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et une localisation se déclare à la hanche le 27 février, caractérisée cliniquement par une attitude vicieuse en flexion, abduction et rotation externe, un empâtement léger du triangle de Scarpa, une douleur vive à la pression en avant et en arrière, des mouvements douloureux et limités en tous sens sans blocage vrai.
On institue un traitement d’attente : extension continue, vaccination par le Propidon.
Le 1°” mars, une nouvelle localisation apparaît au niveau de la face postérieure de l’olécrâne droit. Deux jours après se déclare une arthrite du genou droit. Par ponction on obtient du pus au niveau de l’olécrâne, un liquide trouble au niveau du genou que l’examen bactériologique révèle amicrobien.
Le 4 mars, on prescrit une injection journalière de 40 cc. de sérum de Vinceñt qui détermine une rémission thermique nette.
Le 8 mars, incision du foyer olécrânien droit. Du pus et un petit séquestre sont évacués. La collection ne communique pas avec l’articulation.
Le 10 mars, la température paraissant s’élever à nouveau, on injecte quotidiennement 40 cc. de sérum de Vincent ; la température s’abaisse et le 20 mars la température est normale.
L’enfant quitte l’hôpital le 5 avril.
Elle est hospitalisée à nouveau le 24 avril, présentant une nouvelle localisation au niveau de la crête iliaque, rapidement améliorée par la vaccination et les pansements chauds.
Un mois plus tard, l’enfant quitte l'hôpital guérie.
Le 18 juillet 1934, l’enfant se plaint à nouveau de la hanche gauche, la température s'élève à 39° ; elle entre à l’hôpital le 25 juillet présentant une arthrite subaiguë de la hanche gauche, rapidement guérie par des moyens simples : extension continue, vaccination.
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Observation caractéristique de septico-pyohémie d'évolution bénigne, malgré des poussées successives. Le sérum antistreptococcique de Vincent a donné un résultat utile très net.
Obs. 15. — Observation communiquée par le Docteur Huc.
Geni.. Geneviève.
L’affection a débuté en octobre 1932 par une angine avec otite. 3 semaines plus tard l’enfant se plaint de douleurs erratiques au niveau des membres et présente des poussées fébriles irrégulières.
A son entrée, le 21 novembre 1932, on note
— des signes infectieux, une température de 38°5, le facies tiré, de l’herpès narinaire.
Localement :
— une tuméfaction douloureuse et fluctuante de la face antéro-externe de l’avant-bras gauche.
— des douleurs au niveau du coude droit et de la face postéro-externe de l’avant-bras droit. Le coude est immobilisé en demi-flexion.
— des douleurs au niveau de la hanche gauche sans blocage articulaire. Quelques mouvements sont possibles.
On prescrit un traitement général en alternant vaccination et chimiothérapie par les sels d’or ; un traitement local, simple ponction de la collection de l’avant-bras gauche qui permet de retirer 150 cc. de pus séreux; l’examen bactériologique révèle la présence de streptocoques. Deux jours après une ponction de la collection située au niveau de l’avant-bras droit donne un résultat analogue. La hanche gauche est mise en extension continue que lon poursuit jusqu’au 8 décembre.
Le résultat est favorable ; en quelques jours la température, d’abord irrégulière, présentant des clochers entre 39 et 40°, se stabilise autour de 37°.
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Cette observation est un autre exemple de streptococcie d'évolution favorable ; cette bénignité est peutêtre le fruit de la thérapeutique employée ou plutôt la conséquence d’une virulence atténuée du germe pathogène.
Obs. 16. — Aug... Louis, 13 ans.
Malade hospitalisé le 7 décembre 1933, pour une ostéomyélite aiguë de la hanche gauche qui évoluait de façon très aiguë depuis 8 jours.
À son entrée, état général très grave avec délire. Température de 40°.
La localisation est nette au niveau de la hanche, l’empâtement est marqué, la douleur très vive.
Intervention d'urgence le 7 décembre 1933.
Arthrotomie par voie antéro-externe de la hanche gauche. A l’ouverture de la capsule s’écoule du pus franc abondant. Deux drains sont placés dans la cavité articulaire ; pansement au bactépyophage.
Extension continue.
Vaccination au Propidon par voie sous-cutanée.
