CONTUSION

La contusion est une lésion traumatique consécutive à un choc ou une pression énergique et caractérisée par une attrition des tissus sans solution de continuité des téguments.

Étiologie. — Pour qu'une contusion se produise, il faut que la violence rencontre une résistance et un point d'appui qui favorise son action destructive. Les corps contondants agissent par pression comme les lourdes masses, les roues de voiture ou bien par percussion, par choc, comme dans les chutes d'un lieu élevé ou les atteintes d'un projectile : ordinairement la pression venue du dehors agit sur les tissus et les écrase contre une partie résistante du corps, le squelette presque toujours. Inversement dans les chutes la pression agit de dedans en dehors, le point d'appui est extérieur et le corps contondant est le squelette de la région heurtée. Enfin une partie du corps au repos peut être serrée entre deux corps résistants exerçant une pression convergente.

Les corps contondants rencontrent les surfaces sous les inci-

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dences variées : dans les chocs suivant la normale, la peau, lorsqu'elle a une certaine épaisseur, se laisse déprimer, grâce à son élasticité et reste intacte tandis que les parties sous-jaeentes peuvent être gravement lésées. Lorsque l'incidence est oblique, les tissus se laissent distendre, tirailler, et la lésion est plutôt un décollement, un arrachement, qu'une contusion proprement dite.

Anatomie pathologique. — D'une façon tout à fait arbi* traire, on a classé les contusions en un certain nombre de degrés (Boyer, Dupuytren). Au premier degré, les ruptures ne concernent que de très petits vaisseaux donnant lieu à de petites hémorragies interstitielles et à une infiltration séreuse par déchirure du réseau lymphatique. La réparation est complète, et facile ; les éléments anatomiques se régénèrent ou après nécrôbiose sont résorbés.

Au second degré, il y a une véritable extravasation sanguine, un foyer sanguin, à parois irrégulières, constituées par des éléments anatomiques broyés, infiltrés de sang, de lymphe et de graisse. Son importance dépend du calibre des vaisseaux, de la pression sanguine à leur intérieur, différente dans les veines et dans les artères, de l'adhérence entre des nappes histologiques où se fait l'infiltration. Tantôt le sang écarte les parois du foyer et produit une bosse sanguine, un hématome ; tantôt il diffuse dans le tissu conjonctif, dans les espaces intermusculaires, dans les gaines vasculo-nerveuses formant des infiltrations ou siiffusions sanguines sans bornes précises.

L'hémostase spontanée ne tarde pas à se produire. Les tuniques vasculaires étirées comme après un arrachement déterminent la formation de caillots au niveau de leurs aspérités. De plus, l'épanchement, au fur et à mesure de sa production, comr prime la plaie vasculaire, et même, en cas de rupture artérielle, la pression dans le foyer de la contusion fait bientôt équilibre à la pression intra-vasculaire. Alors le liquide se coagule en totalité ou en partie. Sous rinflnence des contractions musculaires agissant comme une sorte de massage, grâce à la réaction mécanique des tissus que le sang avait écartés, le liquide se dissémine dans

