TROISIEME PARTIE DIATHËSES

Une blessure n'évolue pas sur un tissu antérieurement malade comme sur un tissu sain. La congestion physiologique ou pathologique, par exemple, constitue pour les tissus une imminence morbide qui se traduit surtout par la tendance aux hémorrhagies et un état défavorable à la réunion primitive. De même les tissus enflammés saignent facilement et le traumatisme qui porte sur eux se complique dans certaines circonstances d'accidents nerveux d'ordre réflexe, ou d'accidents septiques secondaires. Les choses se passent autrement dans les tissus chroniquement enflammés; c'est le retour de l'inflammation aiguë, parfois recherché dans un but thérapeutique, ou la tendance à l'ulcération que l'on observe d'habitude. Dans les tissus atrophiés, dans les tissus de cicatrice au contraire, la réparation marche avec lenteur ou même fait défaut. Le traumatisme en portant sur des tissus infectés entraîne des conséquenses pai'ticulières ; sur une surface bourgeonnante, dans un trajet fistuleux, la plus petite solution de continuité, le plus petit froissement de l'organe embryonnaire qu'on dénomme bourgeon charnu peuvent faire pénétrer des microorganismes dans le sang et déterminer des accidents septicémiques. Enfin les tissus peuvent être altérés par suite d'états physiologiques ou pathologiques plus 'ou moins bien définis qui impriment une physionomie particulière à l'évolution de la maladie chirurgicale.

Les rapports qui existent entre les lésions traumatiqùes et les états constitutionnels déjà signalés par Boyer, ont surtout été étudiés par James Paget et par Verneuil ; toute une génération

médicale composée des élèves de ce dernier a donné le jour à une série de travaux sur cette question qui fut portée par le maître à toutes les tribunes scientifiques. Sans vouloir retirer à ces recherches leur mérite, on peut dire que toutes ces considérations sur L'influence réciproque des états pathologiques ou physiologiques et des traumatismes ont singulièrement perdu de leur valeur. 11 suffit de lire les observations à Taide desquels ont été édifiés ces travaux pour voir combien leur base est fragile ; citons quelques exemples : une nourrice à la suite d'une intervention minime prend un érysipèle (Verneuil) et on accuse la lactation de tout le mal. Verneuil enlève une petite tumeur de la cuisse à une malade phosphaturique ; une vaste suppuration phlegmoneuse part de Tincision et l'opérateur s'en prend à la phosphaturie. Une jeune malade de Vallette est albuminurique ; une simple incision est faite et devient l'origine d'un érysipèle bronzé ; le membre est amputé à cause de la gangrène gazeuse : c'est l'albuminurie qui est responsable. De nos jour» cette interprétation pathogénique qui sert à masquer les fautes d'antisepsie et les désastres qui s'en suivent, n'est plus acceptable; et il y aurait lieu de réviser complètement toutes ces recherches de l'école de Verneuil en ne tenant plus compte de toute une série de documents qui ont servi de fondement à la doctrine. Presque toutes les observations mettent sur le compte des diathèses les suppurations faciles, les érysipèles, les lymphangites, en un mot une grande partie des accidents septiques. Or si la chose est vraie et restera toujours vraie en ce qui concerne les cachectiques, les malades minés par une longue affection chronique, les organismes dépourvus des moyens de résistance ordinaires à l'égard de l'invasion microbienne, dans beaucoup d'autres cas c'est contraindre les faits à se plier aux besoins de la cause que d'aller dépister dans le passé d'un malade, dans l'examen minutieux de ses organes, une tare de minime importance pour la charger des complications qu'une faute d'antisepsie explique bien plus simplement. D'ailleurs si Ton cherchait avec le même soin les états pathologiques chez tous les blessés qui guérisent très bien, on en trouverait peu qui soient absolument exempts de tout reproche.

DIATHÈSËS 523

La rencontre sur un même sujet d'une maladie générale et d'un traumatisme peut avoir quatre résultats différents. L'affection constitutionnelle antérieure et la plaie accidentelle évoluent sans s'influencer. Ou bien l'état général retentit sur la lésion traumatique en favorisant certaines complications, comme les hémorragies, les névralgies, en prédisposant aux accidents septiques parce que de son fait se trouve diminuée la résistance de l'organisme à l'envahissement microbien; il retentit encore en modifiant le travail réparateur soit qu'il le retarde, soit qu'il y substitue un processus différent. Ou bien encore la maladie antérieure est influencée par le traumatisme ; ce dernier réveille les états constitutionnels préexistants, les fait passer de l'état larvé à l'état d'activité, fait apparaître leurs manifestations dans le foyer traumatique ou ailleurs, aggrave presque toujours les lésions déjà produites. Ou bien enfin état constitutionnel et traumatisme subissent des répercutions réciproques ; 1 accident donne un coup de fouet à la diathèse ; de son côté celle-ci empêche celui-là d'évoluer normalement.

