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midal. Ce muscle est facile à reconnaître si on le cherche en dehors, contre le grand trochanter, car le tendon étroit du pyramidal forme une corde blanche aisément repérable. Vous le séparerez sans peine en bas de l’obturateur interne. Pour passer au-dessus de lui, vous libèrerez le bord supérieur du pyramidal, du moyen fessier d’abord, du petit fessier ensuite. Au besoin rabattez en dedans le muscle pyramidal, après section de son tendon.

« La face postérieure de la capsule se montre alors et rien n’est plus simple que de l’inciser. Pour découvrir la face postérieure du col que cravate le tendon de l’obturateur interne et des jumeaux, il est possible de rabattre ces muscles en dedans après section externe de leur tendon. Une manœuvre analogue peut se répéter pour l’obturateur externe et le carré crural, ce qui dégage le col jusqu’au petit trochanter. »

Ober reproche aux méthodes classiques de donner

lieu à une forte hémorragie, de n’assurer qu’un mauvais drainage, l’ouverture de la capsule se faisant au niveau de sa partie supérieure.

Il préconise une incision dans l’axe du col, c’est-à-

dire parallèle aux fibres du grand fessier, en direction de l'articulation sacro-coccygienne. Dissocier le grand fessier. Au-dessous de ce muscle on découvre du tissu graisseux contenant quelques vaisseaux anastomotiques. Reconnaître le grand sciatique dans la partie la plus grasse en dedans. En dehors, en dissociant, on

découvre le plan profond. Dissociation des muscles rotateurs parallèlement au col. On peut les désinsérer du grand trochanter pour assurer une béance plus large de l'articulation.

Ober suture le drain à la capsule, une arthrostomie serait possible.

L’incision de Cadenat nous paraît préférable, car elle reste à distance du grand sciatique. Le danger de blessure au cours de l'intervention est négligeable, car celle-ci se pratique à ciel ouvert, mais il nous paraît imprudent de drainer une suppuration à son contact.

En outre, l’incision de Cadenat combinée à l’extension au zénith, assure un drainage déclive de l’articulation par son angle supérieur.

Ces conclusions sont le résultat de nos constatations cadavériques et des inconvénients sérieux que nous avons reconnus à l’arthrotomie antérieure.

L’arthrotomie avec résection de la tête fémorale.

La résection de drainage comporte l’ablation de la tête fémorale totale ou partielle. Elle ne peut être assimilée aux résections larges cervicales ou diaphysaires dont le but est la suppression aussi complète que possible du foyer infectieux.

Cette résection de drainage conseillée par Ollier est admise par de nombreux chirurgiens comme la méthode de choix. Klemm pratique toujours la résection, reconnaissant qu’il a toujours eu à traiter des cas très graves. Poncet, Lagoutte, Reiss, résèquent également

la tête fémorale dans tous les cas pour assurer un bon drainage. C’est également l’opinion de Méritan exprimée dans sa thèse.

Mais cette résection, « la plus haute expression du drainage » suivant l’expression d’Ollier, n’est pas une nécessité absolue. Il n’est pas toujours utile de drainer ainsi l'articulation au prix de troubles ultérieurs de la fonction de la hanche. C’est ainsi qu’un certain nombre de chirurgiens n’adoptent pas une ligne de conduite systématique et réservent la résection à des cas bien déterminés. Guyot ne résèque que si l’arthrotomie ne permet pas un drainage suffisant et laisse survenir ou persister des accidents septicémiques. Portwich résèque la tête secondairement, 2 ou 3 jours après l’arthrotomie si la température ne tombe pas. Broca pratique exceptionnellement la résection quand la tête décollée par la suppuration est séparée ou presque du col fémoral. Savariaud se contente de résections très parcimonieuses dans les mêmes conditions. Ledderhose réserve la résection aux formes très graves.

