Double fracture, deux traits médians ou paramédians. d

SIÈGE

Ces deux traits sont de part et d’autre de la symphyse, ils peuvent être de chaque côté des insertions géniennes et alors le fragment médian est très petit ou en dehors des insertions du digastrique; les actions musculaires sur ce fragment seront alors plus sensibles; ou être tous les deux intra-myliens, le fragment représentant alors tout le bloc incisif et souvent enolobant même les canines et une ou deux prémolaires.

LE DÉPLACEMENT

Le déplacement se fait dans le même sens dans tous ces cas, le fragment médian est abaissé et basculé en arrière, ce qui occasionne quelquefois cette complication extrêmement rare, la chute de la lansue en arrière et l’étouffement du blessé.

Le déplacement dépend en partie de la violence du traumatisme, il est surtout marqué lorsque le fragment englobe l'insertion du digastrique. Les deux grands fragments symétriques ont tendance à se rapprocher si le fragment antérieur le permet. Ils subissent également une rotation autour du condyle,

: Pr

de telle sorte que les deux points extrêmes supérieur et antérieur au niveau des traits de fracture se rapprochent et que leur face externe qui regardait en dehors et un peu en avant, regarde en haut et en avant,

LE TRAITEMENT

Le traitement de ces fractures sera fait d’une facon extrêmement facile si les trois fragments sont dentés.

Il pourra consister en une-‘réduction immédiate à la main, les deux fragments postérieurs étant écartés, le fragment peut être relevé et avancé à sa place, il suffira ensuite de ligaturer sur un arc, au besoin en bloquant sur le maxillaire supérieur.

D’autres fois, la réduction immédiate sera impossible, il faudra alors procéder à une réduction 1ente, pour cela on confectionnera trois gouttières s’adaptant sur chacun des segments, puis l’on écartera au moyen de forces élastiques les deux fragments postérieurs et l’on tirera en avant le fragment médian en mettant un élastique du point (C) au point (D), en passant par (A) et (B), mais ceci ne pourra être obtenu que lorsque l’écartement sera suffisant, il faudra diriger cette dernière force pour corriger au besoin d’une façon plus énergique le déplacement, en arrière et en bas.

Si le fragment médian -est édenté, sa réduction parfaite ne nous importe plus, seul nous intéresse l’écartement correct des deux fragments postérieurs qui, eux, ont un intérêt fonctionnel. Pour ramener

autant que possible le fragment médian, nous nous servirons d’une selle s’appliquant sur le bord alvéolaire de celui-ci et sur la face postéro-inférieure.

La contention se fera comme pour n'importe quelle fracture intéressant des fragments dentés, par une attelle englobant les trois fragments.

2. Double fracture, un trait médian, l'autre trait inter abaisseur ou pré-élévateur.

SIÈGE

Le premier trait est symphysaire ou intra-génien, le deuxième trait est compris, soit dans l’insertion du digastrique, soit dans linsertion du mylohyoïdien, scit légèrement en arrière.

LES DÉPLACEMENTS

Les déplacements sont extrêmement variables et ce sont eux qui conditionnent le traitement orthopédique.

Ils peuvent être :

1° les deux fragments postérieurs en bonne posilion, le fragment intermédiaire en version interne;

2° les deux fragments postérieurs en, bonne posi tion, le fragment intermédiaire en version externe;

9° l’un des fragments en bonne occlusion, l’autre cn abaissement, le fragment intermédiaire en rotation externe, ou interne;

4° lun des fragments postérieurs peut également ètre en rotation;

Me 69

»° ou tout autre déplacement des. deux fragments postérieurs, en dedans par exemple.

LE ‘ÆRAITEMENT

Dans le premier cas, les deux fragments postérieurs sont maintenus en bonne position par une attelle les rendant solidaires l’un de lautre. ft ne reste plus qu’à réduire le fragment intermédiaire d'une façon analogue à celle employée dans le cas précédent ou en établissant une traction entre une gouttière située sur ce fragment et une gouttière supérieure,

: Le deuxième cas s'apparente exactement au premier et le traitement sera identique.

Dans le troisième cas, le traitement sera un peu plus complexe, il faudra combiner en effet :

A) un écarteur pour désengrener les fragments et donner assez de mobilité aux fragments postérieurs pour pouvoir;

B) ascensionner le fragment postérieur par une force inter-maxillaire par exemple;

C) s'occuper du fragment intermédiaire comme il a été vu dans les deux premiers eas.

Ces trois réductions pourront se faire, soit concurremment, soit réduction d’abord du fragment postérieur, puis du fragment antérieur.

Les problèmes de réduction qui se posent dans les deux derniers cas sont extrêmement variés, mais il est facile, une fois le diagnostic exact posé, de procéder aux réductions successives et de ramener des

SRE 7 le:

cas très complexes à des cas relativement simples, la préoccupation majeure devant être toujours le rétablissement de larticulé. La contention se fera ensuite comme d'ordinaire par une attelle englobant les trois fragments.

