CICATRISATION ET CICATRICES

Les lésions traumatiques que nous venons de passer en revue, les plaies simples ou complexes, les -divers désordres produits par les agents physiques ou chimiques se réparent tous à l'aide d'un processus particulier qui porte le nom de cicatrisation. Si les parties ont pu, grâce à la netteté de la plaie, être naturellement ou artificiellement affrontées, la cicatrisation se fait par adhésion directe, par réunion immédiate, par première intention; si, comme à la suite des plaies contuses, des brûlures, les parties restent écartées, la cicatrisation est précédée par la formation d'un tissu de granulations et est dénommée réunion pai* seconde intention.

Les incisions chirurgicales peuvent servir de type pour la description et rétude de la cicatrisation par première intention. Les bords de la plaie sont accolés par une sérosité glutineuse issue des capillaires et des lymphatiques voisins. Dans les premiers jours l'adhésion est facile à rompre et s'accompagne d'un léger suintement sanguin indice du rétablissement de la circulation. Du sixième au huitième jour l'adhérence est suffisante pour qu'il ne soit plus nécessaire de maintenir les points de suture : la ligne de réunion d'abord rosée, devient dans la suite de plus en plus pâle, c'est la cicatrice.

Au point de vue histologique les phénomènes de réparation se passent de la manière suivante : le coagulum interposé entre les lèvres de la plaie est constitué par du sang et de la lym-

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phe s'ètendant dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques sectionnés jusqa*aux ramifications collatérales les plus proches. Toute la région s'infiltre de cellules embryonnaires qui ont une triple origine ; ce sont des cellules lymphatiques migratrices d'abord, ensuite des éléments provenant de la prolifération des cellules des parois vasculaires, enfin des éléments dérivés des corpuscules du tissu conjonctif. Tous s'accumulent au niveau des surfaces de section et pénètrent dans le coagulum ; au troisième jour la réunion est faite par un tissu de cellules embryonnaires incluses dans une très petite quantité de substance intercellulaire, reste du coagulum primitif. Puis les cellules embryonnaires rondes deviennent fusiformes et se métamorphosent en fibres conjonctives cicatricielles. En même temps les vaisseaux des deux lèvres de la plaie bourgeonnent, leurs cellules endothéliales se segmentent, donnent naissance à des prolongements qui s'anastomosent avec ceux du côté opposé. Les canalicules ainsi formés d'abord très étroits ne laissent passer que le plasma sanguin, mais plus tard sont suffisamment larges pour les globules.

C'est ainsi que se reforme un certain nombre de vaisseaux tandis que d'autres se constituent aux dépens des cellules vasoformatives ; un certain nombre de leurs noyaux ramifiés s'anastomosent en réseau capillaire, pendant que d'autres' par leurs divisions donnent ou des globules sanguins ou Tépithélium de la paroi vasculaire. De leur côté les tubes nerveux se reproduisent intégralement, les épithéliums, 1 epiderme, l'os, le cartilage, le tendon se régénèrent aussi ; le muscle ne se reproduit qu'exceptionnellement et la continuité de ses fibres n'est rétablie que par du tissu conjonctif cicatriciel. Le tissu glandulaire ne se reproduit pas non plus.

Les conditions exigibles pour que la cicatrisation s'effectue selon le processus indiqué plus haut sont multiples : la netteté de la solution de continuité, l'absence de contusion des bords, la juxtaposition absolue, l'intégrité des lèvres de la plaie au point de vue de la circulation et de l'innervation, l'absence de corps étranger, de tout épanchement sanguin ou séreut important, et par-dessus tout l'absence de microorganismes, de germes de suppuration sont indispensables.

