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OsservarTioN II (M. Turrier).

F..., âgé de 42 ans, entre le 3 janvier 1899, dans le service de M. Tuffier. Le malade a reçu sur le tiers moyen du tibia un coup de pied de cheval ; il est tombé et n'a pu se relever. Le soir de l'accident, on réduit et on applique un appareil plâtré. Le 17, on s'aperçoit que la réduction ne s’est pas maintenue, et on l’opère le jour même.

Opération. — Tentative faite sous chloroforme avec toute la violence possible sans obtenir aucune espèce d’allongement, ni de réduction. Incision de 10 centim. sur la face interne du tibia. Je tombe sur le fragment supérieur taillé en bec de flûte aux dépens de la face postérieure et externe. Toute l'épaisseur du tibia chevauche à tel point que, après avoir mis à nu le fragment supérieur, j'ai la plus grande peine à arriver sur le fragment inférieur, placé à un travers de doigt derrière. :

Je rugine l'extrémité libre du fragment supérieur ; d'un autre coup de rugine, je libère le fragment inférieur, là où il est accessible ; malgré une traction considérable et la libération, il est impossible de dégager les fragments au milieu desquels se trouvent des lambeaux de tissu musculaire et fibreux. Je me décide à faire la traction directe sur ces fragments. Prenant avec un davier de Farabeuf le fragment inférieur je serre très obliquement et j'arrive à réduire à 2 ou 3 millim. près en épaisseur ; dès qu’on relâche le davier, les deux fragments chevauchent.

Pour éviter cet inconvénient, je prends les deux fragments coaptés et les fais solidement serrer; pendant que, muni de mon. aiguille à ressort, je passe un fil d'argent très facilement autour des deux fragments. Je fais avec mon tiers-point des encoches sur les angles des deux fragments et je serre le fil.

Je répète la manœuvre au-dessous et j'ai ainsi deux fils en X. Le davier est abandonné et les deux fragments ne bougent plus. Je suture la peau. Je dois dire qu'avant l'ouverture de la peau, il

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existait deux petites plaques de sphacèle du diamètre d’une pièce de 20 centimes sur la face interne du tibia. Pansement aseptique. Plâtre.

Le 22 mars, le malade part à Vincennes, sa fracture consolidée. Il présente encore une légère ulcération sans profondeur au niveau d’une des plaques de sphacèle.

OBSERVATION HI. — Lane (Transactions of the clinical Society, 1894).

D. M..., homme 34 ans, entre à l'hôpital le 17 décembre 1893. Il était tombé avec sa jambe pliée sous lui. On constate une fracture oblique du tibia, à 3 centim. au-dessus de la malléole et une fracture du péroné dans son tiers moyen ; le fragment inférieur est dévié en dehors et en arrière du supérieur ; on sent en outre des petits fragments. Manipulations et tractions sont impuissantes à assurer l’apposition parfaite des fragments. Le malade s’opposant à une opération, on applique un appareil maintenant le pied en bonne position. Le 8 janvier 1894, on ne sent pas de cal. [l y a une déformation qui paraît définitive. Le malade consent à l'opération. On met à nu, par une incision de 6 centim. de longueur, la fracture du tibia. On voit que le trait de fracture est très oblique, se dirigeant en bas, en dehors et en arrière. Entre les fragments se trouvent des esquilles osseuses et des débris musculaires. On essaie à nouveau de réduire par manipulation et traction ; mais il est bien évident qu'on ne peut arriver à une réduction même imparfaite. On enlève les interpositions ; après beaucoup de difficulté, les surfaces sont mises en contact avec l’aide du « lion-forceps » et on enfonce 2 vis. Une seule fois la température est montée à 370,5.

OgservarTion IV (Idem).

W.G..., homme 43 ans, entre le 15 janvier 1894, avec ce qui pa-

rait être une fracture transversale du tibia à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur. Le fragment inférieur est dévié en dehors : le péroné est intact. On n'arrive pas à réduire par les méthodes ordinaires. On fait alors une longue inèision verticale au niveau du trait de fracture. A l’aide d’un élévateur périostique (periosteal elevator) associé à des tractions sur le pied, on arrive à amener au contact parfait les extrémités qui sont transversales, mais très anfractueuses. On les fixe avec des vis en acier. Le lendemain, température 37°,8, puis normale. |

OgservaTioN V (Idem).