Des différents états physiologiques ou morbides dans lesquels peut se trouver le blessé, les uns sont parfaitement bien définis, les autres sont plus ou moins vagues dans leur essence ; nous irons des premiers aux derniers en indiquant quelques courtes considérations sur l^s états physiologiques comme l'enfance, la vieillesse, la menstruation, la grossesse, les états pathologiques comme les intoxications par l'alcool, le tabac, la morphine, le plomb, l'ergot (l'intoxication intestinale, le surmenage peuvent en faire partie), comme les infections par les fièvres graves, les éruptives, le paludisme, la tuberculose, la syphilis, le cancer, comme les affections viscérales du cœur, des artères, du foie, du rein, du système nerveux, comme certaines maladies générales déjà moins bien caractérisées anatomiquement, les diabètes sucré et insipide, la leucémie, le scorbut, l'hémophilie, la goutte, enfin comme les diathèses arthritique, herpétique, etc.

L'innocuité des blessures chez les enfants est de notion courante, à condition toutefois que la spoliation sanguine soit faible et que la suppuration se prolonge peu; ils supportent

très mal l'hémorragie et la diète ; leur rein s'altère assez vite quand les infections se prolongent outre mesure. A cette époque de la vie les maladies constitutionnelles n'existent pas ou tout au moins sont de date récente, les viscères sont sains, la régénération des tissus se fait avec une extrême rapidité ; les cellules de tout l'organisme jouissent d'une propriété de multiplication surprenante qui est des plus profitables à la réparation. Il n'y a guère que les petits athrepsiques, syphilitiques ou tuberculeux, qui succombent au traumatisme du fait de leur état pathologique antérieur.

Chez le vieillard ce sont des conditions opposées; l'individu est en état d'évolution descendante (Robin). Ce n'est pas le nombre des années, mais l'état des organes qui fait la vieillesse. La misère, les privations, les influences morales, le séjour dans les pays insalubres, certaines professions, les maladies générales, les intoxications chroniques et l'alcoolisme en particulier sont des causes, au milieu de tant d'autres, de sénilité précoce. Le ralentissement de l'activité cellulaire rend la régénération des tissus et leur accroissement insensibles ou nuls ; les muscles s'atrophient ou dégénèrent, les os se raréfient et deviennent fragiles, la substance cérébrale s'infiltre de granulations amyloïdes (Virchow), les glandes du tube digestif s'oblitèrent, la rate et le foie sont rapetisses, décolorés, le cœur graisseux est hypertrophié; toutes les artères sont athéromateuses, les veines dilatées sans élasticité ; le poumon infiltré de grains charbonneux a des alvéoles plus grandes mais beaucoup moins nombreuses, les reins sont atrophiés presque comme dans la néphrite interstitielle, la vessie est le siège d'un catarrhe permanent, la prostate est volumineuse. Toutes les fonctions se ressentent de cet état sénile des organes ; la peau ne fonctionne plus, la digestion est languissante, la dyspepsie de règle, le cœur se contracte irrégulièrement, la circulation se fait mal dans des artères ossifiées, la fonction respiratoire est amoindrie, la calorification diminuée, les organes des sens sont affaiblis, les fonctions cérébrales perdues, le rein fonctionne d'une manière défectueuse et les voies urinaires sont toujours en état de réceptivité morbide.

Les éléments anatomiques du vieillard, dit Verneuil, vivent à coup sûr, mais lentement, comme le feu sous la cendre, ils se forment à grand'peine, s*usent avec parcimonie et meurent comme à regret. Vienne, par accident une déperdition subite, une usure exagérée, la réparation ne sera ni assez prompte, ni assez énergique ; la réaction locale et générale qui l'accompagne normalement se fera attendre ou restera au-dessous de sa tâche. De là l'explication de ce travail réparateur imparfait chez les vieillards blessés, de ces gangrènes partielles, de ces inflammations diffuses, de ces suppurations de mauvais aloi, de ces granulations misérables, et enfin de ces absorptions funestes que rien n'entrave et qui produisent bientôt l'adynamie.

De plus les personnes âgées succombant à des affections pulmonaires, gastro-intestinales, cérébrales, rénales subissant à l'occasion d'un traumatisme une poussée nouvelle qui vient aggraver ces dispositions morbides et donner lieu à des manif festations aiguës. La pneumonie est une de ces complications et la plus grave ; son siège habituel est au sommet.

De ces faits, au point de vue chirurgical,' on peut tirer les considérations suivantes : chez les vieillards il est sage de s'abstenir de toute opération sanglante qui ne serait pas commandée par une véritable urgence. Si elle est indispensable, l'intervention sera de courte durée, faite avec la plus grande asepsie et si cette condition ne peut être remplie, la plaie sera laissée largement ouverte. Le patient devra rester au lit dans la position horizontale le moins de temps possible.

Les lésions chirurgicales ou traiimatiques ont sur la menstruation une influence variable : elles respectent la fonction, rarement la suppriment, peuvent en faire devancer ou ^reculer l'époque, mais souvent déterminent en dehors de cette dernière une sorte d'épistaxis interne de courte durée sans symptômes concomitants (Terbillon). L'appareil sexuel pi*oprement dit agit en provoquant l'épistaxis interne ou le rappel des règles suspendues ; la région voisine, rectum, anus, vessie, fait de même ou avance les règles ; les opérations sur le sein, en si intinae connexion physiologique avec l'utérus, produisent presque toujours ces troubles; enfin les traumatismes acciden-

tels OU chirurgicaux sur le tronc ou les membres en sont rarement l'origine. Ces troubles menstruels n'ont aucune signiûcation pronostique mauvaise ; leur pathogénie est d'ailleurs pleine d'obscurité.