3, Un trail médian où para-médian, l'autre trait interélévateur inférieur.

SIÈGE

Le premier peut être par exemple entre les inserlions géniennes, symphysaires Gu para-symphysaires, l’autre étant intra-masséterin au niveau de l’angle, plus ou moins oblique, en génésal gagnant le triangle rétro-molaire.

LE DÉPLACEMENT

Le fragment intermédiaire est presque toujours abaissé et aucune des dents qu’il supporte ne vient au contact de l’arcade supérieure. Il peut être, de plus, en rotation soit interne, soit externe. Le grand fragment condvylien présente la plupart du temps un déplacement du côté de la lésion, avec une légère rolation de lParcade en dedans, en sérte que le point incisif inférieur médian est dévié latéralement du côté de la lésion et un peu en arrière.

Le petit fragment condylien présente en règle peu de déplacements, sinon une légère rotation, son extrémité inférieure ayant tendance à remonter et à

se porter légèrement au dehors. Mais étant quand

Oo

mème relativement maintenue au fragment intermédiaire par la sangle musculaire, masséter pterygoïdien interne.

D'ailleurs, {ous ces déplacements sont essentiellement variables et dépendent en grande partie de l'orientation du biseau de fracture.

LE TRAITEMENT

Ici enccre, la réduction se fera en trois temps intéressant chacun l’un des fragments :

Réduction du grand fragment denté,

Réduction du fragment intermédiaire,

Réduction du fragment édenté.

Après confection d’une gouttière du haut et d’une gouttière sur chacun des fragments dentés du maxillaire inférieur, on établira une force inter-maxillaire sur le grand fragment denté pour le mettre en bonne occlusion, c’est-à-dire le tirer du côté sain.

Sur le petit fragment, on pourra établir une force verticale pour le relever jusqu’au niveau du grand fragment, cette force agira en dedans ou en dehors sur Ja gouttière inférieure, suivant que le petit fragment est en rotation externe ou.interne. Ces deux fragments étant réduits seront pris dans une gouttière unique et, dans un deuxième temps, on tentera de réduire le fragment édenté comme il a été vu précédemment, soit en maintenant en bonne position l’ensemble des deux fragments dentés par une force inter-maxillaire ou-par un ficelage, soit en essayant d’agir directement sur le fragment denté

par -une selle reposant sur le bord antérieur et la partie adjacente de la face interne. de la branche montante.

On pourra procéder aux réductions dans cet ordre, ou bien essayer de réduire le fragment édenté par rapport au grand fragment denté, la gouttière de celui-ci passant en pont au-dessus ou en arrière du fragment intermédiaire et allant appuyer une selle sur la branche montante lésée, puis, une fois l’écartement normal cbtenu, agir sur le fragment intermédiaire. |

4, Un trait médian où para-médian et un trait souscondylien.

s SIÈGE

Le trait de fracture est généralement symphysaire où intra-mylien, l’autre trait peut être un trait souscondylien haut ou sous-condylien bas, quelquefois ce sera un écrasement complet du condyle.

LE DÉPLACEMENT -

Le déplacement est en général le suivant : le fragment denté ayant le condyle intact est en général en bonne occlusicn et présente peu de déplacement, sinon quelquefois une légère rotation en dedans autour du condyle, il chevauche alors l’autre fragment denté. ;

Le petit fragment denté est en général abaissé, parfois légèrement dévié en dehors et en rotation externe: LS

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Le petit fragment condylien peut ne pas être déplacé par rapport au petit fragment denté si son biseau est taillé dans le sens favorable, d’autres fois il est engrené et n’est le siège d’aucun déplacement, enfin il peut être basculé en dedans et dévié soit en avant, soit en arrière.

Un cas un peu spécial est le cas où le trait de fracture de la branche horizontale se trouve au niveau des pré-molaires par exemple, du même côté que le condyle fracturé, le grand fragment denté garde alors son occlusion, le petit fragment subit alors une sorte de translation parallèle à lui-même en dedans et légèrement en haut. Le condyle fracturé se trouve en dehors de la branche montante.

LE TRAITEMENT

Il se fera comme toujours en plusieurs temps :

1° réduction ou maintien du grand fragment en bonne occlusion;

2° réduction ou maintien du petit fragment par traction inter-maxillaire:

3° on établit une gouttière englobant les deux fragments dentés et l’on procède comme pour une fracture sous-condylienne normale, à savoiy : itraction inter-maxillaire. Ramener le côté séparé du condyle en avant.

Dans je cas où les deux traits de fracture sont du même côté, le traitement sera alors le même, mais les difficultés qu'il y aura à réduire le fragment con-

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dylien mettront bien souvent un échec à cette réduction correcte. à

On obtiendra avec une occlusion normale un léger raccourcissement de l'arc mandibulaire.