UTILITÉ DE LA RADIOGRAPHIE

dans la réduction et le traitement des fractures.

Les services rendus au diagnostic par la radiographie ne sont plus mis en doute par personne. C’est avec un mérite sans égal,que M. le professeur TUFFIER, dans des communications diverses a indiqué le rôle que doit jouer la radiographie dans le traitement des fractures. Le 12 décembre 1899 (1) il faisait une étude magistrale de la question et montrait l’imperfection des procédés de réduction des fractures diaphysaires. Au XIII: Congrès International de Médecine (2), à la Société de chirurgie (3), il démontrait encore les avantages consi-

dérables que les malades pouvaient obtenir de la

1. Bull. el mém. de la Société de Chirurgie. Etude clinique et radiographique sur la réduction des fractures, 12 décembre 1899, page 949.

2, XIIE Congrès International de médecine, Paris 1900, Réduction des fractures et radiographie ; influence des appareils sur cette réduction, Séance du 4 août.

3. Bull, el mém. de la Société de Chirurgie. Sur la réduction des fractures, 19 juin 1901, page 713,

radioscopie comme moyen de contrôle de réduction.

Dans la Presse Médicale (1) il publiait de nouveau un article sur cette mème: question, et au Congrès de Chirurgie de Bruxelles (2), il posait les indications de la radiographie. Des articles des maîtres étrangers sont venus confirmer ses travaux et aujourd'hui, tous les chirurgiens sans exception, sont unanimes à reconnaître que la radiographie est d’une utilité incontestable pour le diagnostic et le traitement des fractures.

L'emploi des rayons X est en effet indispensable et M. Maunoury (3) n'hésite pas à dire que : «l'observation d'une fracture sans épreuve radiographique serait aussi incomplète que celle d'une tumeur dont on aurait négligé de faire l'examen histologique. >» Que cherchons-nous en faisant la réduction d’une fracture ? Rétablir la forme et conserver la fonction du membre lésé. Il ne semble pas qu'il soit possible, par les moyens autres que la radiographie, de certifier qu'une fracture est bien réduite. Ce n'est pas par un simple toucher de l’os, ou bien en examinant la peau ou les reliefs musculaires que l’on peut être certain d’avoir fait une réduction parfaite.

Ainsi que le dit M. Turrier: « la palpation prati-

quée à travers les parties molles, dans une région gon-

1. Présse médicale. Réduction des fractures à ciel ouvert, 24 octobre 1900, n° 88, page 291.

2, Congrés de chirurgie de Bruxelles. Rapport de MM. Tvr- Fier et LouBer, septembre 1902, 3. XIII Congrès international de Médecine, Paris 1900,

page 329. De la radiographie dans les fractures.

flée, œdématiée, douloureuse, ne saurait donner des notions précises sur la situation respective des fragments. [l se fait, entre l'os proéminent et la diaphyse située en recul, une sorte de talus qui dégrade le ressaut; et, après quelques jours, en promenant le doigt sur le siège de la fracture, on croit à une réduction, on se déclare satisfait du résultat obtenu. C'est un trompe-l'œil dont il faut ètre bien prévenu. » Quels que soient les signes cliniques sur lesquels on s'appuie pour admettre la coaptation, ils seront toujours incertains et trompeurs. Le déplacement exact des fragments, le degré de chevauchement, la présence d'un fragment transversal ne seront connus que par la radiographie. C'est elle qui nous permet de juger s’il y a lieu d'apporter une rectification mème au cours de la consolidation: elle est seule capable de décider de la nécessité d'une opération. |

Des opinions diverses ont été émises au sujet des résultats fournis par l'examen radiographique, et quelques-uns ont dit que les radiographies, mème bien faites, étaient entachées d'erreur, car l'interprétation en était difficile. D'après les faits soumis à son observation, M. HexxeQuIN (1) déclare que : « la radiographie (de même d'ailleurs que la radioscopie) peuvent exagérer plus ou moins les déviations des fragments osseux dans les fractures, ou ne pas montrer d'une

façon satisfaisante les déplacements existants. Il ne

ss Société de chirurgie. Fractures et radiographie, 21 février

a — faudrait donc accorder qu'une confiance limitée aux impressions produites sur les plaques sensibles par les rayons X, ne pas négliger les signes cliniques que dans bien des cas corrigeraient les exagérations des épreuves radiographiques et nous dévoileraient ce que les épreuves ne nous avaient pas révélé. »

M. Lucas-CHAMPIONNIÈRE fut du même avis. Pour lui, la radiographie exagère les difformités, et donne lieu à de fausses interprétations.

M. Turrier (1) a remis les choses au point. IL a fait sur le cadavre une fracture et a radiographié cette fracture. Puis ayant ouvert le foyer, il l’a photographié. Prenant alors à l’aide du compas d'épaisseur la mesure du chevauchement, il l’a reportée sur la radiographie. De cette façon, pas d’erreur possible, « Eh bien, voici les résultats d'ensemble : {a radiographie donne environ un millimètre d'écart pour un centimètre. Nous avouerez que nous sommes bien loin de ce que vous pensez, et que nous pouvons regarder comme légitimes les données radiographiques bien prises, et je doute que la mensuration soit plus précise. »

Si, en effet, des erreurs ont été trop souvent reconnues, si la radiographie n’a pas donné les résultats que l’on espérait, faut-il rejeter toutes les fautes sur elle, et absoudre complètement la technique employée ?

