils estiment qu’il faut opérer un crâne comme on opère un ventre, sont, à mon sens, dans l’erreur. Si le ventre comme le crâne ne contenait que des organes pleins, au lieu de contenir des organes creux et remplis de matières septiques, on pourrait agir de même à son égard.

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Il n’y a de chirurgie réellement urgente que celle du tractus digestif et de l’appareil circulatoire. Plaies de l’intestin, plaies du cœur, plaies des vaisseaux importants, voilà ce qui légitimerait la présence des ambulances et des chirurgiens non pas à l'5 ou 20 kilomètres du front, mais à 300 mètres de la ligne de feu. Quant aux blessés du cerveau, ils gagneront tous à être évacués d’emblée sur un hôpital où ils pourront s’installer une fois pour toutes et séjourner de longs mois, à condition toutefois qu'on n’entende pas par évacuation un voyage aux stations indéfiniment prolongées, durant lequel le blessé manque de surveillance et de soins. Ceci est surtout vrai pour les blessés du cerveau car il est nécessaire que le chirurgien qui a opéré un blessé du crâne, le suive pendant longtemps. Si cela avait toujours eu lieu, bien des chirurgiens qui proclament que la chirurgie du crâne pour plaies de guerre est relativement bénigne, penseraient exactement le contraire. En suivant leurs blessés, ils auraient vu que nombre d’entre eux meurent tardivement, après avoir été, pendant quelques semaines, guéris en apparence. Il suffit de lire le compte rendu de la réunion médicale de la 4® armée du 18 juin 1913 (Presse médicale du l®*" juillet) pour être convaincu de ce que j’avance et il ne semble pas que les opérations très précoces pratiquées à l’avant aient donné, dans la circonstance, de bien beaux succès ni mis les blessés à l’abri d’accidents tardifs.

Division des plaies du crâne en un certain nombre de variétés.

Les plaies du crâne par projectiles présentent des aspects très variés. On peut les classer de la façon suivante :

1° Les plaies tangentielles dans lesquelles le projectile a effleuré le crâne en laissant dans l’os une simple dépression. Parfois cependant la table interne est brisée en fragments multiples et la dure-mère est lésée. A côté de ces plaies on peut placer celles où le projectile n’ayant presque plus de vitesse, frappe normalement le crâne, et produit une dépres-

sion de la table externe à laquelle peut répondre une fracture de là table interne.

2° Les plaies dans lesquelles le profeclile a pénétré dans le erâne pour en ressortir presque aussitôt en suivant le cercle d’un petit arc.

Dans ces plaies, le cerveau et la dure-mère sont forcément Pésés, sur une assez grande surface, mais les lésions cérébrales sont peu profondes, et les fragments d’os détachés ne sont jamais projetés bien loin à l’intérieur du cerveau.

3° Les plaies dans lesquelles le projeetile a frappé le crâne normalement mais sans le pénétrer; dans ce cas les deux tables sont brisées et souvent des fragments de la table interne pénètrent très profondément dans le cerveau non loin du ventricule qui, s’il n’est pas ouvert d’emblée, peut l’ètre lors des manœuvres opératoires. Ces cas sont particulièrement graves.

40 Les plaies identiques aux précédentes mais dans lesquelles le projectile a pénétré dans le crâne. 11 occupe alors souvent une situation plus profonde que les esquilles qu’il a entraînées avec lui.

0 ° Les caS'dans lesquels le crâne est traversé de part en part., par une balle. L’orifice d’entrée est généralement petit et les esquilles peu volumineuses. Lorsque ces blessures n’entraînent pas la mort immédiate, elles guérissent souvent bien sans aucune intervention.

6° Les cas dans lesquels le crâne est enfoncé par un gros projectile (culot d’obus, par exemple, arrivant à faible vitesse). Dans ce cas il s’agit de fractures étendues du crâne rappelant les cas de la pratique civile.

7° Les'cas dans lesquels le crâne et le cerveau sont labourés suivant une grande longueur et une grande profondeur par un gros éclat d’obus qui creuse un large sillon longitudinal ou transversal.

Cette classification, encore une fois, ne répond qu’imparfaitement à la réalité. De nombreux blessés présentent des plaies de tête multiples et de gravité et d’aspect différents. En outre, il en est qui sont atteints de blessures en d’autres points du corps, ce qui crée de nouvelles difficultés pour le traitement de la blessure du crâne.