L'influence de la grossesse sur la marche des plaies est habituellement nulle. Lorsque le traumatisme a porté sur la zone génitale, le périnée, l'anus, il peut parfois s'en suivre des thromboses, des hémorragies dues aux varices si fréquentes de la région, mais la chose n'est pas constante. Réciproquement le traumatisme trouble rarement l'évolution de la grossesse ; on ne compte plus les ovariotomies qui ont été faites pendant son décours et sans que la gestation ait été troublée en quoi que ce fut.

De toutes les intoxications chroniques, l'alcoolisme à coup sûr occupe le premier rang. Le traumatisme est souvent la cause occasionnelle d'accidents aigus chez les individus qui en sont affectés ; de tous le plus fréquent est sans contredit le délirium tremens. C'est, comme le dit Verneuil, la note que l'organisme malade rend le plus volontiers quand une affection chirurgicale vient l'ébranler. Cette complication apparaît subitement quelques heures après l'accident par action réflexe sur les centres nerveux chroniquement intoxiqués, ou bien survient plus tard sous l'influence d'altérations sanguines consécutives à quelque complication locale. Les alcooliques sont encore sujets à d'autres accidents nerveux, moins importants comme des convulsions épileptiformes, des spasmes tétaniques, des hyperesthésies, des anesthésies, des hallucinations, des troubles psychiques.

Une excitation plus ou moins grande, une plus vive intensité dans les phénomènes douloureux sont avec le délirium tremens les seules complications observées chez les alcooliques non cachectiques, intoxiqués depuis peu de temps et n'étant pas encore arrivés à la période des lésions viscérales. Chez eux le traumatisme n'est pas influencé dans son évolution qui se déroule normalement. Mais chez les alcooliques invétérés les dégénérescences des tissus, des vaisseaux, des viscères sont l'origine de multiples accidents.

Les hémorragies faciles sont la conséquence des altérations vasculaires. Les plaies atones se réparent lentement, les fractures se consolident mal par suite de l'atrophie graisseuse des os. Chez ces malades le phlegmon diffus est presque toujours dé nature gangreneuse, les fractures compliquées revêtent la plus haute gravité. En général les alcooliques poljsarciques, ceux qui sont porteurs de viscères ayant subi la dégénérescence graisseuse sont plus que les autres sujets aux complications hémorragiques et gangreneuses. L'alcoolique est un terrain éminemment favorable à l'éclosion des accidents septiques de. tous ordres ; chez lui les lymphangites, l'érysipèle, le phlegmon, la septicémie, la gangrène prennent naissance plus facilement que chez les autres blessés et s'accompagnent de symptômes adynamiques et ataxiques particulièrement graves. Ce n'est pas tout ; quand le foie est cirrhotique ou stéatosé, il se produit des hémorragies secondaires ; lorsque les reins sont altérés, il survient de l'albuminurie et des phénomènes uréiniques. En cas de dégénérescence graisseuse du cœur, une attaque d'asystolie peut enlever le blessé. L'alcoolisme constitue une vieillesse pathologique (Terrier) ; il rend l'organisme éminemment favorable à toutes les inoculations et incapable de se défendi'e contre l'infection une fois établie.

La coexistence d'une intoxication saturnine et d'une affection chirurgicale ne donne en général lieu à aucune considération particulière. L'action du saturnisme sur le foyer traumatique ne modifie en rien le processus de réparation. En revanche le traumatisme survenant chez les saturnins dont la maladie est à l'état latent depuis une époque plus ou moins éloignée, peut réveiller l'aflection et faire naître des manifestations absolument semblables aux manifestations spontanées ; ce sont habituellement les coliques, l'encéphalopathie, l'albuminurie (Verneuil, Terrier, Sabatier).

Chez les morphinomanes la réparation des plaies se fait lentement, leur ulcération est facile. Les phlegmons, les abcès, les plaques de sphacèle qu'on observe aux endroits où ont été faites les piqûres hypodermiques doivent évidemment être attribués bien plus au manque de soins de propreté de l'insti'ument et de

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la solution médicamenteuse employés qu'aux modifications que le poison imprime aux tissus du malade ; mais néanmoins il faut bien reconnaître que les plaies des morphiniques sont facilement infectahles et qu'on observe chez eux des accidents septiques rappellant ceux que l'on voit chez les alcooliques, les diabétiques, les-albuminuriques.

L'ergotisme a presque complètement disparu de nos jours grAce à la faible quantité de seigle qui entre maintenant dans la consommation et aux précautions prises pour en distraire les parties altérées. Pour que Tergotisme résulte de rabsorption quotidienne de farine de seigle, il faut que cette dernière contienne un huitième d'ergot (Read). Quoiqu'on puisse supposer que le poison circulant avec le sang irrite les parois vasculaires jusqu'à produire l'artérite et engendre des lésions tout à fait comparables à celles de la gangrène sénile, on tend plutôt à admettre que, grâce à son action élective sur les fibres lisses, la contraction en quelque sorte tétanique des tuniques vasculaires détermine d'abord une ischémie, puis une mortification des tissas.

