EXTRAIT DU RAPPORT

DE Là COMMISSION DU PRIX D'ARGENTEUIL

La dans la léanee da H aoflt 1852

Commissaires : MM. Bouvier, Gerdt, Grisolu, Huguier, Larrex, Laugier, Ricord, Roux et Robert» rapporteur.

« M. Mercier a adressé à T Académie un volumineux manuscrit ayant pour titre : Recherches anatomiques, pathologiques et théra" peutiques sur les Rétrécissements de l'urètre.

» Ce travail échappe à l'analyse par la multiplicité des détails et des discussions qu'il contient; cependant on y trouve diverses idées fondamentales que je vais tâcher de reproduire.

» L'auteur n'admet qu'une espèce de rétrécissements urétraux : les rétrécissements fibreux. Ces derniers résident presque toujours dans la portion spongieuse du canal, et surtout au niveau du bulbe, où abonde le tissu érectile. Rarement bornés à la membrane muqueuse, ils occupent très-souvent une portion de l'épaisseur du tissu spongieux. La coarctation est alors le résultat ultime d'une phlogose localisée de ce tissu, qui a oblitéré les cellules veineuses et déterminé la condensation^ l'atrophie, et enfin la transformation fibreuse des parties afiectées.

» Les rétrécissements sont très-rares dans la portion membraneuse de l'urètre ; mais, par compensation, cette région est fréquemment le siège d'obstacles au passage de l'urine et des sondes, obstacles que M. Mercier attribue à un ordre de lésions essentiellement différent de celles qui caractérisent les rétrécissements proprements dits. Au lieu d'affecter les éléments constitutifs du canal lui-même, ces lésions ont leur cause dans les agents contractiles placés autour et au voisinage de ce dernier. L'action de ces muscles ne diminue point en réalité la capacité de l'urètre, mais elle entraîne en sens opposé les différentes portions de ce canal ; elle les comprime et en change les courbures normales. M. Mercier veut donc qu'à la dénomination de rétrécissement on substitue, dans ces cas, celle de déviation

' » Étudiant les causes qui mettent en jeu cette coiitradlillté nms-^ culaire, M. Mercier insiste sur les irritations et les inflammations dont la membrane muqueuse de Furètre est fréquemment le siège. Ne sait-on pas, en effet, que, dans Téconomie vivante, Tirritation des orifices ou des canaux muqueux est presque toujours suivie de la contraction involontaire et plus ou moins violente des couches musculaires qui les environnent ?

s Ici comme ailleurs, la contraction musculaire peut être mo* mentanée on permanente. Dans le premier cas, elle constitue des déviations d'une dorée limitée : ce sont les rétrécissements spasmodiques admis par tous les auteuis ; dans le second elle amène des déviations permanentes, et entraîne par sa durée des changements appréciables dans la structurp ^^ muscles urélraux. L'auteur adopte à cet égard les idées de M. J. GuMn sur la rétraction musculaire.

» La première conséquence pratique déduite par M. Mercier de cette théorie, c'est que, pour franchir l'urètre quand il est lé siège de ce qu'on appelle un rétrécissement spasmodique, il suffit d'augmenter la courbure de la sonde, ou même de la couder à son extrémité vésicale.

» La deuxième, c'est que, dans certains cas de contraction per-* Hianente des muscles de l'urètre, il peut devenir nécessaire, pour rendre au canal sa direction normale, d'inciser une portion de sa paroi postérieure.

» 11 est incontestable que ces vues nouvelles et originales de M. Mercier jettent de la lumière sur certains cas difficiles à expliquer d'après les idées régnantes ; mais l'expérience n'a point encore fait savoir si Ton peut les accepter comme théorie générale. Votre commission croit donc devoir suspendre à cet égard tout jugement définitif.

» Le chapitre consacré au traitement des rétrécissements fibreux ne renferme pas d'innovations assez remarquables pour qu'il soit nécessaire d'y insistei'.

