PARIS OCTAVE DOIN, ÉDITEUR

8, PLACE DE l'oDÉON, 8

MAL CD^",ï»Ô]rT

Pourquoi l'on peut et l'on doit redresser les maux de Pott

La question du traitement du mal de Pott, récemment soulevée dans ce journal par M. Barbarin, reste à l'ordre du jour.

A vrai dire, cependant, les divergences ne portent que sur le traitement de la gibbosité ; Taccord est déjà fait sur la thérapeutique des deux autres grands symptômes de la maladie, à savoir les abcès par congestion et la paralysie. Cette théraiieulique, la voici i'ap[)elée en quelques mots :

A. — Contre les abcès par congestion, faire des ponctions et des injections m(»dificatrices, s'ils sont facilement accessibles; n'y pas loucher s'ils ne le sont pas et s'ils ne menacent pas la peau. Mais surtout ne les ouvrir jamais. Ne pas oublier que les ouvrir (ou les laisser s'ouvrir) c'est ouvrir une poi'te par laquelle la mort entrera trop souvent (1).

B. — Contre la paralysie^ pas davantage d'opération sanglante. Le traitement orthopédique (grand appareil plâtré dans l'extension avec compression directe faite à travers la fenêtre dorsale

(1) Même dans le ca8 d'abcès par conp^estion rétropharyngien, il ne faut pas d'avantage ou/rir la collection par la bouche, mais ponctionner par le cou en piquant immédiatement en avant de Tapophyse transverse d« l'axis et conduisant l'aiguille au ras de la face antérieure de la deuxième vertèbre ; Ton arrive ainsi sur la collection purulente, dans laquelle nous faisons des ponctions et des injections, comme partout ailleurs.

4 IMKRQUOl LON PEUT ET L ON DOIT HEDUESSKU

de l'appareil), la guérit dix-neuf fois sur vingt; tandis que si Ton opère, la proportion est renversée : le malade a dix-neuf chances sur vingt de succomber, soit du fait de l'opération, réellement grave, soit, plus souvent, du fait de la fistule que l'opération laisse presque toujoui's : la fistule étant une complication menaçant bien plus directement la vie aue la paralysie.

Mais tout le monde est d'accord là-dessus. Ce sur quoi l'on ne s'entend plus, c'est sur le traitement de la gibbosilé : Thaï is ihe question,,.

Ce ne sont pas seulement les chirurgiens d'autrefois, mais encore presque tous ceux d'aujourd'hui qui disent :

La gibbosité est une condition favorable, bien plus, une condition nécessaire pour la guérison du mal de Pott.

Supprimer la gibbosité, c'est amener, en avant, un vide qui ne se comblera pas ; s'il n'y a pas de contact, il n'y aura pas de soudure et partant pas de guérison. Voulez-vous la soudure et la guérison, laissez retomber le segment supérieur du rachis, vous retrouverez alors ïe contact, mais aussi et fatalement la gibbosité. En un mot, dès que la gibbosité est produite, il faut la respecter.

De là, à penser et à dire qu'il ne serait pas mauvais de l'accentuer pour hâter la guérison, il n'y a qu'un pas.

Eh bien, ce pas, il s'est rencontré des chirui^iens, les plvs logiques, en somme, étant donnée leur théorie, |K)ur le franchir. Au lieu de corriger la gibbosité, disait Chassaignac, il faudrait peser sur la tête du malade \yo\iv l'augmenter. C'est comme si nous disions que pour favoriser et hâter la guérison d'une hanche ou d'un genou tuberculeux, il faut accentuer la déviation plutôt que de la corriger ou de la combattre. Et c'est bien, à la vérité, ce qu'on disait et ce qu'on faisait jusqu'à Bonnet (de Lyon).

Mais revenons à la déviation du mal de Pott.

