A. — LES INTERVENTIONS DE DRAINAGE

L'arthrotomie simple. — C’est l’intervention le plus souvent pratiquée. On a le choix entre deux procédés: l’arthrotomie antérieure, l’arthrotomie postérieure. 1° L’arthrotomie antérieure (antéro-externe).

La technique en est simple. Nous empruntons les lignes suivantes au livre de Cadenat sur les voies de pénétration des membres.

« Position : Sujet sur le dos, cuisse en extension. « Opérateur en dehors ; aide en face. Un second aide « placé au bout du membre le mobilisera au com- « mandement.

« Incision verticale, longue de 6 à 8 travers de doigt « suivant la ligne épine iliaque antéro-supérieure, à « bord externe de la rotule.

« Incisez l’aponévrose et pénétrez d'emblée entre le « couturier en dedans et le tenseur du fascia lata en « dehors, en sectionnant les vaisseaux circonflexes « iliaques superficiels. Vous tombez tout naturelle- « ment en dehors du tendon du droit antérieur.

« Libérez le bord externe de ce muscle et passez en- « tre le droit antérieur en dedans et les insertions su- « périeures du vaste externe en dehors. Dans le bas « de l’incision, à un travers de main environ de l’é- « pine iliaque antéro-supérieure, vous sectionnerez

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« l’artère circonflexe antérieure qui croise transver- « salement et vous éviterez les nerfs supérieurs du «< vaste externe.

« Faites mettre la cuisse en flexion pour relâcher « le tendon du droit antérieur et écartez ce tendon « fortement en dedans. Vous découvrirez ainsi lar- « gement la face antérieure de la capsule que vous « pourrez inciser dans la direction du col en respec- « tant s’il est possible les faisceaux de renforcement « horizontal et vertical du ligament de Bertin. »

Cette voie d’abord a des avantages : sa facilité, l’absence d’hémorragie.

Ses inconvénients sont considérables : cette arthrotomie simple ne saurait suffire à drainer convenablement l'articulation, surtout dans la position d’extension de la hanche. Dans cette attitude, en effet, les bords de la plaie tendent à se joindre, la capsule fortement tendue bride le col fémoral rendant difficile, même sous anesthésie, l’introduction d’un drain à la partie postérieure de l'articulation. Celle-ci forme un cul-de-sac dans lequel s'accumulent les sécrétions purulentes. Les conditions paraissent bien mauvaises pour effectuer son drainage efficace. Ces données sont confirmées par la pratique.

Cette intervention ne s’est montrée satisfaisante qu’une seule fois, dans les 3 cas personnels d’arthrotomie antérieure que nous publions (obs. 21). Il s’agissait d’une forme bénigne d’ostéomyélite de la hanche avec suppuration peu abondante. Dans les deux

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autres cas, il a fallu secondairement réséquer la tête fémorale.

Une contre-incision postérieure éviterait peut-être cette éventualité; mais pratiquée habituellement sur l'extrémité d’un clan poussé par l’incision antérieure, elle est toujours étroite, car, faite à l’aveugle, on redoute une hémorragie, la blessure du sciatique. Elle est rarement en bonne place, donc d’une efficacité douteuse. C’est pourquoi nous croyons devoir lui préférer une arthrotomie postérieure.

2° L’arthrotomie postérieure.

Nous n’en avons aucune expérience personnelle, n'ayant pas eu l’occasion de l'utiliser.

Les incisions classiques de Langenbeck, et de Kocher traversent le grand fessier.

Cadenat estime que les dégâts sont moindres en suivant le bord antérieur du muscle. Nous lui empruntons les lignes suivantes :

« Le jour sera meilleur parce qu’on réclinera en « arrière le grand fessier au lieu d’en traverser l’é- « paisse couche musculaire et pour faciliter le drai- « nage il est possible, l'articulation ouverte, de faire « sur l’aponévrose du grand fessier un débridement « postérieur pour rendre le drainage plus efficace.

« Position : Sujet sur le côté sain, cuisse en légère « flexion soutenue par un second aide prêt à mobi- « liser au commandement. Opérateur vers la fesse, « aide en face.

« Incision longue dont les deux tiers sont sur la « fesse et un tiers sur la cuisse. Elle part du grand

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trochanter et se dirige vers l’épine iliaque postérieure et supérieure si l’on veut traverser le grand fessier. Pour rester au bord antérieur de ce muscle, on visera un point situé à 3 travers de doigt en avant de l’épine postéro-supérieure ; c’est cette incision que nous adoptons.

« Incision de l’aponévrose crurale au niveau du grand trochanter. Le plan de clivage sous-jacent se montre immédiatement et le bord antérieur du grand fessier est facilement libéré. C’est en effet en dehors vers le grand trochanter que se trouve la clef de l’interstice à ouvrir. En effet, vouloir chercher le bord du muscle en dedans est s’exposer à dilacérer des fibres musculaires. Au contraire, en dehors, en sectionnant verticalement l’aponévrose sur la face externe du grand trochanter, vous découvrirez au-dessous d’elle un tissu lâche, parfois même vous ouvrirez la bourse séreuse. Il vous suffira alors avec une paire de ciseaux du côté droit (au bistouri du côté gauche) d’inciser cette aponévrose le long du bord antérieur du grand fessier pour permettre de soulever ce muscle avec une facilité presque déconcertante. Il est inutile de poursuivre cette libération, au moment où, dans la partie interne, elle devient très difficile par suite des insertions que le moyen fessier prend à la face profonde de cette aponévrose.

« Dans cette partie externe de l’incision, aucun vaisseau ne gêne.

« On peut passer au-dessus ou au-dessous du pyra-