» L'une des parties le plus intéressantes du travail de M. Mercier est celle qui a pour objet l'étude d'une complication peu connue des rétrécissements de l'urètre : je veux parler de l'existence des valvules musculaires urétro-vésicales. Pour l'intelligence de ce qui va suivre, il est nécessaire d'analyser succinctement le résultat des recherches de l'auteur sur la structure et les fonctions du col de la vessie.

. » L'occlusion du col ne s'effectue pas, comme on le croit gé-

fiéralement, à la manière d'ane bourse, par le froncement de âes bords et le resserrement d'un sphincter circulaire musculeux où fibreux; mais il existe sur la demi-circonférence postérieure de cette ouverture des fibres musculaires qui la contournent en arrière et sur les côtés en forme d*anses à concavité antérieure, et viennent se jeter dans la paroi antérieure de la vessie. Lorsque ces fibres se contractent, le bord postérieur de Torifice, étant attiré en haut et en avant, doit nécessairement se rapprocher du bord opposé, et même le croiser en passant au^essus de lui, à la manière d'une soupape ; ainsi s'opère Tocclusion de la vessie. U est facile d'étudier la disposition de ces anses musculaires sur des vessies hypertrophiées, ainsi que votre commission s'en est assurée plusieurs fois. Ce fait anatomique étant établi, M. Mercier, par une induction qui nous paraît parfaitement logique, démontre que, sous l'influence des irritations si fréquentes du col vésical, cette couche musculaire peut devenir le siège de contractions exa^rées, comme on le voft dans les autres orifices muqueux pourvus de sphincter. Or, comme nous l'avons dit à propos des rétrécissements de la portion membraneuse de l'urètre, ces contractions peuvent être passagères ou durables, et déterminer une rétention d'urine momentanée ou permanente, bien que l'urètre soit peu rétréci ou parfaitement libre. Ainsi l'on voit des malades qui, guéris d'un ou de plusieurs rétrécissements, n'urinent pas mieux après le traitement qu'ils ne le faisaient auparavant. Il y a plus : M. Mercier a rapporté l'observation d'un individu qui, affecté de rétrécissement urétral avec simple dysurie, a été frappé de rétention d'urine complète alors que son rétrécissement venait d'être traité avec succès.

» Non-seulement M. Mercier a signalé la possibilité de ces ré^ tentions d'urine et leur cause, mais il a encore indiqué le moyen de reconnaître celle-ci par le cathétérisme avec la sonde coudée qu'il a imaginée à cet effet. Cet instrument, étant conduit jusqu'au col vésical, vient nécessairement heurter par son talon contre la face urétrale de l'obstacle, et, lorsque ensuite il a pénétré dans la vessie, on peut lui faire exécuter un mouvement de rotation autour du col, et s'assurer ainsi qu'il n'existe pas de tumeur faisant saillie à la face interne de ce viscère. La réunion de ces deux signes indique la présence d'un obstacle valvulaire. Toutefois il reste encore à déterminer si cet obstacle^ dépend des muscles da col vésical ou d'une altération de la prostate. L'auteur a traité, sans doute avec beaucoup de soin, cette partie du diagnostic ; cepen-

jclant, malgré^ ses efforts, nous pensons que Terreur est encore possible, circonstance peu regrettable d'ailleurs, puisque le même traitement convient à ces deux maladies.