Toutes les maladies infectieuses, toutes les maladies générales peuvent imprimer des caractères anormaux à Févolutipn ordinaire des traumatismes. Au cours des amygdalites, des angines, de la pneumonie, de la pleurésie, des fièvres éruptives, de la fièvre typhoïde, de l'influenza, le travail de cicatrisation des plaies, de réparation des tissus se suspend plus ou moins. Dans certaines circonstances le traumatisme semble favoriser l'apparition de certaines fièvres éruptives, notamment la scarlatine (Paget, Maunder, Trélat, Batut, Brissaud,). En toutes circonstances il crée un lieu de moindre résistance où les germes infectieux viennent coloniser ; il y a influence réciproque de l'infection sur le traumatisme et du traumatisme sur Tinfection.

L'intermittence est un des traits qui révèle le plus ordinairement l'im paludisme et on la retrouve parfois dans les manifestations pathologiques observées sur la blessure ; elle a dans certains cas un cachet si spécial que la cause modificatrice peut être reconnue même en dehors des commémoratifs. Ce sont des

névralgies locales à type périodique très net, des hémorragies intermittentes qui cèdent au traitement par les sels de quinine. Lorsque le sujet en est à la phase de cachexie palustre, le phagédénisme envahit les plaies graves ou légères: l'ulcère de Gochinchine n'a pas d'autres causes. Des accidents généraux fort sérieux s'observent assez fréquemment. Néanmoins il y a lieu de tenir pour suspectes nombre d'observations prises autrefois et dans lesquelles les auteurs se sont évertués à décrire des fièvres à types spéciaux, mélanges de paludisme et de fièvre traumatique ; ce n'étaient évidemment que des accidents imputables à l'infection des plaies.

Dans la première période de là scrofule, l'inflammation simple, suite du traumatisme, à tendance résolutive habituelle, se change en une inflammation chronique sans tendance à la guérison ; les produits inflammatoires n'aboutissent ni à la résoilulion ni à la suppuration, mais présentent deux caractères particuliers à peu près constants, hyperplasie et vitalité inférieure. Chez les jeunes sujets en puissance de scrofule les plus légères excorations de la face, du cuir chevelu, des altérations minimes de la conjonctive s'éternisent et s'accompagnent de masses ganglionnaires énormes d'où la scrofule tire sa définition clinique. Chez eux aussi il existe une prédisposition des plus évidentes à la production de chéloïdes cicatricielles. A propos de l'étude du bacille tuberculeux npus nous sommes déjà suffisamment étendu sur les rapports du traumatisme avec les tumeurs blanches.

Chez les tuberculeux à la dernière période, comme chez tous les cachectiques la réparation des tissus traumatisés se fait mal. De plus le traumatisme possède à. un haut degré le pouvoir d'éveiller, d'aggraver une tuberculose latente ou déjà manifeste- On connaît des exemples de phtisie traumatique (Tessier, Perroud, Hanot), de granulies aiguës survenant après un accident. Cette influence néfaste semble surtout se produire dans les cas où le traumatisme ne reste pas aseptique ; s'il survient de la fièvre, de l'intoxication septique, les localisations tuberculeuses réagissent et leur évolution s'aggrave. .

Dans, l'immense majorité des cas la syphilis bien traitée

JRAUHATISiaEÇ* 45

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parait indifférente à la marche des lésions traumatiques. Néanmoins elle a plus de tendance à signaler son action quand l'infection s'est produite peu de temps avant le traumatisme ; en général ses manifestations sont cutanées, se voient au niveau de la cicatrice ou dans les parties de Tenveloppe ciitanée qui sont habituellement atteintes. Le travail hyperplasique, nécessité par la réparation des désordres dus à la violence, devient, sous Tinfluence de la syphilis, un travail d'hjperplasie morbide ; une gomme, une hyperostose, une chéloïde se développeront à sa place et comme quelques-uns de ces tissus pathologiques sont doués d'une vitalité relative, l'ulcération se fera vite après la prolifération, et cdtte ulcération prendra des caractères spécifiques. Si Ton ajoute à cela que la période secondaire s'accompagne d'une anémie aiguë spéciale, que la période tertiaire marche avec des lésions viscérales variées, dégénérescences amyloïdes, stéatose des parenchymes, on comprendra que l'état cachectique qui en résulte entrave la réparation des plaies, des lésions sous-cutanées, des fractures, etc.

Dans la première période de la syphilis, la marche d'une plaie n'est généralement pas troublée d'une façon appréciable. Si la plaie siège sur l'induration spécifique elle-même, la cicatrisation peut être retardée.

Dans la syphilis secondaire, les plaies des parties molles peuvent prendre l'aspect de véritables ulcérations spécifiques ou bien encore être le siège de phénomènes inflammatoires plus intenses que dans les conditions ordinaires. La syphilis secondaire ne parait pas exercer d'influence fâcheuse sur la consolidation des fractures. Lorsqu'elle est latente, le traumatisme peut réveiller la diathèse qui se manifeste soit par une éruption généralisée, soit par des phénomènes localisés à l'endroit même de la plaie.