Si au contraire les bords de la plaie sont écartés, s'il y a perte de substance, la cicatrisation se fait par seconde intention, ce qui ne veut pas dire dans ce cas que l'inflammation et la suppuration sont inévitables. La cicatrisation sous-crustacée spéciale aux plaies de petites dimensions, habituelle chez beaucoup d'animaux et connue depuis fort longtemps est un exemple de cicatrisation pas seconde intention sans infection par les microbes de la suppuration. Le sang et la lymphe exsudés se coagulent en une croûte rougeâtre qui ne se détache qu'après cicatrisation de la partie sous-jacente. Certaines plaies peu étendues se comportent de même sous le pansement antiseptique. Au bout du premier jour, une couche grisâtre, gélatineuse de lymphe se coagule à la surface; les jours suivants il se fait une exsudation importante de sérosité jaunâtre. Vers le quatrième jour un pointillé de petites granulations rouges dénote l'apparition des bourgeons charnus. Peu de temps après ils se réunissent en une couche granuleuse, confluente, d'un rouge vif qui s'épaissit au point d'atteindre le niveau des téguments voisins ou même de le dépasser.

Alors la surface des bourgeons charnus diminue d'étendue, se rétracte, attire l'un vers l'autre les bords de la plaie ; à la périphérie un petit liséré blanchâtre de 1 à 2 millimètres de large recouvre les bourgeons; en dedans de lui la surface bourgeonnante apparaît lisse et sèche ; en dehors une bande étroite à reflet blanchâtre sur fond violacé caractérise l'épiderme nouvellement formé. L'épidermisation gagne peu à peu et régulièrement le centre et finit par envahir toute la plaie, à moins que des îlots d'épiderme n'apparaissent en divers points et par leur confluence hâtent le recouvrement de toute la surface. La cicatrice ainsi faite est plus épaisse et plus rouge que celle qui suit la réunion par première intention, mais elle se rétracte notablement dans la suite et finit par prendre la plupart de ses caractères.

Les phénomènes histologiques qui se passent dans ce second mode de cicatrisation offrent la plus grande analogie avec ceux de la réunion immédiate. Le même coagulum sanguin et lymphatique se prolonge dans le réseau capillaire ; les parcelles de

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tissus ayant perdu vie à cause des difficultés de circulation cappillaire ou plasmatique sont entraînées par l'exsudat séreux; Tafflux des cellules embryonnaires de provenances diverses a pour résultat la constitution d'un tissu embryonnaire, qui, pénétré à sa base par les anses vasculaires nouvelles, donne les bourgeons charnus. Ces derniers ne sont qu'un amas de cellules rondes au centre desquelles les capillaires se disposent en anses, en houppes, en amas pelotonnés sans jamais atteindre la surface. Les vaisseaux cessent de grandir, de pousser les mamelons granuleux quand ils ont atteint le niveau de la peau. Les éléments embryonnaires deviennent fusiformes, rentrent dans les vaisseaux ou se désagrègent : tout ce tissu jeune passant à Tétat adulte se rétracte, étrangle une partie des vaisseaux à la base des bourgeons qui s'affaissent et diminuent d'étendue.

Pendant ce temps les cellules du réseau de Malpighi prolifèrent abondamment sur tout le pourtour ; s'il se produit des îlots séparés d'épidermisation, c'est qu'au-dessous d'eux, comme cela se voit fréquemment dans les brûlures, de petites portions du réseau de Malpighi ont été épargnées.

D'ailleurs les échanges nutritifs qui se font au niveau de la couche des bourgeons charnus sont tellement actifs que des cellules malpighiennes artificiellement déposés à leur surface peuvent devenir des centres indépendants d'épidermisation, ce qui nous conduit tout naturellement à l'étude de la greffe.

La greffe est la transplantation sur une plaie d'une partie des téguments entièrement détachée de son lieu d'origine. Cette portion de peau a une épaisseur et comprend un nombre de ses parties constituantes variable selon les cas.

La greffe cornée, tombée en désuétude, consiste à fixer sur les bourgeons charnus des squames d'épiderme obtenues par raclage.