» Après avoir établi Tanatomie pathologique et le diagnostic des valvules musculaires urétro-vésicales, M. Mercier en fait connaître le traitement, lequel consiste à détruire Tobstacle au cours de Turine en incisant ces valvules. L'instrument dont il se sert à cet eiïet a la forme de son cathéter explorateur coudé. Pans Tépaisseiu* de la tige, tout près de Tangle de la courbure, et dans le sens de la concavité, se trouve une lame mobile pouvant faire saillie à volonté. L'instrument étant introduit dans la vessie, et le bec dirigé en bas, derrière la valvule musculaire, l'opérateur fait saillir la lame et la fait mouvoir d'arrière en avant, et réciproquement, de manière à inciser complètement la bride dans toute sa hauteur. L'opération est prompte, peu douloureuse, et ne donne lieu qu'à l'écoulement d'une petite quantité de sang. Les accidents inflammatoires sont en général très-modérés. Le traitement se termine T)ar l'introduction quotidienne de bougies destinées à presser contre l'angle postérieur de la plaie et à empêcher la réunion de ses bords. Le bénéfice de l'opération est presque immédiat : il «st rare qu'une incision ne suffise pas à rétablir Je cours des urines. Enfin votre commission a pu s'assurer de la solidité des guérisons en examinant des malades opérés depuis plusieurs années...

» M. Mercier avait décrit en 1839 un premier instrument destiné à pratiquer l'excision des valvules dont nous parlons; mais il le modifia en i8Zil et se borna à la simple incision du col de la vessie. Depuis cette époque il a perfectionné ses instruments, et tîelui qu'il emploie aujourd'hui ne laisse rien à désirer sous le rapport de la simplicité dans le mécanisme et de la sûreté dans l'exécution. {Rapport, p. 5 et suiv.)

» L'exposé que nous avons fait des recherches de M. Mercier prouve que, en ce qui regarde les rétrécissements de l'urètre, cet auteur a émis, sur l'étiologie et la nature de ces lésions, des idées d'une haute portée, mais qu'il n'a presque rien ajouté aux ressources connues de la thérapeutique (1). Ses études sur les valvules

(1) Comme le prix d'Argenteuil était fondé, non pas uniquement, mais spécialement pour les perfectionnemenis apportés au traitement des rétrécissements de l'urètre, on m'a fait cette objection dès le début du contour». V«Jlci commeiit j'y répondab, en 1846, àdsis m Résumé ^nalyUqt»e

musculaires du côl de la Tessie sont beaucoup plus complètes et présentent un grand intérêt. Toutefois il s'agit d'une lésion qui peut, il est vrai, simuler ou compliquer les rétrécissements de Turètre, mais qui, au point de vue nosologique, en est essentiellement cUstincte. C'est pourquoi, tout en rendant justice à ces remarquables travaux, nous ne pouvons les admettre comme répondant au programme formulé par le fondateur de ce concours. (Ibid., p. /i3.)

de mes idées fait pour faciliter le travail de mes juges en ce qui me concernait :

c Je crois avoir contribué au perfectionnement de la pathologie et de la thérapeutique de ces rétrécissements :

« lo En faisant voir que les rétrécissements fibreux méritent seuls oe nom, et en assignant aux autres espèces des auteurs leur véritable plaee nosologique; en expliquant comment les premiers se forment; en prouvant Que leurs effets sur le cours de l'urine et du sperme sont loin d'être ce qu'on croyait et en démontrant que beaucoup de phénomènes dont ils s'accompagnent étaient inexplirables avant la découverte des vahmlti mutcU" lairesj qui les compliquent très-souvent ;

« 2o En faisant comprendre pourquoi , dans des cas où le cathétérisme présente de grandes difficultés, il vaut mieux, plutôt que d'insister sur des manœuvres pénibles et dangereuses , recourir à certains moyens qui présentent de grandes chances de succès, et qui, sans la connaissance des valvules du col de la vessie et de leurs causes, paraîtraient tout à fait irrationnels;

« 3® En indiquant une méthode simple, qui m'a permis , à moi et i d'autres, de franchir extemporanément des rétrécissements qui avaient résisté à des mains on ne peut plus habiles. Remarquons que l'introduction de la première bougie est souvent le temps le plus difficile du traitement, et que la plupart des moyens présentés au concours supposent ce premier temps accompli;

« 40 En faisant connaître le véritable effet de l'action des muscles ambiants sur la portion membraneuse et sur le col vésiral, et en faisant sentir, par cela même, la nécessité de donner aux bougies et aux sondes une certaUie courbure et une certaine direction pour arriver dans la .vessie ;