La syphilis tertiaire peut, même à une époque très éloignée du début, et alors qu'aucune manifestation ne i*évèle son existence, exercer une influence vraiment perturbatrice sur les plaies accidentelles des parties molles. Elle semble aussi favoriser la production des fractures et en retarder la consolidation. Quand le traumatisme a précédé la syphilis, celle-ci parait se mani-

DIATHÊSES 531

fester de préférence dans les points qui ont été le siège des lésions et on observe alors, tantôt leclosion d'accidents en rapport avec Tâge de la maladie* constitutionnelle, tantôt un réveil des phénomènes inflammatoires. Les contusions peuvent être le point de départ de gommes, de périostoses (Verneuil), les plaies se transformer en ulcères syphilitiques. Les névralgies précoces ou tardives, survenant sur le territoire traumatisé sont aussi des accidfflats qui ne sont point rares (Verneuil). Ici encore lorsque le syphilitique en est arrivé à l'état de cachexie, lorsqu'il est porteur de lésions viscérales graves du côté du foie, du cœur, du système nerveux, il se trouve de ce fait exposé à toutes les complications des cachectiques, gangrène, hémortagies, inflammations diffuses, etc.

La participation que prend le traumatisme dans la production du cancer est un fait depuis longtemps constaté et dont les preuves abondent. Ladiathèse semble mettre à profit le travail pathologique provoqué par la lésion traumatique, elle le détourne, substitue ses produits à ceux de la réaction inflammatoire et fait naître un cancer là où devaient se réparer les tissus (Berger). Le cancer ne résulte pas toujours d'un traumatisme comme tendrait à le faire admettre la croyance populaire, mais les relations qui existent entre l'un et l'autre sont indiscutables dans un certain nombre de faits. Les foyers traumatiques anciens et les cicatrices sont un terrain favorable pour l'évolution néoplasique ; les épithélionias des cicatrices ne sont pas rares. En général les traumatismes qui prédisposent à cette genèse ne sont pas violents, mais affectent plutôt le caractère de traumas légers et répétés, de [contusions chroniques et minimes. Autant un malade porteur d'un cancer siégeant dans un organe non essentiel ù. la vie supportera des traumatismes même graves comme ceux que nécessite l'extirpation de sa tumeur, mêmes répétés comme l'exige parfois la réapparition fréquente de récidives, autant un cancéreux ayant des tumeurs multiples, surtout des tumeurs viscérales, tolérera peu les blessures accidentelles; le travail réparateur sera nul, l'hémorragie facile affaiblira encore le malade, et de plus le traumatisme réagira sur le cancer existant, surtout s'il a un viscère

important pour siège, et accélérera la marche de la tumeur. Chez ces malades, si, avant la période de cachexie, les fractures se réparent comme chez les individus sains, plus tard elles ne se consolident pas, et, dans certaines circonstances, le foyer de fracture est un lieu d'appel pour le néoplasme et le cal subit la transformation cancéreuse (Dcpuytren, Sanson, Blandin, Cru-

VEILHIER, VeRNEUIL).

Le traumatisme n'exerce d'influence sur les «ardiaques que lorsque ces derniers sont arrivés à la troisième phase de leur paladie : la dilatation du cœur droit se manifestera par une stase sanguine fâcheuse dans les principaux viscères; troubles de circulation pulmonaire, lésions rénales, hépatiques et gastrointestinales, œdèmes divers, lésions congestives faciles, telles sont les principales causes du retentissement du traumatisme sur l'affection cardiaque.

Les accidents observés dépendent de troubles nerveux, d'hémorragies ou d'infections d'ordre chirurgical (Nélaton). Un traumatisme de la région abdominale produira un resserrement réflexe des vaisseaux contractiles du poumon; ailleurs il provoquera la syncope traumatique par arrêt ou ralentissement des contractions cardiaques avec suspension momentanée des mouvements respiratoires, et cela, soit par le mécanisme de l'intervention réflexe du pneumogastrique comme agent de relâchement du myocarde chez les mitraux, soit par celui de l'excès de résistance apportée à l'évacuation du ventricule gauche chez les aortiques. D'autres fois les accidents dépendront de réactions nerveuses vagues, d'influences inhibitoires.

D'autre part les hémorragies copieuses entraînent des troubles dans le rythme cardiaque et plus tard des altérations dans la structure du myocarde. Enfin dans les traumatismes compliqués d'infections chirurgicales d'une certaine gravité, une endomyocardite préexistante peut être sérieusement aggravée ou bien une endocardite infectieuse peut succéder à une endocardite simple.

Chez les artério-scléreux, vieillards ou adultes, prédisposés aux refroidissement des extrémités, aux arrêts de circulation, toute excoriation, toute blessure peut très facilement s'accom-

pagner de lymphangite qui se complique de la formation de plaques de sphacèle. Or la syphilis, le paludisme, l'alcoolisme, le tabagisme, Tarthritisme, des djscrasies diverses sont les facteurs ordinaires de l'artério-sclérose qui n'est souvent qu'un intermédiaire dans la genèse du processus gangreneux. Cette complication n'a rien qui doive étonner quand on songe à la gangrène spontanée observée dans l'athérome et Tartérite oblitérante.

Les sujets atteints d'une affection chronique du foie, à la suite d'une éraflure, d'une contusion, d'une luxation simple, d'une fracture légère peuvent mourir rapidement au milieu de complications graves survenues pour ainsi dire sans motifs ; ce sont en général des hémorragies, des gangrènes, des inflammations diffuses qu'on observe plus fréquemment; les plaies restent atones, fournissent un pus séreux et fétide, n'ont aucune tendance à la cicatrisation. De leur côté les traumatimes réagissent sur les maladies du foie en provoquant l'ictère, des accès de coliques hépatiques, des troubles digestifs divers. Dans les cas d'affection grave de l'organe comme le cancer, la cirrhose, la lithiase, le blessé peut succomber rapidement, en quelques jours.