Les suites opératoires sont favorables. La température s’abaisse progressivement (37°3 le quatrième jour), puis oscille un peu au-dessus de 38°.
Le 16 décembre, on constate une localisation torpide au niveau de l’extrémité inférieure du tibia droit.
Fluctuation, presque clapotement, au niveau de la face interne du tiers inférieur de la jambe, sans douleur, sans réaction générale.
A l'intervention, le tibia baigne dans une volumineuse collection sous-périostée, il est blanc nacré, manifestement nécrosé. On pratique un large évidement ; du pus remplit la cavité médullaire de l'os.
Au traitement local on associe de la vaccination poly-
valente à petites doses répétées (1/4 de cc. de vaccin antipyogène de l’Institut Pasteur tous les 2 jours).
Cependant, la hanche suppure abondamment, le drainage paraît insuffisant. Le 29 décembre, la température reprend un type oscillant (38°-39°), l’état général est mauvais, on décide de pratiquer une résection de la tête fémorale dans le but d’obtenir un drainage efficace.
Intervention le 3 janvier 1934.
Résection de la tête fémorale par l’incision antérieure pratiquée lors de la première intervention. Le col sain nécessite l’emploi du ciseau frappé ; on trouve deux décollements, en dedans entre les adducteurs, en haut derrière l’arcade crurale sous le péritoine.
Ces fusées sont débridées et méchées ; on pratique une contre-incision postérieure de la fesse par laquelle on établit un drain.
Suites opératoires : La température continue à osciller, la suppuration est abondante. Le drainage est insuffisant au niveau de la fosse iliaque interne, car il n’est pas déclive. On y remédie par aspiration quotidienne. L’amélioration est alors régulière et en fin janvier la température est stabilisée à la normale, mais l’état général est très mauvais ; l’enfant présente une escarre sacrée, un amaigrissement considéräble.
En février, on incise une petite collection purulente au niveau du bras droit ; depuis l’état général se relève lentement, la suppuration au niveau de la hanche a beaucoup diminué ; le membre inférieur du côté gauche est le siège d’un œdème trophique avec atrophie considérable.
La radiographie démontre le siège iliaque de l’ostéomyélite. Les lésions s'étendent au toit du cotyle et au tiers inférieur de l’aile iliaque. Le col fémoral est sain, en place dans le cotyle.
Ostéomyélite à trois localisations, dont la gravité paraît surtout la conséquence de l’étendue des lésions suppurées au niveau de la hanche, l’amélioration de l’état général ayant suivi de près le traitement des rétentions purulentes.
Obs. 17.
Huc.
Du... André, 17 ans.
La maladie a débuté le 6 mai 1931 par une douleur vive au niveau de l’épaule gauche avec limitation des mouvements. On porte le diagnostic de rhumatisme articulaire aigu et pendant deux semaines l’enfant est soumis au traitement salicylé.
En cours de traitement, il présente successivement des réactions douloureuses au niveau des genoux, des pieds, on constate un gonflement œdémateux très marqué au niveau de l’avant-bras et du bras gauche ; toutes ces Jocalisations cèdent spontanément, mais les douleurs de l’épaule gauche persistent, exagérées.
L’état général est assez bon ; la température oscille irrégulièrement autour de 39-40°.
A l'entrée à l’hôpital, le 21 mai 1931, on constate une douleur nettement localisée à l’interligne articulaire de l’épaule gauche. Puis, quelques jours plus tard, apparaissent des douleurs et un empâtement marqué au niveau de la hanche droite.
Craignant l’évolution de foyers tuberculeux subaïgus, on pratique l’immobilisation, de l’épaule par un grand plâtre thoraco-huméral, de la hanche par extension continue. On prescrit un traitement par l’Allergine.
La température continue à osciller puis le mois suivant s’abaisse progressivement à la normale. L’empâtement de la hanche persistant volumineux et la radio-
Observation communiquée par le Docteur
TC
graphie ayant permis de rectifier le diagnostic, on pratique à partir du 17 octobre des injections de vaccin antipyogène autour du foyer articulaire, qui semble amélioré par cette thérapeutique.
En juin 1932, on pratique l’ablation de deux séquestres au niveau de l’extrémité supérieure de l’humérus gauche ; la hanche est presque complètement ankylosée ; là radiographie montre une destruction osseuse peu marquée, un fort pincement articulaire.
