NUIT

accessoire est un témoin de la médiocrité des réactions de défense.

Qu’avons-nous trouvé en intervenant dans une ostéomyélite septicémique typique (obs. 1) ? Un peu d’œdème des parties molles, quelques cm de pus fluide, sanglant à l’ouverture de la capsule articulaire, pas de lésion osseuse macroscopique (fait centrôlé par l’autopsie).

L’inutilité de telles interventions est certaine. Elles sont même dangereuses, comme le prouve l’observation précitée ; intervenir sur une localisation en voie de constitution annihile peut-être un foyer de résistance qui s'organise.

2) Les formes aiguës franches sont le témoin d’une virulence microbienne certaine à laquelle l’organisme oppose une défense efficace. La bactériémie est passagère ; l’ostéomyélite évolue comme une maladie locale, essentiellement justiciable, d’une thérapeutique chirurgicale.

3) Les formes atténuées à résolution spontanée sont la conséquence d’une faible virulence microbienne, bientôt dominée par l’organisme.

Telle est la conception schématique que semble autoriser l’étude de nos observations.

Etude clinique.

L'examen clinique aura pour but, non seulement de porter le diagnostic d’ostéomyélite aiguë de la hanche, mais aussi d’en préciser la forme. Si souvent

es

les symptômes permettent de classer le type observé suivant le tableau que nous avons donné au chapitre précédent, il faut savoir que certains cas sont difficiles à distinguer. C’est ce que nous nous proposons essentiellement de montrer dans cette étude.

Les formes septicémiques et pyohémiques.

Ces formes ne peuvent être séparées. Dans l’une comme dans lautre, l'importance de linfection générale s'impose à l’observateur le moins averti. Ces formes commencent toutes par une septicémie qui évoiue, quand le malade résiste à la phase initiale de la maladie, comme une pyohémie.

Ce sont en quelque sorte deux stades d’une même affection, une septico-pyohémie à détermination osseuse surtout, exceptionnellement viscérale.

Les formes septicémiques prennent parfois un type hypertoxique mortel en quelques heures. Le tableau est toujours grave d'emblée.

Après un début quelquefois brutal avec frissons, la température persiste en plateau à 40°, l’état général est inquiétant : la pâleur du visage, souvent marbré, les lèvres fuligineuses, la langue sale, la prostration du malade, ne laissent aucun doute sur la gravité de l'affection.

L’hémoculture positive confirme le diagnostic de septicémie.

Puis apparaissent au niveau de la hanche des douleurs peu vives ; l'enfant ne se plaint pas. L’attitude d’arthrite de la hanche peut être caractéristique, maïs

ei =

se laisse facilement corriger. Les mouvements sont possibles en tous sens, mais limités par la douleur. Dans le cas de l’observation 1 il était possible de faire rouler le membre sur le plan du lit.

Un peu d’œdème des parties molles peut être apprécié par comparaison avec le côté sain.

Combien ce tableau est différent de celui de l’arthrite aiguë suppurée de la hanche, dont les douleurs intolérables, le blocage articulaire complet, imposent le diagnostic.

Nous avons déjà décrit l’insignifiance des lésions correspondant à ce tableau exceptionnellement grave.

Dans les formes pyohémiques, le caractère essentiel de l’infection générale s’impose tout autant. L'état est grave, il ne présente pas toujours le caractère immédiatement inquiétant des formes septicémiques.

Successivement ou simultanément des localisations multiples apparaissent. Dans un cas (obs. 12) 15 localisations se sont déclarées en un mois.

Ces foyers suppurent mais souvent sans présenter de caractères franchement inflammatoires, véritables suppurations froides, découvertes parfois d’un examen méthodique. Dans le cas cité plus haut, on découvrit un jour une vaste collection « clapotante » de l’hémithorax, dont le point de départ paraissait être la pointe de l’omoplate.