Chez les malades atteints d'affection rénale, la simple contusion provoque une recrudescence de l'albuminurie, les plaies atones se réparent mal, sont sujettes aux complications suppuratives et aux hémorragies secondaires, quelquefois même à la mortification. Il est inutile d'insister sur la grave tournure que prennent les choses lorsqu'un érysipèle, un phlegmon, une lymphangite compliquent une plaie si insignifiante qu'elle soit chez un albuminurique. En examinant de près les choses, il ne suffit pas de dire que le traumatisme a déterminé du côté du rein une poussée congestive, a eu pour conséquence une stase veineuse sanguine et par suite une augmentation subite de l'albumine et des accidents m'émiques brusques (Bruchet) ; il y a lieu de tenir compte de l'infection et lorsqu'on relit les observations avec soin on remarque que toujours une complication de cet ordre est intervenue, a rendu la situation très grave et souvent a occasionné la mort; on a alors accusé le traumatisme

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d'avoir réveillé l'albuminurie, quand il aurait fallu dire que l'infection avait rencontré un organe d'élimination malade et au-dessous de sa tâche. Verneuil a désigné sous le nom de néphrisme 1 état génial qui s'observe chez les sujets atteints d'une affection rénale grave, ancienne ou récente, état qui se rapproche des toxémies, l'élimination des matières excrémentitielles ne se faisant plus à travers le parenchyme rénal altéré.

Dans les maladies nerveuses le retentissement causé par le traumatisme est essentiellement variable selon la nature de l'affection des centres nerveux. Chez les aliénés excités, les blessures, pourtant très fréquentes, ne sont pas d'ordinaire l'origine d'accidents graves. Chez les déments, les paralytiques généraux, les ulcérations qui s'observent souvent aux membres inférieurs se compliquent de phlébite, de suppuration ; il en est de même chez les ataxiques. Les hémiplégiques, à cause de la mauvaise nutrition des tissus dans les membres paralysés sont exposés k des complications de toute nature dont la plus ordinaire est la lenteur de réparation des plaies. D'autre part on a signalé les traumatisraes comme causes occasionnelles de certaines maladies nerveuses, la paralysie agitante à la suite d'une blessure ou d'une contusion des nerfs périphériques (Gharcot), l'ataxie après des violences agissant directement ou indirectement sur le rachis, des troubles nerveux médullaires après des gelures des membres inférieurs, la chorée, l'épilepsie, Taliénation mentale, la paralysie générale après des lésions traumatiquea ayant porté sur la tète (Lasègue, Baillarger, Lunier, Duret, Azam).

Mais ce sont les exemples d'hystéro-traumatisme qui sont les plus nombreux. 11 y a parmi les manifestations de l'hystérie une série de symptômes qui se lient ou semblent se lier d'utie façon plus ou moins étroite à un ti;aumatisme quelconque ; c'est, si l'on veut, l'hystérie d'aspect chirurgical (Berbez) . Les manifestations sont nombreuses ; le testicule irritable, la mamelle irritable sont de nature hystérique ; il' serait trop long d'énumérer les manifestations oculaires de l'hystérie et la liste de toutes les fausses tumeurs abdominales. Nous nous bornerons à l'étude succincte des paralysies et des arthralgies.

La cause des phénomènes hystéro-traumatiques est dans l'état cérébral des sujets hystériques ; la cause occasionnelle n'a qu'une importance parfois des plus minimes. Le sexe masculin plus exposé que le sexe féminin au traumatisme présente plus souvent que ce dernier des accidents de ce genre ; chez l'homme les symptômes ont plus de fixité que chez la femme et ressemblent davantage aux signes des affections chirurgicales. Les sujets sont jeunes, ont vingt-cinq ans en moyenne. La profession, le genre de vie, la race, l'hérédité n'ont aucune influence. Mais les émotions morales ont une grosse importance pathogénique. Le traumatisme le plus insignifiant, incapable de produire la moindre ecchymose, la moindre entorse peut coïncider avec l'éclosion d'une paralysie complète d'un membre, d'une arthralgie des plus tenaces. Mais si le traumatisme a peu d'importance au point de vue de la production des phénomènes paralytiques ou douloureux, en revanche il a une action prépondérante sur la localisation de ces phénomènes ; c'est le membre atteint par le choc qui se paralyse, se contracture ; si le traumatisme atteint la tête il y a presque toujours une hémiplégie et, chose remarquable, elle se produit du même côté que la lésion. L'intensité du traumatisme n'a d'ailleurs qu'une importance médiocre. . .