Obs. 18. — Observation communiquée par le Docteur Huc.
Tri... Georges, 8 ans.
Le début de la maladie remonte à la fin de décembre 1933. Début très aigu d'infection générale avec température en plateau à 40°.
A partir du 6 janvier, la température persiste, mais irrégulière, oscillant entre 38 et 39°.
Cette infection générale détermine deux localisations au niveau de la deuxième phalange de l’annulaire gauche ; incision en mars 1934 puis une collection de la face antéro-externe de la face antérieure de la cuisse gauche incisée à la même époque.
Une radiographie faite à cette date montre un pincement articulaire marqué, la tête et le col fémoral paraissent sains, l’aile iliaque et le sourcil cotyloïdien sont le siège d’une décalcification irrégulière.
Au début de juin, 3 semaines avant son entrée à l’hôpital, la température s’abaisse progressivement. L’évolution fébrile a persisté 5 mois.
Entré à l’hôpital le 23 juin 1934. L'état général est assez bon. L’apyrexie constatée ce jour-là se maintient depuis.
À l'examen, on constate une ankylose complète indolente de la hanche gauche en position vicieuse, de flexion, abduction et rotation externe.
Au niveau de la face antéro-externe de l’extrémité supérieure de la cuisse, se trouve la cicatrice fistuleuse de l’incision d’abcès pratiquée en mars 1934. La racine de la cuisse est le siège d’une infiltration diffuse. Il existe un gros empâtement de la fosse iliaque interne.
La radiographie montre un volumineux séquestre de l'aile iliaque, comprenant à sa partie inférieure le toit du cotyle. La tête fémorale est érodée, mais saine dans son ensemble.
Le 1° août on pratique l’ablation du séquestre suivie de fermeture sans drainage, après curettage des fongosités et cautérisation au chlorure de zinc.
Suites normales.
Observation d’ostéomyélite à deux localisations ayant présenté une évolution fébrile de 5 mois, la guérison de l’épisode aigu ayant été obtenue, simplement, par l’incision des deux foyers.
Obs. 19. — Observation communiquée par le Docteur Huc.
Las... Jean, 14 ans.
La maladie a débuté assez brusquement, le 1°* juin 1934, par une angine avec élévation rapide de la température à 40° et frissonnement. Puis, apparition de douleur avec impotence fonctionnelle de la hanche gauche, rendant la marche impossible.
Les jours suivants, la température se maintient entre 39 et 40°8, la douleur est de plus en plus marquée ; l’enfant se plaint de dysurie. Le toucher rectal n’a pas été fait.
Une hémoculture faite le 6 juin fait la preuve d’une septicémie à staphylocoque doré.
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Une tentative de vaccination au Propidon reste sans effet.
Le malade entre à l’hôpital Saint-Joseph, le 8 juin 1934. L’état général est très grave. L'enfant est prostré, présente des crises de délirium tremens. La température est de 39°8.
Au niveau de la hanche, il n’existe pas d’empâtement ni de chaleur marquée, mais le blocage articulaire est à peu près complet.
Au niveau du tiers supérieur du tibia droit, on constate un empâtement rouge et douloureux.
Les urines sont claires, mais un examen bactériologique révèle la présence de staphylocoque doré.
Traitement appliqué : extension continue et injection intra-veineuse de septicémine, puis de granions d’or.
Du 8 au 13 juin, la température oscille entre 39°5 et 40°6, puis baisse graduellement, pour osciiler entre 37°8 et 38°5 environ. Cette amélioration semble avoir coïncidé avec l'injection des sels d’or.
Les hémoculiures pratiquées le 8 et le 14 juin sont encore positives.
Le 18 juin, apparition d’un foyer au niveau de la branche montante du maxillaire inférieur du côté gauche, sans réaction articulaire, sous forme de douleur et de gonflement.
Ce même jour on ponctionne un abcès développé au niveau du foyer tibial ; un auto-vaccin est préparé à l'aide du pus ainsi prélevé.
On alterne à partir de ce jour la vaccinothérapie et l’aurothérapie.
Le 20 juin, incision de l’abcès tibial qui rapidement reproduit s’extériorise dans la loge musculaire antéroexterne. L’état général est meilleur, la température oscille entre 38 et 39° ; il persiste un subdélire nocturne.