En ce qui nous regarde, nous sommes pour le redressement aujourd'hui comme au premier jour, et plus encore que le premier jour, mais avec des modifications très considérables de notre technique primitive ; cette technique est à ce jour tellement simplifiée et réglée que le traitement de la gibbosité est actuellement d'une bénignité absolue, si on le fait de la manière que uqus indiquerons daps un prochain article,

POURQUOI l'on peut ET l'oN DOIT REDRESSER 5

Je voudrais dans celui-ci parler simplement de la question de principe, c'est-à-dire établir la légitimité, et même la nécessité du redressement de la gibbosité.

En somme cette question se ramène à la suivante !

Un mal de Pott qui avait une gibbosité peut-il être, en même temps, droit et soudé en avant ? (1)

« Montrez-nous un mal de Pott, m*a-t-on dit, qui, tout en étant droit, ait une colonne vertébrale antérieure (celle des corps vertébraux) absolument continue.

Eh bien, nous avons aujourd'hui, en plus des documents cliniques, des radiographies qui ne laissent aucun doute à cet égard.

Nous les devons à l'habileté bien connue de M. Infroit, de la Salpétrière et de notre aide le D*^ Fouchou.

Parmi ces radiographies, voici par exemple, celles de l'enfant Abel L..., redressé par nous en 1898, à l'âge de 4 ans, de cette grosse gibbosité (fig^^j^ aujourd'hui parfaitement droit comme en témoignent les deux dernières photographies (fig. 2 et fig, 3) prises il y a un an.

Les radiographies de M. Infroit datent de trois mois (2). Les épreuves de face étant toujours sujettes à discussion, je ne veux parler ici que des épreuves de profil. Les originaux sont entre les mains de M. Infroit qui les a déjà montrés à plusieurs chirurgiens et qui les montrera encore volontiers à qui le lui demandera. Si par hasard il se trouvait, parmi mes lecteurs, un incrédule tenté de contester l'authenticité des photographies, je lui dirais : soit, tenons-nous-en à l'examen de la radiographie, car elle se suffit à elle-même, elle porte en elle toutes les données du problème du redressement du mal de Pott, et en même temps sa solution (fig, 4),

En effet, elle montre indiscutablement :

1® Que le sujet dont elle provient a eu un mal de Pott et même que le mal de Pott a frappé trois vertèbres. L'angle antérieur de la colonne des corps vertébraux le prouve encore aujourd'hui ; une deuxième preuve, non moins indubitable, c'est

(1) Je ne veux pas parler des soudures latérales ou postérieures bien qu'elles soient cependant suflisantes en certains cas«

(2) 16 et yi mars 190Q.

h POnRQl 01 L ON PEUT ET L ON DOIT REDRESSEIl

que, même après réparation, cette colonne reste raccourcie de la valeur d'une vertèbre et demie ; 2** Que ce mal de Pott est guéri actuellement, qu'il y a une

FiG. 1. — Abel L., rue des Récollets, Valenciennes. Gibbosito ù 4 ans, en 1896.

soudure en avant, entre les deux segments, qu'il y a une continuité des corps vertébraux ;

' 3® Elle montre enfin que, malgré cette continuité en avant, il n'y a pas de gibbosité en arrière, que la ligne du dos du sujet est actuellement droite.

POURQUOI LON I»KI1T KT LON*l)OïT HKDRKSSKU

FiG. 2. — Le même de profil — àprcs redressement.

Le petit relief est produit par la saillie des omoplates, mais non pas

par la colonne vertébrale*

POrHQrOI L ON PEUT ET l/ON DOIT REDRESSER

FiG. 3. — Le mOme de dos — après redressement — h\iit ans après (t906),

POrUQlOl l'on PELT et l'on doit liEDUESSEIl 9

Le bord postérieur de la radiographie donne en effet celle ligne du dos. Donc : Tenfant qui avait autrefois une gibbosité, n'en a plus aujourd'hui, et cependant sa colonne vertébrale est continue en avant.

Voilà le fait indiscutable.

Mais la radiographie nous donne en plus l'explication de ce fait, c'est-à-dire le mode suivant lequel a pu se produire la guérison.