La paralysie flasque peut présenter un territoire nerveux essentiellement variable selon les cas ; il y a des paraplégies, des hémiplégies, des monoplégies et des paralysies segmentaires. La monoplégie est la plus fréquente ; le membre flasque, inerte, ballant semble traîné par la ceinture pelvienne ou scapulaire à laquelle il est appendu. Les réflexes sont conservés. 11 y a en môme temps disparition de la sensibilité cutanée et profonde ; on peut tordre les jointures, piquer, pincer les téguments sans que le malade accuse la moindj*B douleur. Le sens musculaire est complètement aboli et le malade ignore totalement les positions que l'on donne à son membre dans son lit. La paralysie hystérique ne suit nullement la distribution nerveuse; elle atteint successivement ou d'emblée plusieurs segments d'un membre, mais Tanesthésie semble rayonner pour ainsi dire autour d'une articulation comme centre. L'excitabilité élec-

Irique des muscles est conservée ; l'atrophie musculaire est rapidement appréciable.

La paralysie ayec contracture est moins fréquente : presque toujours cette contracture porte sur les fléchisseurs; elle simule d'autant mieux une contracture hémiplégique organique qu'il y a en outre de l'atrophie. Les mouvements volontaires sont presque nuls ; les mouvements provoqués ne changent pas l'état du membre. Si la contracture n'est pas trop accentuée il y a exaltation des réflexes et même trépidation spinale. La sensibilité générale est abolie avec des zones irrégulières conservées çà et là.

La paralysie avec contratures présente parfois un élément surajouté, la douleur, elle devient une arthi^algie. Le fait dominant est une hyperesthésie des extrémités des nerfs articulaires simulant une lésion organique grave de l'articulation; la hanche en est le siège de prédilection. Cette douleur existe au repos et à l'occasion des mouvements provoqués, des pressions sur les os de la jointure. La peau de la région de la hanche, dans la coxalgie hystérique par exemple, est hyperesthésiée et ce signe a une haute valeur diagnostique. Le membre inférieur semble raccourci du fait de la contracture des muscles du bassin, l'épine iliaque correspondante est surélevée, la fesse est aplatie, le rachis concave vers le côté malade, la pointe du pied porte seule à terre; la marche est excessivement douloureuse. Très souvent la douleur et la contracture atteignent le genou et quelquefois le cou-de-pied.

On voit d'après ces brèves esquisses combien le diagnostic de l'hystéro-traumatisme est difficile. Pour l'établir, il importe d'abord de chercher sur les sujets que l'on soupçonne atteints les stigmates de l'hystérie ; on trouvera alors des troubles de sensibilité, anesthésie, rétrécissement du champ visuel, des troubles moteurs, attaques franches ou frustes. Nous ne pouvons nous attarder à étudier ce problème dans tous ses détails ; qu'il suffise de rappeler que le diagnostic sera à faire avec la névrite, l'hémiplégie organique, les paralysies saturnines, alcooliques, syphilitiques, rhumatismales, consécutives aux fièvres graves, etc., etc.

Les paralysies et contractures hystéro-traumatiqnes sont en tout comparables aux paralysies et contractures douloureuses ou non douloureuses produites par suggestion chez les hypnotiques. On peut donc admettre que le traumatisme quel qu'il soit atteignant un cerveau à perception troublée, ce cerveau spécule sur le traumatisme cause de l'idée d'impuissance, accepte sans contrôle la suggestion de disparition du membre atteint et supprime plus ou moins brusquement toutes les notions qu'il possède relativement à ce meiyibre (Berbez). C'est ainsi qu'on peut essayer d'expliquer cette auto-suggestion dan s la production de la paralysie flasque. Quant à la pathogénie des contractures, elle réside dans un état d'excitation particulière de la moelle.

Les accidents hystéro-traumatiques peuvent guérir à l'occasion d'une frayeur, d'une colère ou bien persister longtemps. Une fois guéris ils sont sujets à récidive, mais au fond ils ne comportent pas de pronostie grave. D'ordinaire la plus grande partie du mouvement revient tout d'un coup ; la sensibilité ne se rétablit qu'ensuite. Les paralysies avec contracture qui s'accompagnent d'une atrophie musculaire plus sensible sont plus sérieuses que les paralysies flasques.

11 est évident que de pareils accidents ne comportent pas de thérapeutique chirurgicale active. L'hydrothérapie, l'électricité statique, l'isolement du malade font la base du traitement. Les flagellations des zones motrices du crâne correspondant au membre paralysé, avec le bord cubital de la main sont très efficaces (Gauthiez) ; le massage du membre fait disparaître l'anesthésie qui persiste. Quand la contracture est ancienne, elle a des chances pour être incurable ; la suggestion, le traitement moral n'ont plus d'efficacité.

Les maladies générales passent par trois phases : dans la première, phase dyscrasique (Verneuil), il n'y a qu'une altération des humeurs mal connue dans son essence et le traumatisme est bien supporté. Dans la seconde ou phase des lésions périphériques, la blessure peut aggraver ces lésions préexistantes, mais est en général sans danger. En revanche, dans la troisième ou phase des lésions viscérales les compli-

cations sont nombreuses; du coté de la partie atteinte on voit l'inflammation, l'hémorragie, là gangrène, d'autres fois la mort sans complication locale.

