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première heure qui n’a pas résisté à l'expérience acquise dans la suite.

Et on peut lire dans un récent ouvrage: Manuel pratique d'accouchement et d'allaitement (1904) de MM. Budin et Demelin où ces maîtres ont résumé leur enseignement, qu'il faut accepter l'opinion de M. Maygrier et de son élève Lucas et intervenir en dehors de tout accident :

« Lorsque l'infection est imminente ou probable, lorsqu'on n’a pu prendre au préalable toutes les précautions antiseptiques et qu'on n’a pu assister au début de l'avortement, lorsqu'on a des soupçons sur la possibilité de manœuvres criminelles, lorsqu'il s’agit d’un avortement gémellaire » (car les observations de Maygrier et Demelin montrent en effet combien sont fréquents et graves les accidents de rétention en pareil cas), « l’expectation est permise quand tout danger d'infection paraît éliminé, par le fait des soins dont on a entouré la patiente dès le début de la ‘fausse couche, quand la femme peut rester au litlongtemps. Et encore n’est-on jamais sûr que l’infection ne viendra pas,etencore moins que l’expulsion spontanée de l’arrière-faix ne se fera pas avec une hémorragie qui peut être soudaine et formidable... Etant donnée l’innocuité du curage digital bien exécuté, mieux vaut intervenir aussitôt que possible. »

On voit par cet exposé que, d'après ces auteurs, il n’y à à peu près pas d'indication à l’expectation.

Il est raisonnable de penser en présence des avan-

tages attachés à l'intervention préventive, qu’il faut qu’elle soit dangereuse pour qu’on n’y recoure que si on y est contraint. Or si notre intention est de préconiser certains modes opératoires, du moment que l’avulsion du délivre abortif est pratiquée, nous nous déclarons satisfait. Il semble même préférable d’être éclectique dans le choix des moyens, suivant la modalité de la rétention.

Nous rappelons d’abord que ie délivre peut être extrait dès que la série des actes expulsifs est terminée, ce qui se traduit par la cessation des contractions utérines : à partir de ce moment la rétention est pathologique. Il ne faut pas attendre qu’il se soit écoulé un certain nombre d'heures, six heures, vingt-quatre heures suivant les auteurs ; comme la dit Pajot : « l’avortement n’est pas une affaire d'horlogerie ».

Le placenta est-il entièrement décollé, affleure-t-l l'ouverture du col ? on ne peut résister à la tentation de le saisir avec les pinces fenêtrées spéciales de Doléris, après s'être mis en mesure, bien entendu de pratiquer sur-le-champ, le curettage, si besoin est. Dans ce cas l’usage des pinces, que l’on a pu accuser d'exposer à la perforation lorsqu'on s’en sert pour le décollement, ne présente évidemment aucun danger.

Un autre procédé, excellent également, est l’expression manuelle du placenta ainsi qu'elle est pra- . tiquée dans le service de M. le professeur Budin ;

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deux doigts de la main droite placés dans le cul-desac vaginal postérieur compriment l’utérus de bas en haut et d’arrière en avant pendant que la main gauche appliquée au-devant de l'hypogastre redresse l'utérus et le comprime en sens inverse : le placenta est expulsé, comme un noyau de fruit serré entre les doigts. Mais il n’est pas toujours applicable, quand, par exemple, la paroi abdominale est tendue ou très adipeuse ; quand le col, tout en étant dilaté largement, garde sa formelongue et étroite, ce qui arrive chez les femmes à col hypertrophique et scléreux.

Le placenta est il adhérent en partie ou en tota-lité ? il faut avant de l’extraire achever le décollement. Dans ce cas il nous semble que le curage digital est très malaisé; la main de l'opérateur ne saurait évoluer facilement dans le vagin qui, si extensible soit-il, n’en réagit pas moins du fait méême de son élasticité ; c’est une opération assez longue exposant à une perte de sang notable ; elle réclame la chloroformisation.

L'emploi des pinces, plus commode pour l’opérateur, a le grave tort d’avoir pu produire des perforations: n’y aurait-il qu'un cas de mort, cela sui pour qu'on lui préfère d’autres moyens.

I reste l’écouvillonnage et le curettage.

L’écouvillonnage ne convient qu'aux cas de rétenüon des membranes qui s’enroulent autour de lui comme les toiles d'araignée autour des balais dits têtes-de-loup.

Il est impuissant à arracher les débris placentaires

ae a et cède le pas au curettage que d’ailleurs il doit suivre et compléter.

Le curettage est entré largement dans la pratique des gynécologues, mais il n’a guère la faveur des accoucheurs. On lui a fait des reproches que nous n'avons pas à discuter ici, car si l'emploi de la curette mousse à grande boucle de Doléris, permet d'éviter la perforation, l’écouvillonnage qui, à notre avis, doit terminer l'opération, la complète heureusement.

Quant à ses avantages, ils sont : extraction plus complète, plus sûre, plus rapide, plus aisée qu'avec les autres procédés, perte de sang moindre, douleur insignifiante et par suite inutilité de la chloroformisation.

Voici comment procède M. Doléris dont nous empruntons la technique.

Nous ne jugeons pas utile de décrire les préliminaires de l’intervention : Asepsie des mains de l’opérateur, des instruments, du champ opératoire ; ils sont les mêmes que pour toute autre. Nous rappellerons seulement que pendant l'injection vaginale qui doit dépenser au moins trois ou quatre litres de liquide, il est nécessaire de frotter la muqueuse du vagin avec un doigt promené successivement sur tout le pourtour du canal, ainsi que dans les culsde-sac. l

La malade étant mise dans la position obstétricale dorsale, les cuisses écartées et fléchies sur labdoimen, le col abaissé, on procède à la dilatation

extemporanée avec les bougies de Hégar à moins qu'on n’aie pu la veille placer une ou deux laminaires : dans ce cas il ne reste qu’à achever la dilatation par le passage des grosses bougies.

On se gardera d'employer les dilatateurs à branches, capables de provoquer la rupture du col.

Dans les cas où le col résiste on le fend de chaque côté jusqu’à l’orifice interne inclus, quitte à le réparer après le curettage par quelques points de suture au catgut.

On passe ensuite au curettage. Il faut répudier la petite curette étroite et tranchante utilisée dans la plupart des services de chirurgie. C’est un instrument dangereux pour des utérus ramollis par la gestation, et responsable des accidents imputés bien à tort à la méthode. Une bonne curette doit être large, fenétrée, mousse et arrondie : à la condition d’avoir une grande boucle, elle peut être tranchante sans inconvénient. On l’iniroduit dans l'utérus et on la promène successivement sur ses parois ; sans attendre que l’on perçoive le eri utérin.

On continue le nettoyage par l'écouvillonnage avec un écouvillon imbibé d’une solution glycérocréosotée à I pour 10.

Enfin on termine par une injection intra-utérine au sublimé à 1/5 pour 1000 pratiquée avec la sonde dilatatrice de Doléris.

Pour assurer l’asepsie permanente de la cavité utérine, on laisse à demeure une mèche de gaze imbibée]d’unjfmélange glycéro-iodoformé à 103010,

#1 a on ae au bout de quarante- huit heures. et. qu'on ne remplace pas.

> ÉNREn ee vagin sera également tamponné avec dt gaze __ icdoformée sèche et faiblement tassée.

Lu À Wat