Ce traitement est d’ailleurs très différent suivant la variété de la blessure. Il est clair qu’on ne saurait appliquer les

Fig. 2. — Le projectile a pénétré dans le crâne pour en ressortir presque aussitôt en suivant le cercle d’un petit arc. Dans ces plaies le cerveau et la dure-mère sont forcément lésés sur une grande surface, mais les lésions cérébrales sont peu profondes et les fragments d’os détachés ne sont jamais projetés bien loin à l’intérieur du cerveau. Ces plaies bien traitées guérissent souvent.

Fig. 3. — Ici, le projectile a frappé le crâne normalement sans le pénétrer. Les deux tables sont brisées, les esquilles de la table interne ont probablement été projetées très loin à l’intérieur du cerveau non loin du ventricule. Ces blessures, qui ne sont pas très délabrantes, sont parmi les plus graves. Cette blessure peut être traitée par un large volet^ostéo-cutané temporaire.

Fig. 4. — Ce crâne a été traversé de part en part. Du côté de l’oriflce de sortie il n’y a pas d’esquilles cérébrales, les esquilles ayant été projetées au dehors. L’oritice d’entrée est souvent petit. Ces blessures, lorsqu’elles ne sont pas mortelles d’emblée, guérissent souvent bien.

Fig. 5. — Ce crâne a été enfoncé par un culot d’obus arrivant à faible vitesse. Ce cas rappelle les gros traumatismes crâniens de lu pratique civile. Il n’est pas rare d’avoir à traiter de pareilles fractures, à la suite des éboulements d’abris et des explosions de mines.

Fig. 6. — Chez ce blessé le crâne et le cerveau avaient été labourés par un éclat d’obus sur une grande longueur et une grande profondeur. Il y avait cécité par lésion des deux lobes occipitaux. Cet homme finit par mourir de méningo-encéphalite.

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mêmes méthodes opératoires à uoe large plaie superficielle du crâne et du cerveau par éclat d’obus et à une plaie pénétrante étroite et profonde par balle, par exemple. Dans les pages qui vont suivre j’indiquerai la technique qui semble s’appliquer le mieux à chaque cas spécial.

Utilité d’un examen soigneux du blessé avant l’opération. —

Cest le seul moyen pour juger de la gravité du cas et de son amélioration ultérieure.

Un blessé du crâne doit toujours être examiné avec soin. Parfois cetexâmen sera très rapidement fait, lorsque le blessé est dans le coma. Dans d’autres c.ïs, au contraire, il devra être pratiqué minutieusement. Je renvoie pour cet examen au volume écrit par Chatelin dans cette même collection.

Il est clair qu’il n’est pas sans intérêt de distinguer les phénomènes dus au choc et qui, lorsque le malade ne meurt pas, disparaissent spontanément plus ou moins vite, de ceux qui sont liés à l’accroissement de la tension intracrânienne et qui vont en augmentant durant les heures qui suivent la blessure. Ces derniers symptômes sont anléliorés par la J;répanation, mais la ponction lombaire les atténue également bien.

Nous verrons un peu plus loin qu’il ne faut pas trop rechercher cette diminution de la tension intracrânienne durant les premiers jours, car cette augmentation de tension s’oppose d’une façon très heureuse à l’extension des phénomènes méningitiques qui existent toujours au niveau du foyer traumatique lorsque la plaie est pénétrante.

Il est également intéressant, par la recherche des troubles moteurs, sensitifs et sensoriels, de reconnaître jusqu’à quel point le cerveau et le cerveletsont lésés et dans quellemesure on peut espérer la guéTison complète du malade. .

Cet examen est malheureusement rarement pratiqué en raison de ses difficultés et de sa longueur qui le rendent presque impossible lorsqu’il y a une grosse affluence de blessés. Quand il peut être fait, il permet : 1“ de préjuger l’étendue des lésions cérébrales bien qu’une grande partie de ces troubles puissent disparaître par la suite et n’être dus qu’à la commotion et à l’œdème cérébral ; 2° de constater l’amélioration ou l’aggravation de l’état du blessé après l’opération et dans les jours qui suivent et d’en tirer des conclusions parfois utiles.

i4 DE MARTEL. — BLESSURES DU CRANE

Aperçu schématique de l’anatomie du crâne et de son'contenu,

permettant de tirer quelques déductions opératoires qui éviteront au chirurgien des manœuvres intempestives.

Schématiquement on peut représenter l’ensemble formé*par le crâne, l’enveloppe dure-mérienne (la seule méninge qui

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(Trous de Magendie et de Lusdnka )

Fig. 7. — Ce dessin schématique montre qu’au niveau du foyer traumatique la méninge et le cerveau adhèrent et que, de cette adhérence, résulte l’isolement de la grande cavité méningée On voit le projectile très près de la cavité ventriculaire et on conçoit qu’une manœuvre intempestive ouvrirait le foyer septique dans cette cavité en provoquant une méningite centrale rapidement mortelle.

existe réellement au point de vue chirurgical) et le cerveau, de la façon suivante.