La hanche a récupéré des mouvements importants,
l'extension est supprimée mais rétablie le 22 juin à la demande du malade.
Le foyer maxillaire est stationnaire.
A partir du début de juillet, les hémocultures sont négatives ; le 20 juillet on pratique une résection sous-périostée des deux tiers supérieurs du tibia complètement vermoulu.
La hanche est maintenue en extension ; on peut y déterminer quelques mouvements, car elle est indolore. Elle est le siège d’un empâtement péri-articulaire. La fosse iliaque interne est en partie comblée.
La radiographie pratiquée le 17 juillet révèle une ostéomyélite de lilion et de la partie supérieure du cotyle, avec décollement épiphysaire au niveau des deux branches supérieures du cartilage en Y.
La tête et le col sont d’apparence saine.
Obs. 20. — Inder... Xavier, 12 ans.
L’affection débute le 27 décembre 1932, par des douleurs dans la cuisse droite avec impotence fonctionnelle et réaction fébrile obligeant l’enfant à garder le lit.
Les symptômes s’aggravent, le malade entre à l'hôpital le 22 juillet 1933.
Il présente alors tous les signes d’une arthrite aigue de la hanche. Douleur spontanée vive siégeant à la racine de la cuisse, impotence fonctionnelle absolue, température de 39° ; bon état général.
A l’examen, la hanche est immobilisée en demi-flexion, abduction externe légère ; elle est chaude et très douloureuse à la palpation. Tous les mouvements sont limités et très douloureux.
Aucune lésion à la radiographie.
Le diagnostic d’ostéomyélite aiguë de la hanche s’impose. On temporise en instituant un traitement d’attente.
Pansements humides chauds, extension continue, vaccination par le Propidon.
Aucune amélicration ne survenant, le 5 janvier 1933, c’est-à-dire 9 jours après l’apparition des premiers syÿmptômes, on décide d’intervenir.
Intervention le 5 janvier 1933.
Incision en double chevron. On dégage le bord antérieur de l’éventail fessier ; la capsule est ainsi largement découverte. Incision de la capsule en T. Evacuation de pus (examen bactériologique : staphylocoque doré).
Luxation de la tête fémorale par manœuvre combinée de rotation externe et d’adduction. La tête luxée est appuyée sur le bord antérieur du cotyle par sa face postérieure
Drainage et irrigation au Dakin.
Suites opératoires : Amélioration légère avec rémission thermique, bientôt interrompue par l'apparition d’un nouveau foyer. Arthrite suppurée du coude, drainée le 13 janvier 1934. L'amélioration est alors progressive et dès le 25 janvier, trois semaines après l’intervention, la température se stabilise à 38°. L'état local est bon, on décide la reposition de la tête fémorale le 1° février, c’est-à-dire quatre semaines après l'intervention.
Intervention le 1° février 1933.
Reposition de la tête fémorale tentée par manœuvres externes. On réduit sans difficulté, mais la perception d’un ressaut brusque fait craindre la reproduction de la luxation.
On introduit un doigt dans la plaie pour vérifier la position de la tête fémorale, on extrait la totalité de ques ci libérée par décollement épiphysaire.
On assure le maintien de la réduction par extension continue.
Vaccination par le Propidon en prévision d’une poussée inflammatoire.
Suites opératoires : Dès le troisième jour la température se stabilise à 38°, après une poussée momentanée à 40° le premier jour ; le 5 mars suppression de l’extension continue ; une radiographie pratiquée à cette date montre le col fémoral décalcifié reposant par sa surface de section sur l’arête du toit cotyloïdien.
En mai, on autorise la marche, de façon trop précoce, car une radiographie ultérieure montre une ascension légère du col fémoral.
Le 21 août 1933, le processus de destruction osseuse est arrêté. Il y a recalcification du col du fémur.
La réparation commence après 7 mois d'évolution.
Actuellement deux fistules persistent à la racine de la cuisse sans écoulement appréciable. L’ankylose est presque complète, en position satisfaisante. Raccourcissement de 4 centimètres.
L'enfant marche sans douleur.
Ostéomyélite à deux foyers ayant évolué comme une infection locale relativement bénigne.
Formes aiguës localisées à un foyer.