« 50 En démontrant» et par le raisonnement et par l'expérience, qu'aucun traitement ne garantit une guérison radicale ; que la dilatation doit être la méthode générale ; que dans quelques cas la scarification devient nécessaire, et que la cautérisation ne convient que pratiquée superficiellement, lorsqu'il s'agit de modifier la sensibilité dont le rétrécissement et les parties voisines sont assez souvent le siège ;

« 60 En cherchant à apprécier à leur juste valeur les divers procédés de dilatation ; en démontrant par des faits nombreux les graves inconvénients des sondes à demeure et de la dilatation forcée, et en faisant voir qu'en agissant d'une manière bien simple on peut arriver, la plupart du temps, à la guérison en six, huit ou dix jours^ sans douleur, sans fièvre^ sans, bér

» M. Mercier s'est occupé des maladies de la prostate, et notamment des saillies valvulaires qu'amène au col vésical Thypertrophie de cet organe... Il a présenté un instrument fort ingénieux pour en pratiquer l'excision. Les faits nombreux dont votre commission a été témoin sanctionnent l'importance et l'utilité de ce procédé opératoire. {Ibid,, p. M.)

» M. Mercier a présenté un brise-pierre à mors plats et une sonde à double courant destinée à évacuer les fragments de calcul. Ces instruments paraissent appelés à rendre des services réels à la litliotritie. » {Ibid:, p. lié,)

morrhagie, sans même interrompre les oecupations du malade, inconvénients presque inséparables de métiiodes plus violentes, dont quelques-unes ont amené, en peu dMieures, la mort d'hommes bien portants du reste;

« 7^ En imaginant un instrument qui, dans le cas où la scarification devient nécessaire, agit à coup sûr sur le point rétréci, fibreux, et sur lui seulement, de manière qu^l n'expose pas aux hémorrhagies et autres accidents qu'on a vus résulter de Touverture des cellules vasculaires qui constituent le tissu spongieux de Turètre ;

(c 80 Enfin j'ai péremptoirement démontré, et j'insiste particulièrement sur ce point, que tout traitement du rétrécissement deviendrait inutile si, une valvule permanente eocistant au col de la vessie, on ne traitait pas cette complication comme je l'ai indiqué. »

Depuis que ce rapport a été fait, deux discussions extrêmement longues ont eu lieu à la Société de chirurgie sur le traitement des rétrécissements de riirëtre. On peut les consulter dans la Gazette des Hôpitaux. Or il résulte, sans conteste, de ces discussions que les idées qui ont été couronnées à la suite de ce rapport sont complètement abandonnées comme extrêmement dangereuses, et que mes doctrines, théoriques et pratiques, sont aujourd'hui généralement. adoptées. Il est vrai qu'elles ont été présentées comme optnions nouvelles, comme progrès récents, etc., et que le nom de leur auteur n'a pas été prononcé une seule fois; mais, dans un travail que je publierai bientôt, je démontrerai par des textes ce que valent ces prétentions. On peut même voir dès aujourd'hui, par ma cinquième proposition, combien M. V. a été malheu reusement inspiré en. disant qiie « les spécialistes prétendent faire un canal plus beau que nature. »

Ainsi donc , quelle justice ! Dans la préface de mes Recherches sur les rétrécissements de Vurètre^ publiées en 1845, et maintenant épuisées, je qualifiais de chimère la cure radicale de cette maladie, et on en a conclu que je n'avais perfectionné en rien son traitement. Un compétiteur encyclopédiste affirmait au contraire avoir trouvé cette pierre pliilosophale dans de profondes incisions; nos juges, tous encyclopédistes, lui décernèrent le prix; et c'est parmi les chirurgiens encyclopédistes qu'il trouva son plus fervent imitateur.

Aujourd'hui, qu'arrive-t-il ? Les faits ont démontré que j'avais raison; et les encyclopédistes incriminent en masse les spécialistes.

AGADiHIE IMPÉRIALE DE MÉDECINE