La greffe dermo-épidermiqiie de Reverdin est cueillie avec la pointe d'une lancette enfoncée obliquement à fleur de peau de façon à détacher un petit copeau épidermique de trois à quatre millimètres en tous sens. Si le petit lambeau comprend seulement la couche cornée et la couche de Malpighi, la greffe est épidermique, mais le plus souvent le sommet des papilles du

derme est intéressé et la greffe est dermo-épidermique. La plaie destinée à les recevoir doit ne pas suppurer, être couverte de bourgeons charnus vivaces et présenter déjà le liséré épidermique périphérique garant de ses tendances à la cicatrisation. On couvre la surface d'un semis de greffes régulièrement espacées. Vingt-quatre heures après, les îlots transplantés pâlissent et se gonflent, puis s'entourent de taches laiteuses à peine visibles dont l'extension centrifuge d'abord rapide, cesse lorsqu'elles ont atteint les dimensions d'une pièce d'un franc . Les périphériques se réunissent plus rapidement au liséré parti des bords de la plaie. Le pansement ne doit pas être changé tant que les greffes n'ont pas pris adhérence, c'est-à-dire pendant les quatre premiers jours. La cicatrice qui en résulte est Rapidement faite, mais elle est rétractile, car c'est de l'épiderme et non de la peau qui recouvre les surfaces ; de plus elle est très mince et assez fragile.

Les greffes d'OUier-Thiersch ont pour but d'obvier à ces désavantages . A l'aide d'un rasoir, on enlevé par un mouvement de scie des lambeaux larges d'un centimètre et plus et de toute la longueur nécessaire sur la surface convexe d'un membre préalablement désinfecté, la partie moyenne de la cuisse du sujet anesthésié par exemple. Ces lambeaux soigneusement déroulés sont déposés sur la couche de bourgeons charnus préalablement lavés à la solution salée physiologique ; ils doivent se toucher par leurs bords, mais non se recouvrir mutuellement et ne laisser aucune surface cruentée découverte. Vers le quatrième jour les lambeaux sont un peu tuméfiés, leur couche cornée est ramollie, mais leur face profonde est adhérente ; en quelques jours l'épidermisation partie de leurs bords gagne les greffes voisines. La cicatrice résultante est résistante et souple.

Mais il arrive souvent que les hémorragies ou les coagulations formées à la surface des bourgeons charnus empêchent toute adhérence et la greffe d'OUier se mortifie et tombe. Aussi, soupçonnant que les nouveaux capillaires de la couche superficielle des bourgeons charnus manquaient de la vitalité et de la résistance nécessaires pour fournir un apport nutritif et un soutien aux lambeaux implantés, ïhiersch proposa-t-il de suppri-

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mer cette couche par le raclage à la curette. Ne conserver que la première assise de bourgeons charnus, faire l'hémostase aussi complète que possible, juxtaposer des lambeaux bien étalés pris sur le sujet endormi avec toutes les précautions antiseptiques, tels sont les principes de la méthode.

Les résultats en sont excellents tant pour la rapidité que pour la souplesse et la solidité de la cicatrice. Mais un certain nombre de précautions sont à prendre : les lambeaux ne doivent pas être trop épais ; moins on intéresse le derme plus l'adhésion se fait vite ; la plaie correspondant au lambeau enlevé doit rester lisse sans écartement des bords, se recouvrir d'une fine rosée sanguine et se réparer sous un seul pansement sans cicatrice. A tout prix il faut éviter l'adhérence du pansement aux greffes, en employant soit une feuille d'étain comme Thiersch, soit plus simplement ctu protective entouré d'un pansement humide imbibé d'eau salée. Ne jamais se servir d'antiseptiques énergiques, en particulier de l'acide phénique et du sublimé, qui forment des coagulations nuisibles aux transplantations. Autant que possible prendre les greffes sur le sujet lui-même, pour éviter les transmissions de tuberculose, de syphilis, comme les faits Font prouvé ; si la crainte d'une pareille inoculation peut être écartée, on est en droit de prendre les lambeaux sur des sujets différents ou sur un membre amputé. L'abaissement de la température de la greffe, que l'on peut même conserver plusieurs hernies dans l'eau stérilisée, paraît plus favorable que nuisible à la reprise.