Obs. 21. — B.., 18 ans.
Jeune fille fort bien portante, se plaint le 21 décembre 1919, de douleurs très violentes dans la région trochantérienne droite qui augmente les jours suivants.
Cette douleur ne préoccupe pas la famille qui lattribue à une violente chute faite quelques jours auparavant. Ce n’est que le 24 décembre qu'est constaté par un médecin un gonflement très marqué de la hanche avec douleur à la pression.
Le 25 décembre, la température est de 40°, les douleurs sont atroces et arrachent des cris à la malade. C’est à peine si l’on peut palper même légèrement la région
de la hanche sans éveiller des douleurs et des cris. Toute la région trochantérienne est œdématiée. La douleur est tellement vive qu’il ne peut être question de faire un examen des mouvements de la hanche.
Le diagnostic d’ostéomyélite et du col fémoral est aussitôt porté. On tente toutefois, impressionné par des communications récentes, un traitement par la vaccination. Aucune amélioration ne fut constatée les jours suivants.
Les douleurs tout aussi vives, l’œdème augmentant prouvent l’échec total du traitement. L'état général s’aggrave considérablement, langue grillée, pouls filant, oligurie, subdélire.
Une intervention est pratiquée in extremis : ouverture large d’un volumineux abcès d’ostéo-arthrite de la hanche, que l’on se contente de drainer largement.
La malade est décédée le soir même de l’opération.
Il s’agit d’une observation typique de forme aiguë franche d’ostéomyélite aiguë de la hanche ; le vaccin ne pouvait donner d’effet utile à un stade aussi avancé de l’évolution ; on ne peut le rendre responsable de cet échec. La gravité de l’état général semble bien en rapport dans ce cas avec l’importance des lésions locales.
Obs. 22. — Lec… Roger, 11 ans.
L'enfant est hospitalisé le 14 novembre 1933 pour une douleur vive du membre inférieur droit prédominant à la hanche avec une température élevée, un assez bon état général.
Ces symptômes persistent depuis 4 ou 5 jours.
A son entrée, la température est élevée (40°), mais l'état général n’est pas inquiétant.
L'enfant se plaint de sa cuisse droite qui, légèrement fléchie, repose par sa face externe sur le plan du lit.
Un léger empâtement du triangle de Scarpa, une limitation très marquée des mouvements de la hanche permettent le diagnostic d’ostéomyélite. Néanmoins la pression réveille aussi une douleur assez vive au niveau de l'extrémité inférieure du fémur. S'agit-il d’une ostéomyélite bipolaire ?
La discrétion relative des signes locaux, le bon état général, permettent de temporiser.
Extension continue. Vaccination par le Propidon.
Les symptômes s’amendent légèrement, mais de façon passagère. Le surlendemain, la température est de 40°, les signes locaux se sont précisés : empâtement et douleur vive au niveau de la hanche. Tout symptôme a disparu au niveau de l’extrémité inférieure du fémur.
On décide d'intervenir le 18 novembre, 9 jours environ après le début de la maladie.
Intervention le 18 novembre 1933.
Abord antéro-externe de la hanche, Incision large de la capsule, du pus franc s'échappe sous tension en assez grande quantité.
Drainage, pansement au bactéophage.
L'extension continue est maintenue bilatérale : 4 kilogs à chaque membre.
Les suites opératoires sont favorables. La tension s’abaisse aussitôt pour se stabiliser un peu au-dessus de 38°. Le drainage est supprimé le 2 décembre, mais la plaie reste fistuleuse.
Des radios successives permettent de suivre l’évolution locale.
Tout d’abord décalcification de la métaphyse avec inflexion du col fémoral, puis aspect typique de la fracture du col avec rotation externe et ascension du fémur. La
métaphyse et la tête formant le fragment interne sont visibles mais très décalcifiés.
Plus tard, image rappelant celle d’une pseudarthrose du col du fémur avec résorption du segment distal de celui-ci, on conclut à tort à la séquestration de la tête avec destruction de la métaphyse. Devant la persistance de la fistule on décide l’extraction de la tête fémorale.
Intervention le 24 mars 1924. Incision de Smith Petersen. Très grosse difficulté pour parvenir sur la tête, en raison de l’épaisseur considérable du tissu cicatriciel, lardacé, qu’il faut traverser sans repère possible.
