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tion par-dessus le rebord inférieur de l'acélabulum; celle-ci s'obtient de la manière suivante : par la flexion maæima de la cuisse sur le bassin, on fait descendre la tête au-dessous du cotyle; en étendant alors progressivement le membre, on arrive parfois à faire franchir à la tête le rebord inférieur ; il faut, en général, répéter plusieurs fois ce mouvement pour arriver à un résultat. Ce mode de réduction expose, plus que tout autre, aux fractures et aux lésions nerveuses. Aussi, ne devra-t-il être tenté que dans les cas exceptionnellement difficiles. -

2° Maintien de la réduction.

La réduction étant obtenue, Lorenz fait placer l'enfant sur son pelvi-support.

ae pelvi-support de Lorenz est constitué par une pièce métallique légèrement excavée, en forme de cœur de carte à jouer, que l’on fixe au moyen d’une vis sur le bord de la table d’opération et qui sert à supporter le sacrum de l'enfant; un « petit banc rembourré » soutient le tronc; le pelvi-support peut être, à volonté, élevé ou abaissé ; on le place à la même hauteur que le petit banc, afin que le bassin soit horizontal.

Un aide, placé en face de l'opérateur, fixe le bassin ; un second aide, placé vis-à-vis de l'enfant, maintient le membre en abduction à go°, avec hyperextension de l'articulation coxofémorale; quant au sens de la rotation, Lorenz recommandait, il y a quelques années {communication au Congrès international de 1900), la rofalion interne; aujourd'hui, il conseille la rotation indifférente, mais, le plus souvent, il immobilise le membre en rotalion externe. Un troisième aide tient étendu le membre sain.

On vérifie une dernière fois que la réduction s'est bien maintenue ; 1l s’agit, dès lors, de fixer le membre réduit dans cette position d'abduction à go°, avec hyperextension et rotation externe ; c'est le temps le plus délicat de l'opération. La chlo-

roformisation est continuée pendant toute la durée de l’application de l'appareil plâtré.

Lorenz fait son appareil plâtré de la façon suivante : un jersey est appliqué tout d’abord directement sur la peau de l'en fant; sous le jersey on introduit un long ruban qui devra dépasser l'appareil en haut et en bas; ce ruban servira à l'enfant à se gratter; par des mouvements de va-et-vient imprimés au ruban, il se frottera la peau et pourra ainsi calmer les démangeaisons, souvent très pénibles, dont souffrent généralement les enfants immobilisés dans le plâtre. Par-dessus le jersey, Lorenz roule de l'ouate gommée autour de la cuisse et du bassin ; l’ouate est maintenue par une bande de gaze sèche. Puis, il applique un spicaau moyen de bandes de tarlatane plâtrées; il prend exactement le bassin jusqu'aux crêtes iliaques et la cuisse jusqu'au-dessus du genou, qui est toujours laissé libre. Enfin, le plâtre est largement échancré au-dessus du pubis, à la partie interne de la cuisse et au niveau de l'anus; les bords de l'appareil plâtré sont garnis avec les extrémités du . jersey que l’on retourne à ce niveau.

= Lorenz fait des plâtres très épais; pour une luxation simple, il emploie 14 bandes plâtrées ; pour une luxation bilatérale, traitée dans la même séance, il emploie 25 bandes.

3° Traitement consécutif.

. Quelques jours après la réduction, dès que les phénomènes de réaction ont disparu, on fait aussitôt marcher l'enfant. C'est la partie essentielle de la méthode de Lorenz qui repose, nous l'avons dit, sur le principe suivant: en soumettant la cavité cotyloïde à la pression de la tête fémorale au moyen du poids du corps, le cotyle s'élargit, devient plus profond et son rebord postérieur s'exhausse; ainsi, sous l'influence de cette charge fonctionnelle, la consolidation s'établit peu à peu.

Pour rendre la marche possible, Lorenz fait porter à ses opérés, du côté réduit, une chaussure surélevée par une semelle

Loi

haute de 4 à 5 centimètres. Lorenz affirme qu'il ne faut pas se préoccuper de placer le membre dans une position plus ou moins compatible avec la marche; quel que soit le degré d’abduction, les enfants s’arrangent toujours pour marcher.

Lorsqu'il s’agit d'une luxation bilatérale, Lorenz réduit, en général, les deux côtés dans la même séance ; les cuisses sont

immobilisées dans la position du grand écart; dans cette situa- ‘tion, l'enfant ne peut évidemment pas marcher à cause de l'écartement des jambes; on l'installe toute la journée à cheval sur une chaise, ou mieux sur une. sorte de chariot que le malade fait avancer en prenant point d'appui par terre avec le bout des pieds : ainsi se trouve réalisée, dans la mesure du possible, la condition essentielle du traitement, c’est-à-dire « la charge fonctionnelle » par le poids du corps.

Le premier appareil plâtré est maintenu en place pendant 5 à 6 mois ; le genou est mobilisé chaque jour, pour lutter contre la contracture.