Les zoogreffes réussissent difficilement. On s'est servi de la peau de grenouille, de cobaye, de chien, de poulet sans résultats bien brillants ; souvent elles s'atrophient ; quand elles prennent, elles se fixent un certain temps, mais ne tardent pas à disparaître lorsqu'elles sont atteintes par le liséré épidermique parti des bords de la plaie.

La greffe cutanée est la transplantation d'un lambeau de peau dans son entier, à condition qu'on l'ait soigneusement dépouillée de sa doublure adipeuse. Le lambeau, taillé très largement à cause de la grande rétractilité de la peau, est fixé par des points de suture et pansé comme précédemment ; au quatrième jour le transplant pai*aît violacé, noirâtre comme spha-

celé ; s'il a la moindre adhérence, il n'y a pas lieu de désespérer. Mais malgré toutes les précautions les insuccès sont si fréquents, que le procédé est peu encourageant à employer.

L'autoplastie est une méthode qui consiste dans l'emploi de lambeaux dont la nutrition est assurée par leur attache plus ou moins étendue avec la partie des téguments qui les fournit. L'autoplastie est immédiate ou consécutive : la première ne nécessite qu'une seule opération, faite sur un terrain aseptique, et conduit à la guérison dans le plus bref délai; la seconde nécessite des lambeaux moins étendus pour une plaie dont les bords ont fourni le maximum de rapprochement grâce à leur naturelle tendance.

11 y a trois méthodes principales d'autoplastie : la méthode française par glissement, la méthode indienne par lambeau pédicule et la méthode italienne par lambeau pris à distance.

La méthode française consiste à décoller la peau sur les bords de la plaie de façon à permettre son rapprochement ; au besoin des incisions libératrices faites dans le voisinage faciliteront le déplacement d'un pont cutané attiré vers le centre de la plaie.

La méthode indienne diffère de la précédente en ce que le lambeau est taillé de telle manière qu'il n'est plus adhérent que par un pédicule assez étroit pour subir une torsion facilitant le déplacement du lambeau et assez épais pour assurer sa nutrition. Le type de ce procédé est représenté par un lambeau frontal en as de trèfle à tige inférieure auquel on fait faire un demi-tour sur son pédicule pour le rabattre au niveau du nez ; c'est la méthode de rhinoplastie imaginée par les chirurgiens hindous pour le traitement des mutilations si fréquemment usitées dans leur pays. Pour la taille de ces lambeaux qui peuvent être si variés dans leur forme, il est prudent de découper au préalable un patron dans du mackintosh et de faire un peu plus grand d'un quart ou d'un cinquième que la surface à recouvrir pour compenser la rétractilité de la peau. La surface d'implantation doit être préparée avec soin, les brides cicatricielles sont excisées, la plaie nivelée, l'hémostase faite, sans ligatures si possible ; la dissection du lambeau comprendra tout le tissu cellulaire sous-jacent avec son pannicule adipeux et sa

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couche lamelleuse ; les points de suture .seront multipliés et la coaptation devra être aussi exacte que possible.

La méthode italienne prend le lambeau autoplastique à distance, dans une région du corps qui se prête à une adaptation facile avec la plaie. Par exemple une paupière sera refaite avec la peau de la région antérieure du bras, celui-ci étant passé sur la tête, enroulé autour d'elle de manière que la main vienne toucher l'oreille du côté opposé. Dans certains cas au lieu d'un lambeau retenu par un pédicule, on peut libérer un pont de téguments par deux incisions parallèles et passer au-dessous la partie à recouvrir, lorsqu'elle siège sur l'avant-bras par exemple, ou la jambe. L'immobilisation absolue nécessitée par la méthode italienne s'obtient à l'aide de bandes de tarlatane plâtrées appliquées sur une feuille de ouate. Des brassards, des capelines en peau de chien, en cuir moulé maintenus par des courroies peuvent aussi être mis en usage. Au bout de douze à dix-sept jours, quinze jours en moyenne le pédicule est sectionné et le lambeau se nourrit par sa face profonde : une opération complémentaire ultérieure régularise le pédicule toujours exubérant. Le lambeau d'abord globuleux, ramassé sur lui-même, s'étale par la suite, s'agrandit et a tous les caractères de la peau bien organisée. Quant à la brèche résultant de la prise du lambeau elle est comblée séance tenante par la sutm*e ou ultérieurement par des greffes de Thiersh.

