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Depuis huit ans que Lorenz emploie sa méthode, il lui a fait subir de nombreuses modifications de détail, que l’expérience lui a suggérées. Nous exposerons la méthode de Lorenz telle qu'il l’a décrite dans son ouvrage paru en 1900 ; nous signalerons, chemin faisant, les quelques modifications qu'il a cru devoir y apporter.

Lorenz endort ses enfants au chloroforme ; mais il attache une extrême importance à ce que la chloroformisation soit légère ; il se contente d’une narcose juste suffisante pour mobiliser l'articulation ; ces précautions ont pour but de se mettre à l'abri des alertes et des syncopes qui, dans certains cas, se sont produites pendant les manœuvres de réduction ; aussi, ne confie-t-il l’administration du chloroforme qu'à un aide expérimenté, un de ses assistants.

4° Réduction.

La méthode de réduction de Lorenz nous impose, au point de vue de son exposé, une division ; les manœuvres sont, en effet, différentes, suivant que l’on se trouve en présence d’un cas facile ou d'un cas difficile.

A. Cas faciles. — Ce sont les enfants jeunes, chez lesquels le raccourcissement n'atteint pas 4 centimètres. Chez les malades âgés de moins de 10 ans, Lorenz se passe de tout traitement préparatoire ; l'extension continue pendant les jours qui précèdent l'opération, l'extension extemporanée au moyen de la vis sont tout à fait inutiles.

Le but que se propose Lorenz est de faire sauter la tête pardessus le rebord postérieur de l’acétabulum, et, pour l'atteindre, il est nécessaire de pousser l’abduction très loin, jusqu’à 90° ; afin d'augmenter le champ d’abduction, 1l commence par masser très énergiquement les adducteurs avec la paume de la main au niveau de leurs insertions sur le bassin ; en même temps, il mainlient tendue, par une abduction

forcée, la corde des adducteurs, que l'on arrive à rompre facilement (myorrexie).

Cela fait, on commence les manœuvres proprement dites de réduction. ,

Le bassin est solidement fe par un aide qui, d' une main, saisit le genou et, de l'autre, appuie fortement sur l'épine iliaque antéro- "Supérieure.

19° Temps. — La jambe ‘étant au ue étendue sur la cuisse, l'opérateur saisit l'extrémité inférieure de la cuisse et la fléchit sur le bassin; par des mouvements alternatifs de flexion et d’extension, il augmente progressivement le degré de flexion jusqu’à ce que le pied vienne toucher l'épaule.

o° Temps. — Le malade est retourné ; on fléchit le genou et on imprime à la cuisse un mouvement d'hyperextension, de façon à amener le talon au contact de la fesse.

Ces manœuvres ont pour but:de rompre les faisceaux de la capsule, qui pourraient s'opposer {à la mobilisation de la tête.

Enfin, on pratique sur le membre étendu, pendant quelques minutes, des tractions rythmiques, à la main, afin d’abaisser le grand trochanter au voisinage de la ligne de Nélaton.

3° Temps. — La cuisse est fléchie à angle droit ; or exerce alors sur le fémur une traction énergique, verticalement de bas en haut, c’est-à-dire dans une direction perpendiculaire au plan de la table, tandis que, simultanément, on imprime au membre un mouvement d'abduction forcée ; en même temps, le pouce de la main gauche presse {fortement sur le grand trochanter. C’est au cours de ces manœuvres, dites de réduclion « à main libre », que la tête fémorale saute par-dessus le rebord postérieur de l’acétabulum.

Des phénomènes physiques infaillibles, d'après Lorenz, indiquent d'une façon certaine que la réduction a été obtenue. Au moment où la tête fémorale franchit le rebord postérieur de l’acétabulum, l'opérateur, qui a la main appuyée sur le tro: chanter, perçoit un ressaut caractéristique qui résulte de la

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pénétration de la tête dans la cavité cotyloïde. Si Lorenz con- sidère la réduction par-dessus le rebord postérieur comme la ’ meilleure, c'est parce que, le rebord postérieur étant le plus développé, le ressaut qui accompagne le passage de la tête à son niveau est toujours plus sensible et donne, par conséquent, une certitude plus grande au sujet de la réduction obtenue. En même temps que le chirurgien perçoit le ressaut, les assistants peuvent entendre un choc, qui résulte du même phénomène ; ressaut et bruit caractérisent la réduction. |

Dans les cas très faciles, la réduction peut se faire au cours des tractions exercées sur la jambe étendue et placée en abduction ; dans ce cas, la tête saute par-dessus le rebord supérieur de l'acétabulum ; mais celui-ci étant toujours peu développé, l'opérateur ne perçoit qu'un très léger ressaut.

C’est pourquoi Lorenz ne se contente pas de cette sorte de réduction ; il cherche toujours à obtenir la réduction pardessus le rebord postérieur, ce qui est facile si la réduction s’est déjà faite par-dessus le rebord supérieur.