Cette méthode a été pratiquée dans 3 des cas que nous rapportons, sans amélioration notable. Ces cas, il est vrai, étaient peu favorables, les indications mal posées. Deux fois il s’agissait de forme septico-pyohémique (obs. 8 et obs. 6). Dans le premier cas, l’état infectieux grave persistant, la résection fut pratiquée pour parer à une rétention qui ne fut pas vérifiée. Dans le deuxième, il s’agissait plutôt de l’ablation de deux volumineux séquestres comprenant la tête et le

col. On ne peut vraiment donner à cette intervention large tardive l’appellation de résection de drainage. L'évolution très fébrile au moment de cette intervention ne fut pas modifiée. Dans le troisième cas, il s’agissait d’une ostéomyélite iliaque (obs. 16), une suppuration profuse persistait après arthrotomie antérieure. La résection secondaire de la tête fut pratiquée, elle se révéla insuffisante, la suppuration provenait surtout d’un abcès de la fosse iliaque, interne, méconnu jusque-là, qu’une aspiration quotidienne suffit à améliorer.

Ces cas ne peuvent rien prouver, les indications étaient mauvaises, nous croyons néanmoins que la résection serait évitée si l’on pratiquait des ouvertures déclives.

De toutes les articulations, la hanche présente la cavité synoviale la plus simple, sans diverticule ; son drainage devrait être facile. Il nous semble que lPutilité de la résection est de permettre l’évacuation de la partie postérieure de l'articulation par une ouverture antérieure. Le col aplati d’avant en arrière, étroitement bridé par la capsule au niveau de ses bords supérieur et inférieur, cloisonne la cavité articulaire en deux moitiés : antérieure et postérieure. Il est évident que pour aborder par en avant le segment postérieur, dans lequel s’accumulent les sécrétions purulentes, une méthode s’impose : la résection.

Si à l'ouverture postérieure et supérieure (technique de Cadenat) de la capsule, on combine une extension au zénith qui relâche cette dernière, cette ré-

re —

section est inutile l’arthrotomie simple doit suffire si les indications en sont bien posées.

Un autre inconvénient primordial de la résection de la hanche est la mutilation sérieuse qui en est une conséquence fréquente. Nous avons eu l’occasion de revoir un enfant atteint il y a six ans, d’une ostéomyélite aiguë de la hanche à foyers multiples. Cette observation ne figure pas dans ce travail, car nous manquons de renseignements cliniques sur la période aiguë. Nous tenons cependant à rapporter ici le résultat éloigné d’une résection de la hanche pratiquée secondairement, après une arthrotomie antérieure insuffisamment efficace.

L'enfant présente une attitude vicieuse très marquée en adduction, rotation interne et flexion de la cuisse du côté malade. L’ankylose est serrée mais incomplète ; le raccourcissement apparent est de 12 centimètres, réel de 7 centimètres. Peut-être le résultat aurait-il été moins mauvais si l’enfant plus docile, avait accepté un traitement prolongé.

Des 3 cas cités plus haut, les deux survivants présentent en effet de meilleurs résultats. Le malade de l’observation 6 présente une ankylose osseuse, en attitude vicieuse, ayant nécessité une ostéotomie de redressement. Le résultat final est bon. Dans le deuxième cas, le col est bien appuyé dans un bon cotyle, on peut espérer une ankylose en bonne position.

L'importance des réactions ostéogéniques au cours de l’ostéomyélite favorise heureusement les formations d’une ankylose osseuse, seul espoir d’éviter l’as-

plie

cension iliaque du col fémoral. L’immobilisation devra être poursuivie en bonne position jusqu'à consolidation.

La résection dont l’utilité n’est pas certaine exposant à de graves déformations, nous paraît devoir être abandonnée en tant qu’opération précoce de drainage, à condition de recourir à une arthrotomie postérieure.

La luxation temporaire par voie sanglante.

Pour assurer un meilleur drainage que l’arthrotomie simple, pour éviter les graves séquelles de la résection de la hanche, notre Maître, le Professeur Ombrédanne, a essayé d’obtenir un drainage large, sans sacrifier la tête fémorale. Il faut pour cela ouvrir la capsule articulaire, luxer la tête fémorale de parti délibéré, puis laisser béante la cavité articulaire, qu’il devient alors facile de draïner et de désinfecter. Puis terminée la période de suppuration aiguë septique de l'articulation, il suffit de réduire par manœuvres externes cette luxation temporaire.

La méthode n’a pas donné les résultats qu’on pouvait en espérer. Elle a été appliquée cinq fois : deux cas personnels se sont terminés par la mort (obs. 1 et 2) ; il s'agissait de formes avec septicémie à staphylocoque doré, l’indication était mauvaise ; ces deux cas ne sauraient suffire à discréditer la méthode.