1° Le crâne, une coque rigide se continuant avec le can vertébral et formée de deux lames : l’une externe, la plus te«ace, la table externe ; l’autre interne, la plus fragile, a table interne ou vitrée.

LES BLESSURES. LES PREMIERS SOINS i&

2° Le cerveau, une vésicule creuse à paroi très épaisse se continuant avec la moelle épinière également creuse. La cavité irrégulière dont est creusée le cerveau constitue les cavités ventriculaires, la cavité dont est creusée la moelle épinière suivant sa longueur est le canal de l’épendyme. Trois orifices, les trous de Luschka et le trou de Magendie, font communiquer les cavités ventriculaires avec la surface externe du cerveau (Tout ceci est schématique. Mais la communication des cavités ventriculaires avec l’espace sous-arachnoïdien est prouvé suffisamment par ce fait que dans les hémorragies intraventriculaires la ponction lombaire ramène unTiquide sanglant). .

30 La dure-mère cérébrale se continuant avéc la dure-mère vertébrale forme un sac fibreux qui double le crâne et la colonne vertébrale sans leur adhérer.

Dans l’intérieur de ce sac fibreux qui est rempli par le liquide céphalo-rachidien se trouvent le cerveau et la moelle épinière.

Par les trous de Luschka et de Magendie, le liquide céphalorachidien pénètre à l’intérieur des cavités ventriculaires et du canal de l’épendyme (C’est intentionnellement que je ne parle pas de l’arachnoïde, de ses deux feuillets et des espaces sus et sous-lrachnoïdiens. Cela compliquerait la description sans rendre plus claires les explications qui vont suivre, car en réalité tout se passe comme si l’arachnoïde, membrane très fragile, n’existait pas).

A l’aide de ce schéma, étudions la marche d’une infection succédant à un traumatisme du crâne, qui intéresse l’enveloppe osseuse, la méninge et le cerveau.

Après le traumatisme, les lèvres de la plaie dure-mérienneinfectée s’appliquent sur le cerveau et y adhèrent. Durant les heures qui suivent, de l’œdème cérébral se produit dans la région traumatisée et le cerveau turgescent s’applique de mieux en mieux à la dure-mère et parfois même se hernie au dehors. Du fait de ces adhérences la région traumatisée est isolée de la cavité méningée. Il y a méningo-encéphalite localisée à la région de la blessure.

Cette infection peut rester localisée mais elle peut aussi gagner de proche en proche, envahir toute la cavité méningée

et par les trous de Luschka et de Magendie, la cavité ventriculaire. Dans ce dernier cas il y a méningite généralisée et le blessé succombe rapidement. Il est clair qSe rprm«'e

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les adheiences qui existent entre la dure-mère et le cerveau Timte manœuvre qui aboutit à la rupture de ces adhérences est déplorable. C’est pour cette raison qu’il vaut mieux éviter durant les premiers jours d'introduire les mors d’une grosse pmee entre le crAne et la dure-mère et de faire subfr dL piessions successives au cerveau et à la méninge.

heure?1 “?,® Préférable, dans les

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liquide cephalo-rachidien de la cavité méningée, entraîne en meme temps une diminution de pression de ce liquide dans les cavités ventriculaires puisque toutes ces cavité communiquent Mbrement entre elles. II en résulte une diminution dans la turgescence du cerveau et dans son application exacte a la face profonde de la dure-mère. Or, c'esti cette coapta! tion entre le cerveau et la dure-mère que dépend en grande paitie la limitation de l’infection au foyer traumatique Lorsqu un projectile pénètre dans le cerveau, il siège plus ou moins près de la cavité ventriculaire Autour de lui existe infecté, souvent même se collecte un abcès. Lors des manœuvres d’extraction, il ne faut pas oublier le très grand danger qu’il y a à ouvrir et à infecter la cavité ventriculaire.

semble, par les publications de la plupart des chirurgiens qu ils n en tiennent aucun compte. '

L’extrême urgence de l’opération cérébrale, acceptée presque aTè^J'h^h! nullement prouvée. ImmédiatemLt

apres la blessure, dans une plaie pénétrante du crâne, l’intervention telle qu elle est généralement pratiquée ne peut qu’aggraver 1 infection en la disséminant. En effet, la technique ordinaire consiste à agrandir l’orifice d’entrée du projectile ' à la pmee-gouge. Cet instrument, assez grossier, travaille en exerçant des pressions répétées sur la dure-mère et le cerveau et en en exprimant dans la cavité méningée libre, les produits septiques contenus au milieu des adhérences qui limitent le