Maintenant que nous avons décrit la cicatrisation régulière, la vitalité puissante de la couche granuleuse qui lui permet de faire vivre et grandir les greffes parasites de toutes provenances, il nous reste à examiner les anomalies de la cicatrisation et des cicatrices.

Les bourgeons charnus peuvent être exubérants, fongueux; ils s'élèvent en champignons au-dessus des surfaces cutanées voisines, sont de consistance flasque, remplis de granulations graisseuses, d'une abondante substance muqueuse interposée entre les cellules, contiennent parfois des cellules géantes multinucléées, sont dans certains cas très vasculaires, saignant au moindre contact, dans d'autres pâles, exsangues, d'aspect gélatineux. Le manque d'élasticité des tissus voisins, l'étendue des

plaies, la présence de corps étrangers semblent favoriser leur formation. Les cautérisations répétées au nitrate d'argent ou au thermocautère arrivent à les réprimer et à en modifier l'aspect.

Ailleurs une pseudo-membrane, une couenne jaunâtre recouvre comme un enduit la surface granuleuse. Quand il y a une thrombose locale, une gêne circulatoire de la région, quand il y a chez le sujet de Talbuminurie par exemple, on rencontre cet aspect'diphtéroïde dû probablement à la transformation fibrineuse du protoplasma cellulaire.

Toute plaie réunie par première intention est suivie d'une cicatrice linéaire, peu apparente, qui devient imperceptible avec le temps ; mais à la suite des réunions secondaires il n'en est pas toujours ainsi, et des complications diverses sont dues à des cicatrices ayant évolué anormalement.

Quand les bourgeons charnus d'une plaie ont disparu sous le jeune épiderme, la cicatrisation est effectuée, mais la cicatrice n'est pas faite. D'abord au point de vue clinique elle est le siège de sensations douloureuses, de démangeaisons, de variations fréquentes décoloration suivant la température ambiante; parfois elle desquame, se fissure, éclate. Au point de vue anatomo-pathologique, elle est faite d'un tissu inodulaire, scléreux, dense, criant sous le bistouri ; elle est blanche ou grisâtre ; son abondance et sa fermeté sont en raison directe de la lenteur avec laquelle elle s'est constituée ; c'est une mince lame, d'épaisseur égale, souple, sans adhérences profondes si la guérison a été rapide; c'est dans le cas contraire une plaque dure, épaisse, inégale, adhérente aux muscles, aux aponévroses, aux os, infiltrée dans tous les tissus sous-jacents.

Au point de vue histologique la cicatrice est uniquement formée de tissu fibreux; c'est un feutrage de faisceaux entre-croisés, parfois parallèles et rappelant l'aspect du tissu tendineux. 11 y a peu de fibres élastiques, pas de cellules adipeuses, ni papilles, ni poils, ni glandes, à peine quelques vaisseaux, quelques nerfs. On ne rencontre plus que le revêtement épi dermique doublé d'une mince couche de Malpighi. Ce tissu est la résultante des transformations successives par lesquelles ont passé lesTjourgeons

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charnus : les cellules embryonnaires sont devenues fibres conjonctives, ont étoulGfé les pinceaux vasculaires à la base de chaque bourgeon par leur rétraction continuelle ; les bords de la plaie se sont rapprochés du centre à mesure que le mouvement de resserrement s'accentuait. Aussi la cicatrice finale est-elle toujours moins étendue que la plaie qui lai a donné naissance ; souvent elle est réduite à un tiers des dimensions primitives. Mais c'est précisément ce phénomène de rétraction inhérent à toute cicatrice qui peut devenir l'origine de leurs plus graves inconvénients.