La tête adhérente au cotyle doit être fragmentée pour pouvoir être extraite.
Le ciseau est nécessaire pour la séparer du col fémoral.
Le fragment cervical est difficilement amené en regard du cotyle en raison de l’inextensibilité des tissus cicatriciels.
L'enfant sort de l’hôpital le 25 mai 1934 cicatrisé, le membre maintenu en bonne position par un grand plâtre pelvi-jambier.
Le 19 juillet 1934, il n’y a pas encore d’ankylose serrée, l’immobilisation demande à être poursuivie pour éviter l’ascension du col fémoral.
Observation de forme aiguë d’ostéomyélite aiguë de la hanche dans laquelle la lésion locale est'tout ; le drainage le plus simple suffit à amener une amélioration rapide. L’ablation secondaire de la tête fut une erreur. L’apparence radiographique était trompeuse, une décalcification marquée de la métaphyse ayant simulé une fracture du col avec séquestration de la tête.
Obs. 23. Phi... Jeannick, 10 ans.
L’affection débute par des phénomènes douloureux bientôt intolérables au niveat de la hanche droite.
Le 9 mai, l’enfant entre à hôpital ; l’état général est grave, l'agitation extrême, la température élevée : 40°.
A l'examen l’arthrite aiguë de la hanche droite est évidente. Cependant peu d'œdème au niveau du triangle de Scarpa. On temporise 48 heures en instituant un traitement d'attente : extension continue, vaccination par le Propidon.
L'état général s’altérant on intervient le 12 mai.
Intervention le 12 mai 1933. — Incision antéro-externe. Du pus s'écoule dès l’ouverture de la capsule. L'examen bactériologique révèle la présence de staphylocoque doré.
Luxation antérieure de la tête fémorale. La béance de la cavité cotyloïde est maintenue par la position en adduction et rotation externe de la cuisse.
Drainage et irrigation au Dakin.
Suites opératoires : L'état général persiste grave ; après une légère rémission thermique la température prend le septième jour un type oscillant entre 38 et 40°. Une immuno-transfusion des injections intraveineuses de Trypaflavine ne donnent aucun résultat appréciable.
Localement, la suppuration paraît peu abondante. On ne constate pas de rétention.
Le 12 juin, un mois après la luxation, spontanément, la température s’abaisse. Le 17 juin les drains sont supprimés.
Le 4 juillet, près de deux mois après la première intervention, on décide la réduction de la luxation.
Intervention le 4 juillet 1933. Tentative de réduction
par manœuvres externes sous anesthésie générale. On recueille la tête fémorale qui apparaît, détachée, dans la plaie. Cela ne saurait surprendre étant donnée la décalcification avancée de la métaphyse constatable sur une radio pratiquée le 29 juin.
On ne peut parvenir à remettre le col dans le cotyle par manœuvres externes.
Une radiographie ultérieure montrant une forte ascension du col fémoral, on décide une reposition sanglante de celui-ci pratiquée le 12 juillet 1933.
Intervention : 12 juillet 1933.
Reposition sanglante rendue difficile par la rétraction cicatricielle des parties molles péri-articulaires. La plaie est maintenue largement ouverte.
Suites opératoires : Vive réaction inflammatoire avec forte élévation de température et suppuration locale abondante.
Ces phénomènes persistants, on réintervient le 9 août.
Intervention le 9 août 1933.
On procède à l’ablation d’un moignon du col fémoral complètement séquestré. L’aile iliaque est curettée, le moignon du col est abrasé à la gouge. Contre-incision postérieure de drainage.
Extension continue, transfusion sanguine car l’état est grave.
Pendant 15 jours la température persiste, puis rapidement se stabilise à 37°5 environ ; le 2 octobre on supprime l’extension continue, tout drainage ayant été supprimé un mois auparavant.
L'enfant quitte l’hôpital le 16 novembre avec un plâtre en abduction.
Actuellement la cicatrisation est parfaite, mais il existe un raccourcissement de 7 centimètres avec ankylose osseuse en bonne position.
Observation de forme aiguë d’ostéomyélite de la hanche dont toute la gravité semble dépendre de l’importance des lésions locales, l’état infectieux ayant définitivement disparu le jour où fut éliminée la totalité du col nécrosé.