W. W..., 35 ans, entre le 15 janvier 1894. Il était en train de porter du charbon, lorsqu'il tomba la jambe tordue ; les deux os furent brisés, le tibia dans la partie supérieure de son tiers inférieur : le fragment inférieur étant dévié en dehors ; le fragment supérieur se terminant par une pointe très acérée, correspondant au milieu de la face interne du tibia. On ne peut obtenir la réduction par les moyens habituels. Le 18 janvier, on incise et on trouve une fracture en spirale type. L’extrémité en V du fragment supérieur se trouvant au-dessous, en avant et en dedans de l'angle aigu du fragment inférieur du sommet duquel part une fissure qui s'étend enbas et en arrière. On passa une heure à essayer de réduire en se servant des élévateurs et du « lion-forceps ». Finalement on y arriva, alors qu'on désespérait, par un mouvement brusque. Température normale,

OBsERvVATION VI. — Ransonorr. Loc. cit.

Homme 24 ans, cocher. Fracture de l'extrémité inférieure du tibia droit, 1°" mai 1892.

En sautant pour éviter d’être écrasé par un mur en briques qui s’écroulait, il tomba en plein sur ses pieds ; mais sa cheville

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droite se tourna, et il se produisit une fracture de l'extrémité inférieure du tibia. Le membre malade était dans un tel état qu’il était difficile de déterminer la nature exacte de la lésion. Il y avait un gros hématome développé autour de la cheville. L’articulation était très élargie. On sentait très facilement la crépitation. Audessous des tendons extenseurs et sur un plan inférieur à l’interligne articulaire caché par l’hématome, on pouvait percevoir le fragment libre qui semblait avoir la forme dela portion articulaire de l’astragale. Sous le chloroforme, on fit tous les efforts possibles pour ramener ce fragment osseux dans ses rapports normaux : avec le tibia et le péroné, mais sans succès ; on fit alors une longue incision antérieure au niveau de la jointure et on extirpa le fragment osseux : c'était la partie externe du tibia ; ce fragment avait la forme d’une pyramide. Sa base était recouverte de cartilage.. Il mesurait 2 centim. et demi de longueur sur 1:centim. environ d'épaisseur, et il était évident qu’il venait de la portion articulaire de l'os. Il était absolument séparé, sauf sur un petit point où une bride y adhérait.

- Par l’incision on put reconnaître l’extrémité inférieure du - péroné, on enleva les caillots. Sutures profondes, et on bourra partiellement la plaie avec de la gaze. Par-dessus, pansement contentif. On enleva le premier pansement au bout de dix jours et on vit que la plaie était sèche. On fit un nouveau pansement le vingtième et le trentième jour; quand on l’enleva, l’articulation était parfaitement mobile, et on supprima les attelles, sauf la nuit. :

14 juin. On enlève les attelles, et le malade peut se tenir debout: sur le pied intéressé ; il ne subsiste plus qu’une légère diminution dans les mouvements de la cheville.

20 juin. Le malade quitte l'hôpital sans béquille, ni canne.

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Osservation VII /Idem).

G. M..., 33 ans, entre à l'hôpital de Cincinnati le 12 mai 1896. À déjà été traité, il y a un an, pour délirium tremens. Le jour de son entrée, un camion chargé de pierre lui avait passé sur la jambe, causant une fracture. L'examen physique montre une fracture des deux os de la jambe droite, à mi-chemin entre la cheville et le genou.

Au niveau de la fracture, il y a un angle bien marqué à sinus externe. Le pied est déjeté en dedans. Les orteils répondent à la voûte plantaire du côté opposé. Hématome volumineux au niveau du trait de fracture. On essaie de réduire sous chloroforme, on ne peut obtenir la réduction, un fragment osseux s’interposant très manifestement entre les deux surfaces osseuses. On fait alors une incision de 5 centim., au niveau de la fracture, par laquelle s'écoule une grande quantité de sang. La fracture étant complètement a nu, on trouve enfoncée entre les deux fragments une esquille osseuse de 4 mm. de large sur un centim. de long. On l'enlève, et dès lors la réduction se fait très facilement. On ferme complètement la plaie dans l’espoir de la voir se fermer par première intention. Ce fut une erreur, car la suppuration se manifesta avant une semaine, et on dut faire sauter les points de suture. Il en résulta un peu de nécrose osseuse, et, le 18 juillet, on fit une deuxième opération avec suture osseuse. Finalement, le malade . quitta l’hôpital avec une jambe solide et avec un raccourcissement d’un centimètre environ.

Nous renvoyons à la thèse de Crouzet : De la suture osseuse dans les fractures fermées de la jambe, Montpellier, 1897. On y trouvera 7 observations, 6 de Roux (de Brignoles), 1 de Forgue.

Dans ces observations, on a presque toujours trouvé de l’interposition musculaire, et plusieurs des malades ont été

consolidés en un mois, l’un d’eux, même, en moins d’un MOIS.