L'évolution de la courbe thermique est caractéristique : température irrégulière à grandes oscillations, non modifiée par le drainage des différents foyers.

Te Tate

Une hémoculture positive n’est pas un fait constant, on sait l’intérêt qu’il y a à pratiquer la prise de sang à l’acmé des poussées fébriles précédées souvent par un violent frisson.

L'évolution peut se poursuivre ainsi pendant des mois, puis, si l’enfant résiste, l’état s'améliore enfin. La température revient progressivement à la normale. L'amélioration souvent spontanée, parfois attribuée à une thérapeutique dont il est difficile d'apprécier la véritable efficacité. Des rechutes sont fréquentes, heureusement passagères.

Ces formes septico-pyohémiques peuvent présenter des caractères de gravité essentiellement variables. Peut-on comparer, par exemple, l’évolution des cas décrits dans les observations 12 et 15 ?

Formes aiguës franches.

Le diagnostic est facile, l’aspect clinique bien caractéristique est celui d’une arthrite aiguë de la hanche. Seuls méritent d’être discutés l’heure et le type d’intervention à lui opposer. C’est affaire d’indication thérapeutique.

Les formes à résolution spontanée.

Ce sont les formes non suppurées de l’ostéomyélite dont l’existence est universellement admise aujourd’hui. Les signes ne diffèrent en rien de la forme précédente, seule l’évolution est autre : en quelques jours les symptômes s’amendent. Cette terminaison

heureuse survient plus ou moins rapidement, en quelques jours le plus souvent.

A ce sujet, il nous paraît indispensable de rappeler qu’on ne peut toujours prévoir au début de la maladie son évolution ultérieure. Il faut donc savoir attendre avant d'intervenir la certitude d’une suppuration locale. L'ostéomyélite aiguë de la hanche ne nécessite pas un traitement d’urgence, dès l’apparition des premiers symptômes.

Les formes intermédiaires.

Entre ces formes nettement classées, tous les intermédiaires existent. Il peut alors être difficile d’apprécier la part de l’infection générale et celle de la lésion locale.

Nous avons déjà suffisamment montré dans ce qui précède, l’importance de cette distinction au point de vue thérapeutique.

Il nous est facile de donner quelques exemples des difficultés rencontrées dans la pratique.

La localisation à peine ébauchée de certaines formes septicémiques peut s’accuser franchement, entraînant une décision opératoire qui peut être trop précoce. Tel a été le problème posé dans l’obs. 2 : forme septicémique typique avec hémoculture positive, dans laquelle l’aggravation rapide des signes locaux décida d'intervenir. Il existait d'importantes lésions suppurées. Néanmoins la persistance de la septicémie emporta le malade.

NE

Une infection septico-pyohémique peut s’épuiser après un nombre variable de localisations, dont certaines évoluent comme des lésions locales graves, sur lesquelles devra porter désormais tout l'effort thérapeutique.

Toute forme à foyers multiples n’est pas nécessairement une septico-pyohémie. Bien différents sont ces cas où deux foyers apparus simultanément évoluent avec des caractères inflammatoires nets. On peut supposer qu’à la faveur de la bactériémie initiale il y ait eu double ensemencement. L’état général habituellement sérieux dans ces cas ne provient pas d’une infection générale persistante, mais de l’évolution simultanée de deux foyers inflammatoires.

Certaines formes typiques aiguës observées tardivement ou insuffisamment traitées présentant un état général inquiétant avec fièvre hectique peuvent simuler une forme pyohémique. Maïs les lésions locales sont graves, la suppuration abondante, il existe souvent des fusées à distance.

L'état général s’est aggravé peu à peu sans présenter d'emblée les caractères inquiétants des formes plus sévères. L’hémoculture est négative.

On n’observe pas l’éclosion de nouveaux foyers.

Le drainage satisfaisant des lésions assure une amé-

lioration rapide.

Toutes ces formes intermédiaires rendent souvent très difficile le pronostic et la décision thérapeutique.