Les trois corps vertébraux ne se sont pas reproduits entièrement; il manque, avons-nous dit, la valeur d'un corps vertébral et demi. Et cependant l'égalité entre les deux colonnes antérieure (B) (corps vertébraux) et postérieure (A) (arcs vertébraux postérieurs) est rétablie.

Ck)mment?

1* Par le développement un peu plus grand du corps vertébral de certaines vertèbres saines voisines, ce qui se comprend puisque ce venlre antérieur est décomprimé par le redressement (1).

2® Et surtout par suite de l'atrophie des trois apophyses épineuses ou plutôt des arcs postérieurs des trois vertèbres malades. Cette atrophie, cet amoindrissement en hauteur s'expliquent aisément, car ces arcs postérieurs ont été très comprimés, imbriqués un peu, et tassés par le redressement et les appareils consécutifs.

Comme vous pouvez le voir, c'est ce deuxième facteur qui est de beaucoup le plus important. Ces trois arcs postérieurs ayant été réduits à la hauteur d'un arc postérieur et demi, nous comprenons aisément que nous puissions avoir un dos droit, et cependant soudé en avant.

L'égalité entre les deux colonnes antérieure et postérieure du rachis pouvait se rétablir de deux manières; ou bien. parce que la colonne vertébrale antérieure aurait recouvré toute sa hauteur

(t) C'est comme une scoliose artificielle médiane que nous avons provoquée. Supposez un lil de fer rattachant la nuque à la fesse ; les vertèbres faisaient des coins à base postérieure et à sommet antérieur; nous les avons obligées, par notre traitement, à se développer en sens inverse, à faire des coins à base antérieure et à sommet postérieur.

l'OUHQUOI L ON PELT ET L ON DOIT IIKOIIKSSKH

normale, ou bien parce que la colonne postérieure (des arcs postérieurs) aurait perdu un peu de sa longueur; et c'est ceci surtout qui s'est produit.

De sorte que le sujet redressé n'aura pas, il faut le reconnaître, retrouvé mathématiquement et intégralement la taille qu'il aurait eue s'il n'avait jamais été malade, mais cela sera négli-

FiG. 4. — Le même enfant.

Décalque de la radiographie de M. Infroil, où Ton voit :

1*» Que la colonne vertébrale est continue en avant — B —

2** Que cependant la ligne du dos est droite ; la gibbosilé a disparu.

geable dans le cas de gibbositc petite ou moyenne. J'ai mémo un enfant qui, redressé d'une grosse gibbosité, mesure actuellement l*",?!. Mettons qu'il aurait eu peut-être 1™,74 ou môme plus s'il n'avait pas eu autrefois une tuberculose vertébrale aussi grave ou s'il avait été traité plus tôt. Mais il me semble qu'avec une taille de 1",71 et un dos droit, il peut encore faire bonne figure dans le monde.

Et de même lorsque nous redressons orlhopédiquement un pied bot, nous faisons un pied droit mais qui sera toujours un

poimutoi l'on PKiTT ET l'on doit redresser H

peu plus court que l'autre; mais ce raccourcissement est encore ici négligeable dans la pratique.

Et voilà, en quelques mots rapides, VexpliccUion toute naturelle de cette soi-disant impossibilité mathématique d'avoir, après redressement, à la fois un dos droit et soudé en avant.

Conclusion pratique. — Le redressement d'une gibbosité est non seulement l^itime mais nécessaire et indiqué, au même titre que le redressement d'une hanche ou d'un genou tuberculeux, pourvu, cela va de soi, que ce redressement puisse se faire sans danger, ce qui est bien acquis aujourd'hui. Mais pouvezvous redresser toutes les gibbosités? Non, certes. Ce sont les gibbosités petites et moyennes que vous pouvez et devez redresser et cela suffit. Ainsi, par exemple, je ne demande pas du tout aux praticiens, c'est-à-dire aux médecins non spécialistes, de redresser des gibbosités comme celle qui est ici figurée, bien que le succès ait été au bout du traitement. Non; pas plus que je ne leur demande de traiter des luxations congénitales de quinze ans ou des pieds bots de vingt ans. Ceci est, tout au plus, l'affaire des spécialistes.