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les espaces conjonctifs lâches, fait apparaître des ecchymoses en des points très éloignés du foyer d'origine qui diminue d'autant et où seul le caillot reste. Car le sérum disparaît rapidement^ résorbé par les lymphatiques ; même un certain nombre de globules rouges conservant leur forme et leurs propriétés physiologiques suivent la même voie (Gordua, Muller). Les autres se désagrègent et disparaissent tandis que leur matière colorante, communiquant aux tissus les nuances variées et bien connues qui se succèdent, finit par se précipiter sous forme de cristaux d'hématoïdine : les cellules lymphatiques migratrices pénètrent dans le caillot, absorbent des globules rouges, et se transforaient en cellules géantes. La fibrine s'organise, et au bout de peu de temps il ne reste plus qu« du pigment et de l'hématoïdine. V La contusion tend à guérir spontanément. Au pourtour du foyer, les petits vaisseaux lésés s'oblitèrent bien et forment une zone ischémiée où l'absorption est nulle, mais en dehors de ces limites une hyperémie collatérale réactionnelle s'établit, qui, lorsque la circulation s'est régularisée, est le siège d'une résorption active. Dans cette paroi, d'ailleurs, la diapédèse et la prolifération des cellules fixes accumulent des éléments embryonnaires qui ne tardent pas à s'organiser : c'est le processus de la cicatrisation comme on l'observe partout ailleurs. Mais si ce travail de prolifération active dépasse le but, si la fibrine du sang épanché se dépose par couches le long de la paroi du foyer, tandis"^ que le centre reste liquide, il se fait une membrane granuleuse de cellules embryonnaires, renforcée de dépôts fibrinenx stratifiés, tout à fait impropre à la résorption : le foyer est devenu un kyste sanguin à contenu variable et d'un diagnostic délicat lorsqu'il est tant soit peu ancien. De plus, la paroi épaissie, sillonnée de vaisseaux friables, peut être l'origine de ruptures vasculaires secondaires ; l'hématome devient chronique, à allures rappelant les hématocèles. Ou bien encore la paroi prolifère abondamment sous forme d'un tissu d'apparence sarcomateuse enveloppant des fragments fibrineux au centre (Verneuil et Marchand; ; quelques-uns de ces hématomes deviennent calcifiés ou crétifîés ou subissent des transformations pathologiques, -deviennent tuberculeux, néoplasiques (Verneuil, Reclus).

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Le fojep traumatique peut suppurer, ordinairement par infection surajoutée ; ce sont les contusions exposées, ne fût-ce que par une plaie insignifiante des téguments, celles qui communiquent avec les cavités naturelles, celles qui ont été ouvertes artificiellement. De plus, Fauto-inoculation peut se produire si le blessé présente un état général prédisposant à la suppuration. Ce sont encore, le plus souvent, des états dyscrasiques antérieurs qui sont Forigine de sphacèle, de gangrène plus ou moins limitée, surtout quand s'y surajoute quelque tare locale, des varices, par exemple.

* Les déchirures vasculaires consécutives t la contusion ne portent pas seulement sur les vaisseaux sanguins, mais aussi sm* les vaisseaux lymphatiques ; l'épanchément est alors constitué par un liquide jaunâtre ou coloré en rose, légèrement filant, assez semblable au sérum sanguin, parfois mélangé de quelques débris fibrineux. Cet épanchement de sérosité (Lamotte, Pelletan, Cloquet, Velpeau) se produit grâce au décollement de la peau qui, glissant sur les parties profondes, s'en sépare, et forme une cavité virtuelle qui se remplit de sérosité (Morel-Lavallée). Il est peu vraisemblable qu'il soit dû à une exhalation dans les espaces cellulaires, comparable à un hygroma aigu (Grynfelt), et Ton admet plutôt une lymphorrhagie sous-cutanée avec accumulation de liquide dans les espaces conjonctifs lacunaires (Verneuiu et Marchand, Billroth, Koenig). Ordinairement superficiel, il s'observe à la cuisse, aux fesses, aux lombes, à la jambe, à la paroi abdominale au-dessus de l'arcade de Fallope, en somme, partout où il existe une aponévrose d'enveloppe résistante qui permet le glissement et le décollement facile de la peau sur les parties sous-jâcentes. 11 se résorbe avec une très grande lenteur. ' .

Enfin, il existe des épanchements huileux (Gosselin, B. Anger, Broca), qui sont plutôt des épanchements traumatiques de matières grasses liquides (Terrier) ; ils sont fort rares d'ailleurs. Leur contenu jaune, filant, semblable à de l'huile, contient des cristaux de margarine ; il provient, sans doute, de la matière grasse contenue dans les lobules adipeux sous-cûtanés, écrasés par le corps contondant ; s'il y a, en même temps, frac-

ture, la irioelle osseuse peut aussi fournir son contingent de matières grasses.