Trois cas ont survécu : une forme septico-pyohémique à streptocoque, une forme ayant présenté deux localisations de gravité moyenne, une forme aiguë franche. La luxation n’a pas été suivie de la sédation rapide des signes infectieux, ce qui ne saurait sur-

prendre dans la forme septico-pyohémique (obs. 7). Nous avons déjà insisté sur le peu d’influence des interventions locales dans des formes semblables. La température a persisté oscillante trois mois, modifiée peut-être par des immuno-transfusions répétées. Dans le cas mentionné dans l’observation 23, la température a persisté, oscillant entre 38° et 40° pendant un mois. Dans le cas de l’observation 20, au bout de 3 semaines la température se stabilise autour de 38°.

Cette persistance du syndrome infectieux peut être attribuée à l’évolution de l’ostéomyélite. La luxation draine l’articulation, mais ne modifie en rien le foyer osseux.

Elle est peut-être la conséquence d’une immobilisation insuffisante. L'ouverture large des parties molles, les mouvements inévitables communiqués à la région de la hanche à l’occasion des soins de propreté, des pansements, sont bien les conditions les meilleures pour favoriser les résorptions toxiques, les inoculations microbiennes au niveau de la plaie.

Il est difficile de remédier à cet inconvénient. Un plâtre ne peut être appliqué dans ces suppurations abondantes ; l'extension continue tend à remettre la tête fémorale devant le cotyle, c’est perdre tout l’avantage de la luxation. Cette extension continue pourrait être appliquée en rotation externe, c’est une position difficile à maintenir.

La réduction sanglante a été suivie dans les trois cas de décollement épiphysaire avec élimination de la tête fémorale. Nous avons suffisamment insisté sur

la fragilité du col fémoral au cours de l’évolution d’une ostéomyélite cervicale pour que ce fait ne puisse surprendre. La raréfaction du col constitue en effet la caractéristique de la lésion radiographique de la troisième à la sixième semaine. Ce col fragilisé ne peut résister aux manœuvres de force nécessitées par la réduction.

Cette résection spontanée n’élimine pas tout l'os malade, ce qui serait une éventualité favorable. Dans le cas consigné dans l’observation 23, la reposition du moignon de col provoqua une reprise des phénomènes inflammatoires des plus graves nécessitant une réintervention large au cours de laquelle ce qui restait de col s’est éliminé sous forme d’un volumineux séquestre.

La luxation perd, semble-t-il, tout avantage. C’est en réalité une résection retardée. Mauvaise résection, car elle n’assure pas l’élimination spontanée de tout l’os nécrosé. Le résultat orthopédique ultérieur est moins bon que celui de la résection primitive, car l’impossibilité d'appliquer une extension continue pendant le stade de luxation, permet l’ascension du trochanter, et la reposition du moignon de col est des plus laborieuses.

Les résultats éloignés sont, de ce fait, défavorables. Une guérison semble définitive (obs. 23) : ankylose osseuse en bonne position unissant le trochanter à l’aile iliaque ; la cicatrisation est parfaite mais le raccourcissement est considérable : 7 centimètres. Dans le cas rapporté dans l’observation 20, il y a subluxation

du moignon de col, l’ankylose n’est pas osseuse, ce qui permet une inversion progressive, des fistules persistent à la région obturatrice et au niveau de l’incision opératoire.

Le malade de l’observation 7 est encore étendu au bout de 18 mois avec des fistules donnant assez abondamment, au niveau de la région obturatrice, de la région fessière et en dehors au niveau de l’incision opératoire. À la radiographie, une ankylose osseuse paraît s’organiser, mais l’os est de mauvaise qualité, d’aspect cotonneux à la radiographie, avec décalcification massive, s'étendant à toute la diaphyse. Le moignon de col s’est maintenu en bonne place, mais l'infection persiste.

B. — LES INTERVENTIONS OSSEUSES. — Traitement de l’ostéomyélite proprement dite.

L’incision d'un abcès sous-périosté est toujours indiquée. Après arthrotomie, on examinera le col fémoral en s’aidant de mouvements combinés de la cuisse, de l'exploration au doigt ; tout abcès doit être largement incisé.

L'évidement, la trépanation.