Ce que je demande au praticien, c'est de traiter les gibbosités telles qu'elles sont au moment où on lui amène, pour la première fois, des enfants atteints de mal de Pott, dans sa clientèle ordinaire. Or, je me suis rendu compte que lorsque déjà un tiers et surtout une moitié de vertèbre a été détruite par la tuberculose, et qu'à cela s'ajoutent l'inflexion produite ^r les contractures des muscles prévertébraux et le tassement antérieur des disques intervertébraux, je me suis rendu compte, dis-je, que ces facteurs réunis font déjà une gibbosité qui se voit très nettement. Cela est assez net pour que, môme dans la classe ouvrière, quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent, l'on conduise dès ce moment l'enfant au médecin de la famille. Eh bien, celui-ci doit savoir qu'à ce moment on peut encore tout, qu'à ce moment il peut arriver à effacer la gibbosité par un traitement bénin et facile.

12 POURQUOI L^ON PEUT ET l'oN DOIT REDRESSER

Notez qu'il doit chercher à effacer le mal présent pour empêcher un mal plus grand, pour empêcher cet enfant de devenir bossu par la suite. Car il faut bien 'savoir que, si vous suivez la conduite inverse de celle que je préconise, si vous respectez cette gibbosité, si vous ne luttez pas contre elle, elle augmentera, comme augmenteraient fatalement les déviations du genou et de la hanche qu'on ne chercherait pas à corriger; et cette petite gibbosité insignifiante du début deviendra bientôt la grosse gibbosité contre laquelle on ne pourra plus rien. L'inflexion dorsale qu'on a n^ligée deviendra la bosse irrémédiable.

Cela ne doit plus être, cela ne sera plus, si, à l'avenir, chacun de nous connaît son devoir et veut le faire sans retard, de la manière que nous dirons dans notre prochain article.

Si tous les médecins peuvent sûrement effacer les petites gibbosités, il est permis de dire que la question est résolue au poirtt de vue pratique.

TECHNIQUE DU REDRESSEMENT

Gomment les médecins doivent traiter les maux de Pott avec gibbosité.

a Apprendre à faire un corset pUUré avec fenêtre dorsale pour la compression, L*appliquer dès le diagnostic fait^ Ne pas le supprimer trop tôt >.

Tout al là.

Voici par quel traitement, d'une simplicité et d'une bénignité absolues, vous arriverez à la correction des gibbosilés commençantes, les seules que vous aurez à soigner dans votre clientèle ordinaire.

PiG. 5. — L'appareil plâtré à col otticier.

FiG. 6. — Le grand appareil terminé avec sa fenêtre déiinitive remontant jusqu'ù Tos hyoïde.

TKCHNlQlîE DU HEDRESi^ËMENT

Dès que vous arrive un enfant avec une gibbosîté, vous lui appliquez sans retard un grand appareil plâtré, allant de l'occiput au grand trochanter. Appai*ei1 à col droite « col officier » (fig, 5), s'il s'agit d'un mal de Pott siégeant au-dessous de la 6^ vertèbre dorsale. Appareil ù entormmr emboîtant la base du crAne si le mal de Pott siège au-dessus (fig, 6) (1).

Tendre et non suspendre.

Cet appareil est fait dans la position del)Out, avec tension légère du rachis mais non pas dans la suspension vraie, c'est- à-

-7.0.T Fig* 7, Tendre et non suspendre, Fig. 8.

Fig. 7. — La sangle de traction est adaptée à la tête de Tenfant, dont les

mains sont soutenues par un aide.

Fig. 8, — On vient d'effectuer la traction verticale avant la construction de Tappareil; les pieds du malade n*ont pas quitté le sol, mais cette traction est suffisante pour mettre le malade en bonne attitude et môme pour redresser légèrement la gibbosité.

(1) Ou s'il s'agit d'un mal de Pott avec paralysie, sans distinction de siège.