On considère comme contusions du troisième degré, celles dans lesquelles les lésions sont telles que Tattrition des tissus et les troubles dans l'irrigation sanguine et lymphatique, ont pour résultat une moi'tification plus ou moins étendue des parties atteintes. Le foyer irrégulier, anfractueux renferme des débris de muscles, d'os formant une bouilliç rougeàtre où on reconnaît des lambeaux d'aponévroses, de tendons, de nerfs, de vaisseaux parfois incomplètement oblitérés et laissant suinter une certaine quantité de sang. Autour sont de vastes décollements, des téguments marbrés de plaques ecchymotiques et cour verts de phlyctènes. Si les parties mortifiées peuvent rester aseptiques, elles sont susceptibles d'être résorbées à l'instar des caillots fibrineux ou des esquilles osseuses ; mais, presque constamment à la chute de l'épiderme, elles s'infectent et la suppuration s'établit.

Enfin, lorsqu'un segment de membre ou un membre tout entier est écrasé, c'est la contusion au quatrième degré. Les chairs broyées forment une masse qui distend la peau et au centre de laquelle se perçoit la crépitation d'abondantes esquilles : les désordres sont, en général, très étendus, vont bien plus loin que ne le ferait soupçonner l'examen clinique. Les parties atteintes sont incapables de vivre et fatalement vouées à la gangrène .

Symptômes* — Les symptômes sont d'ordre anatomique et d'ordre physiologique. Les premiers sont des changements de coloration de la peau, des déformations de la région frappée, des modifications de sa résistance au palper ; les seconds sont des troubles dans l'innervation, la circulation et la fonction du membre.

Indépendamment de la décoloration passagère suivie de la rougeur transitoire que provoque la paralysie vaso-motrice au niveau du point frappé, il se produit par l'infiltration sanguine, primitive ou tardive, des modifications dans la coloration de la peau qui portent le nom d'.ecchymoses. Elles offrent une série de

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teintes allant du noir jusqu'au jaune clair en passant par le rouge sombre, le violet, le bleu et le vert. Elles sont d'autant plus foncées que les téguments contus sont plus minces. Elles sont de forme parfois en rapport avec celle du corps contondant. Elles apparaissent plus ou moins loin du siège de la violence, . grâce à l'infiltration facile des nappes cellulaires, tandis qu'au contraire les plans aponévrotiques demeurent infranchissables. Dans les contusions de la peau, l'ecchymose apparaît sur-lechamp : dans les sous-aponévrotiques, elle se montre au troisième jour ou même plus tard, dans des endroits souvent éloignés dû foyer traumatique, témoin les ecchymoses sousconjonctivales et rétro -mastoïdiennes dans les fractures du crâné, ce qui indique suffisamment leur importance diagnostique.

La déformation de la région, parfois nulle, consiste en dépressions ou en saillies anormales. Ce sont les ruptures musculaires, ks enfoncements osseux qui forment les premières ; les déplacement des os, et plus habituellement les collections sanguines, séreuses ou huileuses constituent les secondes. Circonscrites, elles portent les noms d'épanchement collecté, de poche sanguine, d'hématome : c'est une saillie sans ligne de démarcation avec les régions voisines, au début molle et fluctuante. Elle peut présenter des battements lorsque la tension sanguine y est forte et quand elle repose sur une artère qui lui communique ses pulsations ; elle diffère par le manque de battements expansifs des anévrysmes primitifs résultant d'une déchirure artérielle importante. Au bout de quelques jours, il se fait à son pourtour un cercle résistant de fibrine coagulée dans les mailles du tissu cellulaire, le centre restant encore mou et fluctuant ; et lorsque le dépôt sanguin repose sur un plan osseux (il prend alors le nom de bosse sanguine) comme sur le crâne, par exemple, la dépression centrale et la résistance du pourtour simulent un enfoncement de l'os.