Les cicatrices sont compliquées lorsqu'elles sont le siège d'accidents persistants ou surajoutés, lorsqu'elles subissent des dégénérescences diverses ; elles sont dites vicieuses lorsqu'elles sont difformes et fonctionnellement gênantes.

On observait fréquemment autrefois une coloration anormale des cicatrices après des cautérisations répétées au nitrate d'argent ou après l'application d'emplâtres ou de topiques colorés. De nos jours on voit souvent après la décharge d'armes à feu à courte distance, un tatouage de la peau dû à la pénétration des grains de pToudre ; on ne peut guère faire disparaître ce pointillé noir qu'en extrayant chaque grain incrusté à l'aide d'une fine aiguille.

Les cicatrices dystrophiques sont le siège d'accidents divers, de troubles de nutrition variés soit par suite de lésions nerveuses concomitantes, névrites ou sections nerveuses, soit par suite de mauvais état des tissus, varices ou inflammation chronique. Certaines crises de douleurs excessivement vives survenant à propos du moindre contact peuvent être mises sur le compte de petits névromes inclus dans la cicatrice. Le massage de cette cicatrice, son extirpation, voire même l'élongation du nerf correspondant sont les moyens que l'on peut opposer à ce genre d'accidents. D'autres fois la cicatrice devient le siège de poussées inflammatoires, d'éruptions vésiculeuses, de dermites diverses, d'ulcérations, complications dues à. un foyer d'ostéite profond, à des varices, à un mauvais état général, etc.

Les cicatrices dégénérées sont envahies par la tuberculose, le cancer, ou bien transformées en chéloïdes.

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La dégénérescence tuberculeuse est rare. On voit plutôt la propagation de proche en proche par un foyer de voisinage jusqu'à la peau qu'il a ulcérée. Beaucoup d'abcès ossifluents en sont l'origine. Nombre de péritonites tuberculeuses opérées laisseçt à leur suite des foyers de tuberculose cutanée dans la cicatrice tandis que la paroi abdominale s*est complètement et parfaitement fermée.

Bien plus fréquente est la dégénérescence cancéreuse. Tantôt le néoplasme prend naissance sur une ulcération rebelle, tantôt une production papillomateuse se forme en un point de la cicatrice. Les vieux foyers suppures, les anciennes brûlures étendues en sont plus particulièrement le siège. C'est habituellement de l'épithélioma pavimenteux lobule, superficiel, en forme d'ulcère, mais à bords indurés, sm*élevés, à bourgeons fongueux, violacés, végétants ; il gagne progressivement la profondeur, détruisant tous les tissus jusqu'au squelette. L'envahissement ganglionnaire et la généralisation sont tardifs. On voit aussi parfois un papillome villeux, non ulcéré, d'où la pression fait sourdre un liquide crémeux et des débris épithéliaux ressemblant à du vermicelle. Le cancroïde, le sarcome à grandes cellules sont plus rares. L'extirpation large suivie d'autoplastie pom' combler la perte de substance est le procédé de choix, si l'on n'est pas acculé à la nécessité d'une amputation dans le cas d'envahissement profond par le néoplasme.

La chéloïde est une transformation tout à fait spéciale des cicatrices. 11 y a lieu tout d'abord de la distinguer de la cicatrice hypertrophique , simplement exubérante. La chéloïde tend à s'étendre au delà des limites de la plaie qui lui a donné naissance ; elle contient des traces de corps papillaire et de derme ; elle se reproduit après ablation. La cicatrice au contraire est moins étendue que la plaie d'origine, n'est constituée que par du tissu fibreux sans apparence de derme. La chéloïde revêt l'aspect d'un bourrelet nettement limité, fortement saillant, de consistance ferme et élastique, donnant parfois naissance à des prolongements rayonnes. Elle est d'un blanc rosé, lisse, revêtue d'un mince épiderme, glabre et est parfois douée d'une très vive sensibilité. Certains sujets sont tellement prédisposés à

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celte dégénérescence que les plaies les plus insignifiantes se terminent par des chéloïdes; certains scrofuleux en ont la région cervicale recouverte. Il n'en faudrait pas conclure que la chéloïde est une lésion tuberculeuse ; bien qu'elle contienne des cellules géantes, on n'y a jamais trouvé de bacilles et les inoculations ont toujours été négatives.

