SORTE

Hémoconcentration avec hyperviscosité, polyglobulie et réduction de la masse sanguine.

Collapsus vasculaire : les parois de l'appareil circulatoire sont affaissées sur ce sang trop peu abondant et n’ont plus de tonus (hypotension).

Anoxie et acidose : ce sang, rare et épais, circule mal et ne répond plus aux fonctions d’échange entre le milieu extérieur et les tissus qui s’intoxiquent. 1

Altération des tissus, en particulier celle des centres nerveux végétatifs (provoquant la polypnée et l’hyperthermie qui augmentent la déshydratation) et celle des capillaires sanguins (provoquant l’hémorragie et surtout l’exhémie plasmatique à travers ces capillaires altérés, qui exagère l’hémoconcentration).

Ces facteurs sont indissolublement liés dans un cercle vicieux. Selon que le shock est nerveux, ou hémorragique, ou toxique, la cause agit sur l’un ou l’autre des facteurs de ce cercle. Dans les toxicoses, nous pensons que l’hémoconcentration par déshydratation est le point de départ, bien que cette opinion ne soit pas admise par tous. Les examens biochimiques des humeurs du nourrisson en état de toxicose ont été étudiés dans la thèse de notre camarade le Docteur MARTIN (Bordeaux, 1948). Mais ce qui est aujourd’hui admis, c’est qu’il faut rompre le cercle en augmentant la masse sanguine, et cela suffit pour « interrompre » la suite des accidents.

Nous pensions aussi, depuis quelques jours, au résultat spectaculaire obtenu en traitant un shock obstétrical ondulant, avec une transfusion massive, non pas tant par se quantité (250 cm*) que par la rapidité de l'injection (grosse aiguille, haute pression).

Ayant enfin présentes à la mémoire les tentatives de LaviAL pour réhydrater les gastro-entérites par le sinus longitudinal supérieur, et ayant acquis l’habitude des transfusions sinusales pendant notre stage d’interne à la Maternité André Bourser, dans le Service du Professeur

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RIvièRE, grâce aux conseils du Docteur PuiG : les transfusions de 5 cm° de sang donnaient parfois de bons résultats chez certains nouveau-nés débiles.

Nous avons tenté de réhydrater cet enfant de ele mois par une transfusion sinusale massive de 30 cm° de Subtosan isotonique, injectés rapidement, à la seringue, avec une grosse aiguille. Ce fut bien supporté, et nous avons ajouté 30 cm* de sérum salé.

Une heure après, cet enfant, qui était mourant à son arrivée, semblait être un peu mieux. Sa température avait baissé, nous avons fait alors une nouvelle transfusion de 40 cm* de Subtosan et 60 de sérum. Ce fut là une résurrection : sortie du coma, mobilité des yeux et des membres, apparition du pouls, cris, pression veineuse faisant refluer le sang dans le seringue, les orbites étaient moins excavées, l'enfant était comme regonflé, ravigoté. Le lendemain, nouvelle transfusion sinusale et, dans la journée, les vomissements s'arrêtent et l’on peut lui redonner de l’eau à boire.

Les avantages du Subtosan

L'enfant n'ayant subi aucune autre thérapeutique, nous avons bien dû penser que la transfusion sinusale était la cause du changement. Tout se passe comme si le Subtosan (injecté en trop faible quantité la première fois) avait regonflé de façon stable le système vasculaire collabé sur un sang trop rare, et les vaisseaux trouvant une masse sur quoi se contracter, le tonus vasculaire est remonté de luimême. La pompe cardiaque réamorcée, la circulation recommence, le pouls réapparaît et la pression veineuse redevient supérieure à (0.

Nous avons ajouté du sérum physiologique au Subtosan en nous souvenant que le Subtosan, à 35 p. 1.000, est plus visqueux que le sang normal, et que le sang de ces enfants intoxiqués est très visqueux; nous avons eu peur que la circulation ne reprenne pas bien,

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D'autre part, nous avons craint que la quantité de Subtosan nécessaire pour remplir le système vasculaire ne suffise pas à compenser la déshydratation des tissus, habitués que nous sommes à considérer les énormes besoin d’eau. du nourrisson à la diète, justement parce qu’on ne lui donne que de l'eau.

Mais peut-être est-ce là une routine, et un jour le Subtosan isotonique seul se montrera le meilleur liquide, étant entendu qu’on n’aura pas besoin d’en transfuser de grandes quantités. MouRIQUAND, à Lyon, ne transfuse que 125 g. par jour de plasma. D'ailleurs, les quantités de 150 em° par jour et par kg. de nourrisson, fixées par KARELITZ, n’étaient pas un minimum vital, mais, au contraire, une dose maxima à ne pas dépasser de peur des œdèmes. Si l’on emploie un liquide visqueux, comme le Subtosan ou le plasma, qui ne fuit pas immédiatement dans les tissus ou dans les urines, il est possible qu’une quantité plus petite suffise.