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foyer traumatique. En quoi l’abblation d’une grande partie d’os même infecté autour de la fracture avance-t-elle les affaires du blessé? Jamais ces blessés ne meurent d’ostéomyélite du crâne. Là n’est pas le danger. Le danger immédiat, c’est presque exclusivement la méningite, et contre la méningite, Jes défenses naturelles du blessé sont bien plus efficaces que Ües secours illusoires de la chirurgie.

Il faut bien que le chirurgien soit convaincu qu’au niveau

Fie 8 - Schéma de l’appareil de Martel et Mondain pour l’extraction des corps étrangers métalliques. Ce compas de Hirtz modifié est entièrement en cuivre. Seule la tige localisatrice, qui devient tige aspiratrice, est en fer doux.

du cerveau et des méninges, il ne peut rien ou presque rien contre l’infection.

De Martel ^

i8r T>E MARTEL. — BLESSURES DU CRANE

Au niveau des méninges, il ne peut que ne pas nuire, en respectant scrupuleusement, grâce à sa prudence et à sa légèreté de main, les adhérences protectrices qui se sont formées à la périphérie du foyer traumatique. Au niveau du cerveau, il doit se contenter de faciliter par un drainage judicieux et cela seulement quand la disposition de la plaie le permet, l’élimination de tout le matériel mort dont la présence au milieu du tissu cérébral sain, facilite,, provoque et entretien l’infection.

Voilà à quoi, à mon sens, doit se borner l’action du chirurgien. Doit-on rechercher systématiquement les corps étrangers métalliques, les seuls que la radiographie révèle à coup sûr. Je ne le crois pas,, et pourtant c’est encore un dogme pour beaucoup d’opérateurs que cette recherche systématique et immédiate des corps étrangers. Qu’on veuille bien noter que le projectile jusqu’à son arrivée au contact des tissus est aseptique et qu’il a été porté quelques instants auparavant à une température de plusieurs centaines de degrés. En traversant la coiffure, les cheveux et le cuir chevelu, il se souille, mais surtout il entraîne à sa suite des débris septiques qui joueront le rôle le plus actif dans l’apparition de l’infection et que pourtant la radiographie ne révélera pas et qu’il ne sera jamais question d’extraire. Dans ces conditions il n’est pas utile, tant qu’il existe de l’encéphalite, de traumatiser à nouveau les tissus et il ne faut extraire les corps étrangers métalliques que lorsqu’on peut le faire par une technique archi-précise, nette, sans hésitation, sans balancement des instruments, va-et-vient, recul et avance successifs dans le tissu cérébral, non loin souvent de la cavité ventriculaire qui n’est quelquefois séparée du foyer opératoire.que par une fragile lame de substance nerveuse.

Je reviendrai tout à l’heure sur ce point mais dès maintenant je peux dire que ma préférence va, a ■priori., à l’extraction par l’électro-aimant chaque fois qu’elle est possible, c’est-à-dire chaque fois qu’il ne s’agit pas de shrapnells. Avec un électro aimant puissant, aimantant par influence de mimes tiges de, fer doux qu’on introduit dans le trajet du projectile-, il suffit de- s’approcher à quelque distance de celui-ci, pour le happer pour ainsi dire, sans manœuvre accessoire, ce qui, ainsi que je l’ai indiqué plus haut, est de la plus grande importance. J’essaie de réaliser avec la colla-

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boration de mon ami, le Mondain, un appareil .très simple basé sur ce principe.

Un appareil de localisation est entièrement construit en cuivre sauf la tige indicatrice qui est en fer doux. Cette tige, après trépanation, est poussée jusqu’au contact du projectile, puis est aimantée par influence à l’aide d’un électro-aimant puissant, qui entraîne à sa suite la tige et le projectile^sans aucune espèce de tâtonnement U

1. A la suite d’expériences faites sur des éclats d’obus inclus dans un milieu transparent d’une consistance à peu près identique à celle du cerveau, nous avons pu constater que quelquefois la tige aimantée n’entraîne pas du premier coup l’éclat métallique. Il faut y revenir à plusieurs reprises. Dans ces conditions nous emploierons ce dispositif sous le contrôle de la radioscopie, ce qui nous permettra de rétablir le contact avec toute la douceur désirable, chaque fois que cela sera nécessaire.