La radiographie doit obéir à des règles précises. Il appartenait à M. Mary (2) de les exposer. La radio-

1. Société de chirurgie de Paris, séance du 28 mars. Pièce et

radiographie présentées à la Société.

2, Marex. Comptes rendus de l'Acad, de Méd., 1900.

graphie demande à être interprétée ; ellene donne pas l’image des os, mais bien celle de leur ombre portée. Cette ombre sera de grandeur naturelle, si les rayons tombent normalement à l’écran. « Dans ces dernières conditions, la radiographie, c’est-à-dire la silhouette projetée,donnera un renseignement exact ; mais si Pon utilise, au contraire, des rayons obliques à l’écran, la déformation de l’image du corps interposé sera d’autant plus grande que ce plan sera plus éloigné de la normale et les résultats obtenus seront une source d'erreurs. »

D’après M. Marey, « une fracture de jambe doit toujours être radiographiée dans deux positions rigoureusement déterminées, en ayant soin de placer le foyer invariablement à une distance de 50 centimètres par exemple, et en orientant la fracture de telle sorte que l’axe du faisceau principal passe par le centre de la fracture et par celui du membre. »

Il ne faut pas, davantage, se contenter d’une seule épreuve faite avant la réduction. Si cette épreuve est nécessaire, la vérification de laréduction est non moins nécessaire : une deuxième épreuve s'impose donc. M. Turrier pratique mème une troisième série de radiographies, lui permettant de s’assurer du maintien exact des fragments pendant le traitement. Au Congrès belge de Chirurgie, M Turrier a nettement posé cs conditions.

Si l’on observe ces règles, les objections faites à la radiographie tombent d’elles-mèmes.

Il est certain que les plaques de grande dimension, le

travail de développement des elichés, le tirage des épreuves représentent un total de dépenses et d’entretien devant lequel reculent les chirurgiens et à plus forte raison les praticiens. Mais l’examen à l'écran fluorescent n'est-il pas, peut-être, l’application la plus directe des rayons X à la réduction et au traitement des fractures ? Il semble que ce soit là l’idéal cherché. L'examen à l’écran fluorescent permet de juger beaucoup mieux de ce qui est à faire que la simple vue de deux radiographies ; il permet de suivre la réduction que l’on pratique, la coaptation ou l’irréductibilité qui en découlent. De plus, l'écran fluorescent n’entraine à aucun frais, sauf celui d'achat : c’est un procédé rapide, précis, donnant des résultats positifs et qui est parfaitement clinique. Convaincu que la radiographie doit être faite autant que possible sous la radioscopie, M. Tur- FIER a fait construire, à cet effet, une table spéciale qui lui permet pendant les manœuvies de réduction de suivre sur l’écran l’évolution des fragments, et si cette réduction n’est pas faite, il n’hésite pas à ouvrir le foyer de la fracture. « Comment, dit-il, vous avez la facilité inespérée de voir ce que vous faites, et vous ne voulez pas vous en servir ! Vous avez pour but de mettre simplement deux os bout à bout, et au lieu de chercher à voir de vos yeux si les deux fragments sont bien réellement coaptés, vous regardez la péau ou les reliefs musculaires, vous interrogez les saillies voisines, vous répérez d’une façon pénible ou incertaine les points qui vous indiqueront si le membre est dans une

bonne attitude, alors que vous êtes en possession d’un

moyen de contrôle direct, alors que vous n'avez qu à ouvrir les yeux, et à regarder pour voir dans quelle position exacte sont vos fragments, pour voir ces fragments eux-mêmes. Bien plus, vous tirez sur les deux segments du membre atteint, vous tirez en aveugle sans savoir si la force déployée est insuffisante ou exagérée ; vous exercez des tractions sans savoir si elles sont efficaces, si même elles sont appliquées dans le bon sens... » (1)

Les rayons X sont donc des ressources très précieuses dans le traitement des fractures. Ils nous font reconnaître les complications, l’interposition d’un fragment osseux transversal ou d'une portion de tendon ou de muscle; ils nous laissent voir si la réduction est obtenue ou s’il y a irréductibilité matérielle : ils sont donc les seuls juges de l'ouverture du foyer.

Si la radiographie obéit aux règles dictées par MM. Marey et Turrier, elle ne sera jamais en défaut. Son emploi devient de plus en plus indispensable. Les rayons X ont une valeur réelle en chirurgie; ils restent la seule méthode vraie qui nous autorise à dire si après avoir traité unefracture, nous sommes arrivés à l'idéal cherché : la restitution ad integrum de la forme et de la résistance de l'os.

1. Turrier, De la réduction des fractures. Bull. de la Soc. de chirurgie. Séance du 19 juin 1901.