La transfusion massive

En somme, la particularité de la méthode proposée, c’est de faire une injection massive, en quelques minutes, d’une grosse quantité de liquide, parfois aussi abondante que celle du sang circulant chez un enfant de cet âge. Rappelons ici que KARELITZ lui-même, dans les cas graves, recommandait de commencer sa perfusion veineuse par une transfusion de sang à débit plus rapide que celui de la perfusion. Mais nous continuons à penser que, dans les toxicoses (comme d’ailleurs dans les shocks non hémorragiques), le sang est concentré, épais, visqueux, et qu’il est illogique de recourir à la transfusion sanguine qui encombre la circulation d’éléments figurés existant déjà en surnombre. Puisque Pacte thérapeutique consiste à diluer le sang du malade, mieux vaut employer autre chose que du sang.

Puisqu’il y a analogie entre la toxicose et le shock, et que, dans l’une comme dans l’autre, il existe une réduction de la

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masse sanguine et une hypotonie des parois vasculaires, deux moyens se présentent à l’esprit pour stimuler la circulation : nous avons choisi de remplir le système vasculaire avec un liquide visqueux, stable, qui double la masse du sang, son action est nette, immédiate, durable. On pouvait aussi exciter la vaso-constriction par des médicaments tonicardiaques ou toni-vasculaires : mais les vaisseaux se rétactent alors sur un sang épais et rare, et la circulation est presque inexistante, n’assurant plus que très mal les échanges entre les tissus; le médicament n’est pas entraîné dans le milieu intérieur et semble n'avoir presque pas d'action, d’où l'habitude de faire de très fortes doses; une demi-ampoule de Pressyl pour un nourrisson de 3 à 4 kg. Et nous avons remarqué que, chez des enfants ayant reçu de telles doses de Pressyl, la transfusion devait être arrêtée après 30 ou 40 cm° de Subtosan, parce qu’ils devenaient rouges, criaient et poussaient comme s'ils étaient trop gonflés. Cette hypertension est passagère, et trois quarts d'heure après, ils retombent dans l’adynamie et le collapsus, et il faut retransfuser. L'action de ces drogues est en effet très courte. Nous avons donc décidé de ne pas additionner ces deux moyens thérapeutiques, et. nous sommes resté fidèle à ce principe.

La place des traitements complémentaires

Lutte contre les variations trop grandes de la température

} Le plus souvent, la température dépasse 40°, on peut la faire baisser avec un bain tiède que l’on refroidit progressivement, mais cela n’est indiqué que si l'enfant est tout entier à cette température; au contraire, lorsqu'il y a refroidissement périphérique, le bain est illogique, mieux vaut administer un lavement froid.

Chez certains athrepsiques, la température est plus basse que la normale et les cerceaux chauffants, les bouïillottes gardent leur valeur.

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Lutte contre la sécheresse de l'air

On climatise l’air qui est rafraîchi, humidifié à 50 p. 100, mais on n’a aucune action sur l’ionisation, non plus que sur le champ électrique. En pratique, il faut surtout ne pas trop couvrir les enfants et les laisser au frais.

Les toni-cardiaques

Nous pensons qu’ils ne doivent pas être employés, bien que la « piqûre » soit devenue un geste automatique. Ces remèdes, variés et nombreux, qu’on accumule sous la peau des enfants, sont inutiles après la transfusion ; ils sont même, dans ce cas particulier, nuisibles en limitant la réhydratation. D’ailleurs, il suffit d’avoir tâté le pouls d’un enfant transfusé au Subtosan pour apprécier la différence d’action et voir que la transfusion est le meilleur des toni-cardiaques. On peut donc bannir de la méthode tous les Pressyl, Solucamphre, Syncortyl, Percortène, Cardiazol, Coramine, Posthypophyse y compris l’Ouabaïne et la Digitaline.

Lutte contre les hémorragies

K-thrombyl et Syn-K-vit sont inutiles : ces enfants ne sont pas privés de vitamine K, ïls ne font pas de rétention biliaire; leur hépatite, quand elle existe, est tout à fait secondaire. Simplement, les capillaires de leurs muqueuses digestives sont altérés et saignent à cause des perturbations sanguines. Il suffit de rapprocher de la normale leur hydraulique circulatoire pour que les vomissements noirs cessent en quelques heures, sans aucun autre traitement.

La novocaine

Elle est utilisée en injections intraveineuses, plus ou moins additionnée de Gardénal ou de posthypophyse. Elle n’est pas un traitement, même si elle apporte un mieux passager, elle peut faire perdre un temps précieux.

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Les sulfamides et la pénicilline

Ils peuvent bien avoir une action sur l'infection intestinale. Mais dans ces toxicoses, l’infection n’est pas tout; c’est plutôt une intoxication, si elle est d’origine microbienne, les anti-biotiques n’agiront pas contre les toxines, et si elle est due à la seule déshydratation, la transfusion doit suflire. En effet, souvent, la réhydratation fait disparaître le syn-. drome toxique et, ensuite, le repos digestif et les manœuvres alimentaires effacent le reliquat des troubles intestinaux entéritiques.

La paracenthèse

Elle est devenue, elle aussi, un geste automatique. On la pratique souvent des deux côtés, quel que soit l’état du tympan : on l’appelle paracenthèse systématique. Il est exceptionnel que du pus s'écoule à ce stade, alors que, au bout de six à huit jours, lorsque le syndrome toxique a disparu, on observe parfois une otite suppurée qui tire bénéfice de la paracenthèse. Il faudra peut-être penser à restreindre les indications de cette chirurgie trop souvent inutile, lorsqu'elle est si précoce.