- Un autre signe important, qui indique la réalité de la réduction, a été indiqué par Lorenz : il consiste en une contracture du genou en flexion, qui se produit quand Ja tête du fémur passe sur l’acétabulum et disparaît lorsque la luxation se reproduit. Cette contracture persiste longtemps après: la réduction,

Enfin, un dernier signe de la réduction est la présence de la tête fémorale, que l'on voit faire saillie au niveau ‘de la base du triangle de Scarpa.

Si l'on diminue le degré d’abduction de la cuisse, il se produit un nouveau ressaut très perceptible, qui indique que la tête fémorale est repassée dans la fosse iliaque. On peut ainsi réduire et luxer alternativement la tête plusieurs fois et, à chaque passage de la tête sur le rebord cotyloïdien,on perçoit le ressaul caractéristique, qui est également visible pour les

assistants.

Tels sont les caractères physiques principaux qui permettent de contrôler la réalité de la réduction.

B. Cas difficiles. — Chez les enfants qui ont dépassé 10 ans et chez lesquels le raccourcissement du membre atteint 4 centimètres, un traitement préparatoire est souvent nécessaire pour vaincre la résistance des muscles et abaisser la tête fémorale.

TRAITEMENT PRÉPARATOIRE. — Sous le chloroforme, Lorenz pratique la ténotomie sous-cutanée des tendons du creux poplité (demi-tendineux, demi-membraneux, biceps) ; il sectionne le couturier et le tenseur du fascia lata au niveau de leur insertion sur l’épine iliaque antéro-supérieure, ainsi que les muscles adducteurs au niveau de Jeur insertion pelvienne. Puis, pour diminuer le plus possible le raccourcissement, il exerce sur le membre des tractions prudentes. Lorenz a, depuis longtemps, abandonné la vis qui porte son nom ; la force que l’on déploie avec cet instrument est aveugle, aussi des accidents graves, tels que paralysies et fractures, se sont fréquemment produits au cours des manœuvres avec la vis de Lorenz. Aussi, l’auteur réserve-t-il la vis aux cas particulièrement défavorables, qui sont, du reste, exceptionnels. Il suffit, le plus souvent, d'exercer des tractions lentes et rythmiques au moyen d’un lac placé au-dessus des malléoles et pratiquées à la main par deux aides; on tire et on relâche alternativement et, de cette façon, on évite les accidents déjà signalés.

Cela fait, on maintient le malade au lit et il est soumis à l'extension continue au moyen de poids allant jusqu’à 10 kilogrammes ; chaque jour, on exerce sur le membre des tractions avec la vis; la nuit, l'extension est maintenue. La durée de l'extension ne doit pas dépasser trois ou quatre semaines au maximum. |

Toutes ces manœuvres préliminaires ont pour but de permettre l'agrandissement du champ d’abduction et un abaissement suffisant de la tête fémorale.

Répucrion. — Chez les enfants qui ont dépassé 4 ou 5 ans,

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on n'arrive généralement pas, par les manœuvres de réduction à main libre, à faire franchir à la tête le rebord postérieur de l’acétabulum. Lorenz met alors en jeu des mouvements de levier au moyen d’un coin de bois capitonné, de forme prismatique triangulaire, que l'on fixe obliquement sur la table d'opération (1).

Voici en quoi consistent les manœuvres de réduction sur le coin : comme précédemment, on commence par fléchir la cuisse au maximum sur le bassin en amenant le pied au contact de l'épaule ; on fait ensuite de l'hyperextension ; enfin, on exerce quelques tractions rythmiques sur le membre étendu.

Pour pratiquer la réduction sur le coin, on place le malade de telle façon que le grand trochanter repose exactement sur l'arête du coin. Le bassin étant solidement fixé par un aide, on fléchit d’abord la cuisse à angle droit sur le bassin, puis on la porte lentement en abduction de plus en plus marquée: le fémur forme un levier puissant dont le point d'appui est sur le coin.

Ce mode de réduction expose beaucoup plus que la réduction à main libre aux divers accidents que l’on a imputés à la méthode Lorenz; pour les éviter, on aura soin de saisir la cuisse le plus près possible de son extrémité supérieure, afin d'agir sur un bras de levier le plus court possible. Il faut surtout procéder avec une très grande douceur et graduer, pour ainsi dire, l'effort que l’on produit.

On suivra les progrès de la réduction en examinant à chaque instant le pli inguinal ; lorsque la réduction sera obtenue, on sentira la tête faire à la base du triangle de Scarpa une saillie visible et l'on ne pourra plus déprimer profondément la région. L'opérateur sera aussi averti par le ressaut qu'il perceyra au moment où la tête franchit le rebord postérieur de l'acétabulum.

Dans les cas très défavorables, Lorenz pratique la réduc-

(1) Le coin est représenté dans l'ouvrage de Lorenz à la page 185, fig, 30.