On sait dans quelles conditions ces interventions sont recommandées au cours de l’ostéomyélite des os longs : trépanation immédiate si l’os blanc ne saigne pas, surtout si des gouttelettes huileuses, du pus, paraissent sourdre des fins pertuis qui s’ouvrent à la surface de la corticale. Trépanation retardée si l’ou-

verture de l’abcès sous-périosté, combinée au large drainage des parties molles ne suffit pas à amener la rémission attendue en l’absence de l’apparition d’autres localisations.

Dans l’ostéomyélite du col fémoral, Broca conseille lévidement des parties dénudées de l’os. Chavannaz trépane constamment le col fémoral, Ledderhose estime que la simple incision du périoste sans trépanation est la méthode de choix et il affirme que les complications de l’ostéomyélite sont moitié moins fréquentes quand on n’a pas trépané. D’autre part, cette simple ouverture n’expose pas aux nécroses étendues. Reiss déconseille également la trépanation. Portwich commence par une incision périostée ; il trépane secondairement ou fait même des résections plus complètes si la température ne baisse pas les jours suivants. Piquet s’est toujours contenté d’ouvrir l’abcès sous-périosté et tout au plus de curetter la partie la plus superficielle du col fémoral, souvent très friable en pareil cas. Jamais il n’a fait d’évidement systématique du col, dont l’utilité lui paraît assez contestable.

Cet évidement nous paraît rarement indispensable, souvent nuisible. Nous avons déjà signalé la rapidité d’extériorisation de la suppuration intracervicale, l’absence d’extension des lésions osseuses, en un mot, la bénignité relative de ces lésions.

Un évidement même partiel de la métaphyse contribuera à augmenter la fragilité du col dont la rupture spontanée est déjà si fréquente.

En cas d’ostéomyélite de l’os iliaque, on ne peut

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pratiquer de trépanation simple, la minceur de l'os ne permettant que les résections.

La résection.

Pour être une intervention radicale dans l’ostéomyélite du col du fémur, la résection doit porter sur la tête et le col. Ce dernier segment seul est malade. Certains chirurgiens pour supprimer aussi complètement que possible le foyer infectieux, ont cru devoir effectuer une résection complète de toute l’extrémité supérieure du fémur. C’est ainsi que Driessen, en 1880, considère comme une nécessité vitale de réséquer le col jusqu’au trochanter. Cette manière de faire n’est actuellement admise par personne, sauf dans les cas très rares où elle est une intervention de nécessité.

Cependant en Amérique, Nathan estime que l’ostéomyélite du col fémoral à staphylocoque doré ne saurait guérir par les méthodes conservatrices. Les rechutes de suppuration chronique, la fistulisation seraient la règle ; seules pourraient les éviter les méthodes radicales : résection étendue de la tête et du col. Le traitement post-opératoire doit obtenir la création d’une ankylose osseuse en bonne position.

Ces résections étendues peuvent être spontanément le résultat de la suppuration. Dans les observations 23, 6 et 12, cette élimination a été suivie d’une cicatrisation assez rapide. Il nous semble toutefois que des destructions aussi étendues ne sont pas la règle, il vaut mieux attendre l'élimination spontanée d’un séquestre, plutôt que de pratiquer une résection inutile.

La résection est-elle utile dans les ostéomyélites coxales ? Les observations, en petit nombre, ne permettent guère de se faire une opinion. Toutefois cette résection pour être efficace devrait porter sur le bulbe de l'os, donc sur le cotyle. Elle nécessiterait comme condition première la résection de la tête ou la luxation temporaire. Ce serait s’exposer à de graves déformations que l’évolution spontanée favorable des observations que nous rapportons ne semble pas justifier.

Les procédés d’immobilisation.

Une bonne immobilisation est un complément indispensable du traitement de l’ostéomyélite aiguë de la hanche.

L'étude des avantages et des inconvénients des divers procédés nous permettra d’en préciser les indications.

Deux méthodes peuvent être utilisées :

— l’immobilisation plâtrée,

— l’extension continue.

L’IMMOBILISATION PLATRÉE

Elle ne peut être employée à la période aigué de l’affection. Pour être efficace, soulager les douleurs, elle nécessiterait le grand plâtre de coxalgie, fermé. La surveillance quotidienne, indispensable de l’évolution locale est alors impossible. Le plâtre bivalve, plus satisfaisant à ce point de vue, donne une immo-

bilisation insuffisante dans une affection aussi douloureuse.

Cette immobilisation plâtrée sera très avantageuse en période de convalescence, elle n’exige pas une surveillance constante, comme l’extension continue.