La chéloïde est constituée par une masse de tissu blanchâtre au-dessus et au-dessous de laquelle sont des couches de chorion normal, en particulier des papilles parfois hypertrophiées. 11 y a peu de cellules fusiformes à noyaux sauf dans les régions en voie d'extension. Les fibres élastiques font défaut au centre, les glandes sont étouffées par le tissu fibreux, les filets nerv^eux ne sont pas altérés. Le traitement médical est absolument impuissant. La compression longtemps continuée, Télectrolyse, la scarification galvano-caustique, les cautérisations ponctuées ont donné quelques succès. L'extirpation qui est cependant le meilleur traitement ne met pas toujours à Tabri de la récidive ; elle doit être large de manière à comprendre les tractus néoplasiques qui infiltrent les tissus sains le long des vaisseaux et en outre suivie de la réunion immédiate par première intention à l'aide d'une suture intradermique.

Les cicatrices vicieuses sont celles qui constituent une difformité prononcée soit par leur aspect, soit par la gène fonctionnelle dont elles sont' la cause. L'h^^pertrophie des cicatrices s'observe quand les bourgeons charnus ont été mal réprimés et se sont épidermisés sous forme de masses irrégulières, de saillies fibreuses, de tumeurs verruqueuses, de fausses chéloïdes. Elles se distinguent des vraies par leur tendance à s'affaisser et à s'assouplir avec le temps. Si la compression par la ouate ou les bandelettes agglutinatives n'arrive point à les niveler, le mieux est d'en faire l'ablation suivie d'aùtoplastie.

L'adhérence des cicatrices fait suite à la suppuration d'un organe ou d'un os ; les foyers provenant de l'épididyme, de lésions ostéo-périostiques ou articulaires en sont souvent l'origine ; plus rarement c'est l'adhérence de la cicatrice à un tendon qui s'offre à l'observation. On peut libérer par un débridement sous-cutané à l'aide du ténotome, mais on expose ainsi au splia-

cèle la plaque d'adhérence peu vasculaire de sa nature, d'où une cicatrice secondaire plus vicieuse encore. Mieux vaudra ici recourir à Textirpation de la cicatrice suivie d'autoplastie. Les cicatrices .vicieuses sont celles qui soudent entre elles des

Fig. 2.

parties indépendantes à l'état normal. Pour en donner une idée il suffit de citer la syndactylie cicatricielle des doigts, les brides comblant les plis de flexion des jointures, celles qui font suite aux brûlures des lèvres, des paupières, etc. Leur traitement n'est qu'une longue surveillance tendant à empêcher l'adhésion des parties bourgeonnantes. Malgré toutes les précautions la cicatrice devient souvent vicieuse. La section de la bride per-

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pendiculairement à sa longueur donne bien un résultat immédiat excellent, mais à mesure que la cicatrisation s'effectue, les deux moitiés de la bride se rapprochent et le résultat définitif est nul. Les incisions convergentes, en zigzag exposent aux mêmes déboires. La correction est presque impossible sî on n'interpose pas entre les deux parties de la bride divisée un lambeau cutané extensible. Les sténoses cicatricielles qui portent sjir les orifices naturels et les conduits muqueux sont justi- •ciables d'un ou de plusieurs débridements à la suite desquels on suture la peau à la muqueuse dans la partie sectionnée.

Toutes les lésions traumatiques que nous venons de passer en revue n'évoluent pas toujours avec la simplicité schématique que comporte leur description. La blessure soit d'une manière immédiate, soit au cours de sa réparation s'accompagne parfois de complications locales ou générales qui pour n'être pas constantes, n'en doivent pas moins être traitées dans autant de chapitres à part.