Puis tous ces phénomènes de fluctuation, de rénitence disparaissent quand le sang s'est coagulé, pom' faire place à une sensation de crépitation spéciale due à l'écrasement des caillots. Cette crépitation, qui n'a pas la rudesse de celle des fractures, se

perçoit au palper, à l'auscultation, par la mise en œuvre des mouvements actifs et passifs : elle disparaît par l'écrasement des caillots sous l'influence des manœuvres de recherche ou par leur résorption physiologique .

L'épanchement de sérosité commence sitôt après le traumatisme, ne s'accentue que peu à peu, sans que sa quantité soit assez considérable pour remplir la cavité du décollement. Aussi la peau mal tendue au-dessus de lui flotte et tremblotte au-devant de la collection; une pression en un point le fait onduler sur le passage du flot de liquide. A la limite du décollement est un bourrelet résistant mais qui ne donne pas de crépitation sanguine. La tumeur augmente lentement, sans douleur, atteint parfois de grandes dimensions; elle évolue chroniquementj sans tendance à la résorption et lorsqu'on évacue son contenu, elle se reproduit facilement.

On voit souvent à la surface des contusions des éraillures superficielles, ou bien des phlyctènes, des bulles séro-sanguinolentes, indices d*une gène de circulation veineuse, mais en général sans gravité immédiate. 11 est bon d'être prévenu que ces solutions de continuité de l'épiderme sont presque toujours la porte d'entrée des germes qui infecteront le foyer sanguin.

Les symptômes physiologiques sont, du côté du système nerveux, suivant les cas, des phénomènes d'exaltation ou de dépression. La douleur est essentiellement variable.; elle n'est pas toujours en rapport avec le degré de la contusion ; un choc violent qui stupéfie ou mortifie instantanément les éléments anatomiques, ne provoque qu'une sensation à peine doulom^euse, bien moins vive que celle qui résulte d'une contusion au premier degré. Cette douleur provient de la blessure des filets nerveux et de leur compression par les extravasations sanguines ; mais lorsque la contusion a porté sur un tronc nerveux, il peut en résulter des irradiations douloureuses, parfois suivies de névralgies traumatiques, ou bien de la paralysie, voire même de Tanalgésie et de l'anesthésie des sensibilités spéciales. Enfin c'est encore à la douleur qu'il faut attribuer par sa répercution sur les centres nerveux l'apparition de phénomènes généraux de dépression de

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tout l'organisme qui seront étudiés SOUS le nom deshock traumatique.

La destruction des vaisseaux est l'origine d'ischémie dans les régions où l'irrigation «anguine est en souffrance, d'hyperémie réactionnelie dans les zones restées perméables . Si la seconde ne succède pas à la première, il y a mortification ou gangrène primaire qui évoluera de manière variable suivant que le foyer aura ou n'aura pas été infecté de microorganismes pathogènes .

Enfin un muscle, une articulation contusionnés ne fonctionnent plus ; les arrêts dans l'innervation ou la circulation d'un membre entravent aussi ses fonctions.

Les phénomènes généraux résultent ou de complication ou de l'exagération de certains symptômes poussés à l'extrême. Le shock traumatique dont il a été question plus haut, l'anémie suite d'hémorragie importante, la fièvre conséquence de l'infection, l'ictère traumatique (Ponget) dû à la résorption par les lymphatiques de la matière colorante du sang mêlée au plasma sanguin, les thromboses, les embolies après attrition des vaisseaux en sont des exemples.