Au bout de ce temps, l'appareil est enlevé et on applique un second appareil plâtré, qui immobilise la cuisse en abduction moyenne ; Lorenz semble attacher peu d'importance au sens de la rotation: rotation indifférente ; cependant, le plus souvent (d’après les figures de son ouvrage), c’est la rotation externe qui domine.

Lorenz, en particulier pour ses malades d'hôpital, met souvent, dès le second appareil, le membre en position normale, dans la rectitude, quand il a l'impression que la tête est déjà solidement fixée. L'immobilisation dans le second appareil dure 3 à 4 mois; ce qui fait, pour les deux premières périodes, un total de 10 mois environ. .

Si l'abduction n'a pas été complètement corrigée dans le second appareil, on applique un troisième appareil plâtré, qui immobilise le membre dans la rectitude pendant une dernière période de 3 mois.

Le traitement dure donc environ un an. Au bout de ce temps, on supprime tout appareil et l'enfant marche sans sou-

tien, en toute liberté. On masse chaque jour les muscles de la fesse et de la cuisse ; on électrise ces mêmes muscles: enfin et surtout, on soumet l'articulation traitée à toute une gymnastique méthodique, qui consistera en mouvements passifs et actifs de flexion, d'hyperextension, d'adduction et d’abduction.

Telle est, dans ses grandes lignes, la méthode de Lorenz. Les succès qu’elle donna, dès le début, à son auteur engagèrent la plupart des chirurgiens à la suivre ; presque tous, aujourd’hui, l'ont adoptée, et chacun, en l'adoptant, a voulu y apporter quelque amélioration.

Ce sont ces modifications que nous allons passer en revue.

$ 2. — Méthodes de Lorenz modifiées.

Schede appliqua le premier en Allemagne la méthode de Lorenz. Il a recours, pour abaisser la tête fémorale, à des tractions forcées et répétées faites sur un lit spécial à extension au moyen d'un treuil; la traction varie de 20 à 50 kilogrammes

suivant l’âge de l'enfant ; elle est jugée suffisante lorsque la peau se réduit à un pli au-dessus du trochanter. Schede pratique la réduction par-dessus le rebord supérieur de l'acétabulum, de la façon suivante : ilexerce avec'le poing une pression énergique sur le grand trochanter, en même temps que l'abduction du membre est portée au maximum avec rotation interne plus ou moins accusée. Quand la réduction ne peut être obtenue du premier coup, Schede fait de l'extension continue pendant une à deux semaines, puis tente de nouveau la réduction. Le membre est immobilisé en abduction et rotation interne au moyen d'un appareil plâtré descendant jusqu'au bout du pied. On fait marcher les enfants avec une chaussure élevée par une semelle. Après l'ablation de l'appareil plâtré, les enfants marchent avec le tuteur de Schede qui maintient le membre en abduction en même temps qu’il exerce une pres-

AR 0) de

sion sur le grand trochanter. Dans certains cas, Schede a com-

biné sa méthode de réduction avec l'ostéotomie du fémur au

niveau de son tiers inférieur ; il a obtenu ainsi une amélioration chez la plupart des sujets.

La méthode de Schede a été suivie par Petersen (de Bonn).

Lange a peu modifié la méthode de Lorenz. Il pratique la réduction, comme Lorenz, après pétrissage ou myotomie des adducteurs et tractions exercées sur le membre. Pour assurer la fixation de la tête réduite, Lange fait jouer un rôle prépondérant à la capsule articulaire; d’après lui, il faut chercher à tendre la partie postérieure de la capsule qui, dans les diverses variétés de luxations, est toujours très relâchée ; cette tension de la partie postérieure de la capsule sera obtenue en immobilisant le membre en rotation interne; pour cela, l'appareil plâtré devra prendre les condyles du fémur et la rotule. Lange donne au membre une position d'abduction moins accusée que Lorenz, afin de rendre plus facile la marche des enfants.

Hoffa a souvent employé, depuis 1896, les méthodes de

réduction non sanglantes. Il a même créé un procédé personnel dont l'originalité réside dans une manœuvre nouvelle qu'il appelle manœuvre de la pompe. Elle a pour but de distendre - la partie antérieure de la capsule, afin de pouvoir donner au membre une position de rotation interne : le membre étant placé en flexion à angle droit, abduction et rotation externe,

on lui imprime dans le plan horizontal des mouvements de va-

et-vient qui, alternativement, portent la cuisse contre la paroi latérale du thorax, puis la ramènent à angle droit; cela fait, quelques mouvements de circumduction suffisent généralement à produire la réduction. Chez les sujets âgés, Hoffa recommande encore une autre manœuvre : elle consiste à placer son avant-bras sous le grand trochanter et l'utiliser comme point d'appui pendant que l’on imprime au fémur des mouvements d'abduction. Hoffa applique un appareil plâtré qui