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ver cependant au cours des luxations ou ascensions du col fémoral. Elles sont toujours tardives : usure secondaire, conséquence et non cause de la déformation. C’est l’opinion soutenue par Piquet, Lamy, Benoiste-Pilloire.

Citons enfin la possibilité de luxation intra-pelvienne de la tête fémorale dont Kirmisson a rapporté un cas : la possibilité de décollement épiphysaire de l’ilion dont l’observation 19 offre un exemple.

Pathogénie.

La conception actuelle de la pathogénie de l’ostéomyélite peut se schématiser très simplement :

Une porte d’entrée d’inoculation microbienne.

Une phase de bactériémie.

Une phase de localisation.

Cette pathogénie se trouve résumée dans le nom d’ostéomyélite hématogène donnée à l’ostéomyélite des adolescents, dans les pays anglo-saxons.

Ce schéma commode présente cependant bien des inconnues.

Si la porte d’entrée est parfois reconnue (furoncle, angine, otite) elle demeure le plus souvent inaperçue.

Pourquoi la bactériémie est-elle passagère ? Fautil admettre l’existence de décharges microbiennes ou l'effet bienfaisant de la localisation qui exalterait les réactions de défense de l’organisme.

Ce schéma peut s'appliquer aux formes aiguës

franches de l’ostéomyélite à foyer unique. Il ne cadre plus avec l’évolution des formes septicémiques et pyohémiques, dont nous avons déjà souligné la fréquence.

C’est à l’interprétation de ces formes graves que nous voulons nous arrêter; l'importance en est grande au point de vue thérapeutique.

Faut-il considérer l'infection générale de l’organisme comme une conséquence de la localisation de l’ostéomyélite à la hanche ? Autrement dit, l’ostéomyélite de la hanche et l’arthrite consécutive sontelles infectantes ?

Il est inutile d’insister sur l’importance pratique qu'il peut y avoir à préciser ce point. En effet, si les lésions locales sont infectantes, seule une intervention immédiate, assurant un drainage parfait de l'articulation et des lésions osseuses, permettra d'améliorer le pronostic.

Cette conception semble avoir prévalu, puisque la plupart des travaux insistent sur le caractère d’urgence absolue de l’ostéomyélite suraiguë de la hanche. Urgence que Broca compare à celle de la hernie étranglée.

C’est à cette conduite que nous nous sommes arrêté tout d’abord, les résultats ont été mauvais ou nuls. 3 cas se sont terminés par la mort : une forme septicémique typique (obs. 1) a été nettement aggravée et la mort est survenue en 24 heures ; une forme septicémique avec localisation nette (obs. 2) est morte en 4 jours ; une forme à foyers multiples (obs. 8) est

morte en 6 semaines environ, sans que le traitement chirurgical des différentes localisations (les deux hanches en particulier) ait été suivi de la moindre détente. Deux cas ont guéri (obs. 7 et 20) après une évolution très longue que l'intervention ne paraît avoir modifié en aucune façon.

Il ne faudrait pas croire que ces formes soient audessus des ressources de la chirurgie, elles ne dépedent pas de la chirurgie. C’est une notion sur laquelle, l’attention avait été attirée lors de la 14° réunion annuelle de la Société française d’Orthopédie.

« Lorsque les foyers sont multiples, les localisations « fugaces, toute intervention est inutile ; il faut savoir « attendre qu’une localisation évidente se produise ; « lorsqu’ici on intervient quand même, on ne trouve « rien ou bien un liquide séreux et l’évolution de la sta- « phylococcémie n’est pas arrêtée »(Frœælich).

« Dans les formes désespérées hypertoxiques il ne « viendrait à l’idée de personne de pratiquer autre chose « que des opérations minima de stricte opportunité.

« Les formes septicémiques et l’hémoculture que nous « faisons toujours pratiquer, nous les a montrées fré- « quentes, sont d’une interprétation délicate et exigent « un éclectisme dans la décision. Nous ignorons encore « tout des phénomènes qui règlent la septicémie que « nous voyons parfois apparaître au cours de l’évolu- « tion de lésions très discrètes. Elle est tantôt tempo- « raire et cède au bout de quelques jours, tantôt perma- « nente. En pareille circonstance, notre expérience nous « a prouvé que l'opération minima est encore la meil- « leure. Le traitement général à une importance pri- « mordiale. » (Ch. Lasserre).

Ra

Dans un travail récent sur les formes septico-pyohémique de l’ostéomyélite des adolescents, Huc et Brisard écrivent : « L’expérience et la statistique intégrale mon- « trent cependant qu’il vaut mieux, si possible, s’abs- « tenir d’actes chirurgicaux pendant la période septi- « cémique ».

Telle est également l’opinion de Nathan qui proscrit toute opération importante en période de septicémie.

Les résultats favorables obtenus par des méthodes d'abstention opératoire dans les formes graves d’ostéomyélite de la hanche, nous permettent de les assimiler à ces formes septicémiques et pyohémiques de l’ostéomyélite en général; c’est-à-dire de les considérer comme une conséquence de la virulence particulière du germe ou de la résistance insuffisante du malade. La localisation n’est pas responsable de la gravité de l’évolution.

Cette notion de virulence microbienne peut servir de base à une classification des formes cliniques si nombreuses de l’ostéomyélite aiguë de la hanche.

1) Les formes septicémiques et septico-pyohémiques, sont dues aux germes les plus virulents.

Dans les formes septicémiques, l’organisme ne réagit en aucune façon ; dans les formes septico-pyohémiques, cette réaction est ébauchée mais insuffisante pour enrayer l'infection générale qui domine le tableau clinique, fait toute la gravité de la maladie.

C’est évidemment contre elle que devra porter le principal de l’effort thérapeutique, la lésion locale