' Diagnostic, — II est généralement aisé lorsque la blessure est superficielle et que les commémoratifs sont précis ; il est difficile dans les traumatismes profonds; rien n'est ardu comme la détermination exacte de l'état de l'intestin dans la contusion de l'abdomen, dé l'état du cerveau dans la contusion du crâne. • D'ailleurs aucun des symptômes de la contusion n'est pathognomonique. L'ecchymose peut se produire sans choc après une violente contraction musculaire ; une tumeur liquide fluctuante n'aura de signification précise que si son apparition aura été rapide après la contusion. Certaines bosses sanguines au niveau du crâne en imposeraient facilement pour des dépressions' de la iroûte osseuse à qui ne serait pas averti. La crépitation sanguine •diffère de la crépitation des fractures par des nuances de sensation ^u'il faut s'habituer à connaître. Les épanchements de sérosité ■et d'huile sont encore plus difficiles à diagnostiquer; leur évolution interminable, leur lieu d'élection seuls peuvent y faire songer.

ËnlSn pour décider de l'intervention opératoire, l'état des parties environnantes n'est pas moins utile à connaître; malheureusement il faut souvent attendre, parfois même perdre un temps précieux avant d'avoir un diagnostic un tant soit peu exact.

Pronostic. — Le pronostic qui dépend de l'étendue des lésions, des complications inflammatoires, de Tâge et de l'état constitutionnel du blessé est par suite essentiellement variable. Pour certaines contusions la guérison est la règle; la perte plus ou moins complète d'un membre, la mort rapide, voire même instantanée succèdent à d'autres : parfois persistent des troubles fonctionnels incurables.

Traitement. — Tout d'abord le repos est indispensable : avec la position élevée du membre il calme la douleur, décongestionne la région, arrêté Textravasation sanguine. Une compression modérée favorise la dissémination et la résorption du sang; le massage agit dans le même sens, en étalant la masse sanguine sur la plus grande étendue possible pour augmenter les surfaces absorbantes: de plus il rétablit un. équilibre vasculaire tout à fait favorable au retour des fonctions interrompues.

Ces moyens demeurent impuissants lorsque le foyer s'est enkysté, lorsque ses parois recouvertes d'une néo-membrane s'opposent à toute résorption. L'incision , large et franche du foyer avec lavage antiseptique a remplacé avec avantage la ponction d'autrefois, de plus elle permet, lorsque la poche est dure, lorsque les strates fibrineuses sont épaisses de pratiquer l'extirpation complète de l'hématome.

Enfin il y aura lieu de prévenir dans la mesure du possible, en <îas de lésion du tégument externe, les complications septiques à l'aide d'un pansement soigneusement fait, et si malhem^eusement elles se sont produites, l'incision large, le drainage, les lavages seront mis en œuvre . Les nécroses partielles seront momifiées sous des pansements secs appropriés; les gangrènes étendues nécessiteront des interventions graves, des amputations. La ■ponction aspiratrice suivie de compression conserve ses avantages dans le traitement des épanchements de sérosité; certains

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cas rebelles vont jusqu'à nécessiter la modification des parois par un liquide irritant ou le drainage méthodique de la cavité.

Distension, rupture. — Gomme annexe à la contusion, on peut décrire une série de lésions produites par traction; ce sont la distension, la déchirure, la rupture, l'arrachement, lorsqu'elles demeurent interstitielles, sous-cutanées, les plaies par arrachement proprement dites devant être étudiées plus tard. Lorsque le degré d'élasticité et d'extensibilité des tissus est dépassé, la déchirure se produit.

Les lésions de rupture s'observent surtout dans les muscles, les tendons, les ligaments, les capsules articulaires.

La distension n'est douloureuse que d'une façon passagère ; souvent répétée, elle détermine la laxité, l'allongement d'un ligament, d'un tendon, d'une aponévrose, un afîaibLissement fonctionnel, la dégénérescence d'un muscle. Si la rupture est complète la douleur est plus vive, il y a des ecchymoses, de la mobilité anormale, des altérations fonctionnelles, des accidents inflammatoires consécutifs, etc.

Le traitement de la contusion simple est applicable en tous points à la distension : la compression et le massage ont vite raison des extravasations sanguines, cause de la persistance de la douleur. Dans le cas de rupture bien définie le chirurgien est autorisé à pratiquer la suture directe des parties déchirées.