Le diabète tend, dans les affections traumatiques, à imprimer à l'état général une forme adynamique et à l'état local un caractère gangreneux. Des piqûres, des excoriations, des opérations innocentes en apparence peuvent engendrer l'apparition de phlegmons diffus ou de processus gangreneux mortels. Des contusions minimes, une compression même peu prolongée produisent des escarres qui laissent à leur suite des ulcérations à caractères phagé déniques. En faut-il conclure que les diabétiques sont de véritables no/i me tangere au point de vue des interventions chirurgicales qui peuvent s'imposer chez eux ? Non, car avec une rigoureuse antisepsie, bon nombre d'opérations, celle de la cataracte par exemple, ont pu être pratiquées sans inconvénient. Malgré cela il faut reconnaître qu'en thèse générale le travail réparateur est profondément troublé et les accidents infectieux sont des plus faciles. Le pronostic de la lésion traumatique est toujours aggravé même lorsque la quantité de sucre éliminée par les urines est minime. Ajoutons que les traumatismes du crâne et de la colonne, vertébrale ont parfois provoqué la glycosurie.

Le diabète insipide, la phosphaturie, l'azoturie devraient d'après Verneuil, être mis sur le même rang que le diabète sucré ; mais il faut avouer que les observations de traumatisme compliquant ces états sont rares (Tessier, Verneuil, Gayet) et d'autre part bien peu concluantes. Là comme ailleurs, il est permis d'émettre des doutes sur l'antisepsie avec laquelle ont été traitées les plaies et il ne faut pas trop se presser de mettre les accidents de suppuration sur le compte de l'état général du blessé. Néanmoins la phosphaturie semble retarder la consolidation des fractures.

On peut rassembler dans le même chapitre trois maladies générales essentiellement hémorrhagipares, le scorbut, l'hémophilie et laleucocythémie. Chez les malades qui en sont atteints, les blessures saignent avec une grande facilité, les contusions s'accompagnent de vastes ecchymoses, d'épanchements sanguins

énormes. Chez les scorbutiques, les plaies souvent compliquées d'hémorragies secondaires, se réparent mal, et surtout ont une grande tendance à devenir ulcéreuses ; la gangrène s'observe parfois et la consolidation des fractures est souvent retardée. Chez les leucocythémiques les accidents inflammatoires et septiques sont fréquents. Le traumatisme à son tour semble avoir été, dans un certain nombre de cas, la cause provocatrice de la leucocythémie (Jaccoud, Labadie-Lagrave) par la contusion de la rate (Velpeau), les fractures (Mosler, Virchow) ou des violences ayant porté sur un point quelconque du corps.

Chez les goutteux non cachectiques les lésions traumatiques évoluent d'habitude comme chez les individus sains. Quelquefois elles déterminent une attaque de goutte ou bien une manifestation locale surtout dans les cas où une articulation est le siège d'entorse ou de contusions. L'influence principale de la diathèse se trouve dans le caractère douloureux que prennent les lésions traumatiques. A un degré plus avancé la maladie générale entrave la réparation des tissus et arrivée à la phase cachectique, elle devient une cause d'aggravation. Mais si le traumatisme peut amener une attaque de goutte, inversement une attaque de goutte peut disparaître ou se supprimer par l'elTet du traumatisme. Quelquefois ce dernier détermine la localisation des accidents goutteux et amène la production m situ de cristaux d'urate de soude. Très souvent il n'y a aucune réaction de l'état diathésique sur la lésion accidentelle. Le goutteux néanmoins parait plus disposé qu'un autre à provoquer l'explosion' d'un ensemble de phénomènes généraux assez graves avec fièvre, douleurs intenses sous forme paroxystique. Quant à la gangrène parfois observée chez les goutteux après le traumatisme, il y a lieu de la rapporter plutôt à la cachexie, à l'albuminurie et surtout au diabète qui accompagnent souvent la diathèse urique (Mousnier-Lompré) .

Des considérations analogues s'appliquent au rhumatisme* proprement dit ; à la suite d'un traumatisme un sujet prédisposé voit se développer une arthrite rhumatismale qui bientôt s'accompagne de fièvre, de frisson ; puis d'autres articulations se prennent et une attaque généralisée évolue avec ou sans com-

plicaiions viscérales. Ailleurs Taccident fera naître d'autres manifestations dépendant de la diathèse artliri tique comme le rhumatisme noueux, des éruptions cutanées diverses, des névralgies, des contractures, des coliques hépatiques ou néphrétiques, mais en général le rhumatisme ne modifie guère le travail réparateur des plaies ; à part Thydartrose qui est fréquente après les lésions articulaires même légères, à part l'évolution prématurée de l'arthrite sèche à la suite d'entorses, de luxations ou de fractures, les accidents que Yerneuil met au compte de l'arthritisme tels que les épanchements séreux, les pseudophlegmons, l'érjthème du voisinage de la plaie, certaines affections des cicatrices sont ou bien des raretés ou des conséquences de l'infection accidentelle.

Il existe entre le traumatisme et les manifestations herpétiques des relations certaines. Parfois la diathèse appai*aît immédiatement après la lésion traumatique. D'autres fois- au contraire un intervalle variable les sépare, mais la relation étiologique n'en subsiste pas moins, ainsi que le prouve le mode d'évolution des accidents constitutionnels, Enfin, quand la diathèse s'est déjà manifestée, le traumatisme possède le privilège de la réveiller, si elle était endormie, ou bien de provoquer une poussée nouvelle. L'ex'plication de ces faits par névrite intercurrente ou action réflexe ne s'applique qu'à un petit nombre de cas particuliers ; le plus souvent, ils sont l'expression d'une cause générale qui exerce son action sur tout l'organisme et que la lésion traumatique se contente de mettre en jeu.