LÉSIONS TRAUMATIQUES PROVOQUÉES PAR LES AGENTS MÉGANIQUES

Les désordres que les agents mécaniques, physiques ou chimiques déterminent dans la structure et la vitalité de nos tissus constituent les lésions traumatiques. La moindre fréquence et la nature spéciale des troubles consécutifs aux agents physiques et chimiques en font une classe à part. Les agents mécaniques, doués d'une puissance supérieure à la résistance des tissus qu'ils rencontrent, donnent lieu aux traumatismes proprement dits. Ceux-ci succèdent aux violences venues du dehors et même du dedans (Verneuil) ; une contraction musculaire peut amener la rupture d'un os ; à son tour l'os fracturé peut déchirer les tissus qui l'enveloppent.

Étiologie. — La cause fortuite, accidentelle, n'est pas la seule ; la médecine opératoire tout entière n'est que la réglementation de traumatismes voulus, ayant un but thérapeutique (Reclus) : l'instrument tranchant, le fer rouge, les caustiques chimiques, l'écrasement même y trouvent leur place et leurs indications ; il n'y a que la contusion que nous ne produisons, pas (Verneuil).

Le corps vulnérant est l'agent direct de la lésion qui siège au point d'application de la violence ; ou bien il agit d'une manière indirecte, transmettant sa puissance à des parties capables de résister au mouvement et de le propager ; dans ce cas la lésion est à une distance plus ou moins grande du point vulnéré. De plus il agit par pression ou par traction, compri-

mant les cellules élémentaires de nos tissus comme les coupures, les contusions, les écrasements, ou au contraire les distendant à l'extrême comme les ruptures, déchirures, arrachements. Certains traumatismes, comme les blessures par projectiles, réunissent ces deux modalités opposées : on y trouve l'écraseinent, l'arrachement, la rupture, la contusion, etc.

Anatomie pathologique. — La destruction totale, sur place, des tissus, la perte de substance, l'enlèvement d'un morceau d'organe constituent l'exérèse; Ja simple séparation des éléments anatomiques primitivement réunis, c'est la diérèse. Le lieu où s'est faite cette scission ou cette destruction porte le nom de foyer traumatique, espace virtuel ou réel limité par des tissus sains ou peu altérés.

Le siège du foyer traumatique et ses relations avec l'air extérieur étaient autrefois d'une importance capitale, importance que l'antisepsie et la promptitude des secours donnés aux blessés ont beaucoup réduit. Les plaies proprement dites sont ouvertes ou exposées aux multiples infections que nous aurons à traiter longuement plus tard ; d'autres sont dans des conditions plus désavantageuses parfois, communiquant avec des réservoirs ou des conduits naturels le plus ordinairement en communication à leur tour avec l'extérieur, et où les germes pullulent, comme le tube digestif et les voies respiratoires ; quelques-unes méine, dites plaies pénétrantes, s'ouvrent à la fois au dehors et dans les cavités internes. Enfin, il y a les lésions- interstitielles ou fermées, protégées par les téguments ou les muqueuses, à l'abri de tout contact extérieur, comme les contusions, les plaies dites sous-cutanées.

Envisageons maintenant dans le foyer traumatique, un contenu, des parois et l'état des régions voisines. Suivant l'importance du traumatisme, on peut y rencontrer selon une échelle de gravité croissante ou bien seulement quelques débris de tissus avec de rares caillots sanguins, ou bien des masses broyées, mélangées des liquides exsudés des vaisseaux ou des éléments anatomiques détruits, ou bien encore le contenu septique d'un réservoir naturel ou d'un foyer pathologique antérieur,. ou biea

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enfin des corps étrangers, Fagenl vulnéraril lui-même, ou ce qu*il a entraîné avec lui . Tel est le contenu.

Les parois sont nettes, régulières, propices à la réparation quand la violence a été réduite. Au contraire, dians les plaies contuses, il existe une zone mortifiée, irrégulière formée de tissus broyés, imbibés de sang extravasé, mais sans irrigation sanguine ; cette couche de tissus morts infiltrée de liquides constitue un milieu de culture parfait pour les microorganismes apportés du dehors par le traumatisme, et même quelquefois venus de l'individu lui-même. Enfin autour de cette zone mortifiée est une zone stupéfiée dont les tissus ébranlés par le trauma et comprimés par les liquides extravasés ont peut-être leur circulation intacte, mais certainement leur innervation compromise ; leur nutrition précaire les dispose à se mortifier à leur tour. Enfin, plus au loin encore, est une zone irritée (Verneuil), où se fait une réaction contre les couches voisines.

Symptômes. — Les symptômes sont locaux ou généraux : les premiers à l.eur tour se divisent en primitifs et consécutifs.

Les symptômes primitifs comprennent la douleur due à la section ou à l'arrachement des filets nerveux dans le foyer traumatique. Son intensité varie selon la nature de la blessure, les morsures étant par exemple moins douloureuses que les coupures franches, les plaies par projectiles l'étant parfois extrêmement peu, selon la rapidité avec laquelle s*est faite la lésion, selon la richesse en papilles nerveuses de la région, selon la nature du tissu atteint, les tendons, les muscles étant presque insensibles, selon l'état .normal ou inflammatoire des parties, selon la température, l'ischémie de la région. Iiiutile de dire que l'anesthésie plus ou moins complète due à la syncope, l'ivresse, le sommeil naturel, hypnotique ou artificiel modifient singulièrement les manifestations de la douleur ou même la suppriment. Elle varie enfin beaucoup selon les individus ; les uns sont exagérateurs, les autres atténuateurs (Verneuil) de leurs souffrances ; les pusillanimes, les nerveux,' les arthritiques sont parmi les premiers ; les alcooliques, les diabétiques parmi les seconds. De toutes façons la sensibilité décroît graduellement plus ou moins

vite et cesse généralement au bout de deux ou trois heures.

L'épanchement de sang est dû à la déchirure d'artérioles, de veinules et surtout de capillaires appartenant aux tissus atteints. Il s'écoule au dehors s'il y a solution de continuité des téguments, et prend le nom d'hémoiTagie s'il se prolonge et devient abondant. Ici encore de grandes variations dans son importance selon l'étendue et la profondeur de la blessure, le calibre des vaisseaux lésés, la richesse vasculaire de la région, l'élasticité des tissus qui comme la peau étreignent les capillaires, l'état inflammatoire des parties, enfin aussi selon la plasticité du sang de certains sujets désignés sous le nom d'hémopliiles et chez lesquels la blessure la plus insignifiante peut déterminer la mort par hémorragie.

L'écartement des parois du foyer traumatique est un phénomène inconstant qui dépend de facteurs multiples : il est dû aux attitudes du membre qui dans l'extension éloignent les bords de la plaie, à la contraction réflexe et à la tonicité des moignons musculaires, à l'élasticité de la peau, aux liquides épanchés, à la violence elle-même de l'agent vulnérant qui a disjoint les éléments anatomiques, aux corps étrangers qui ont pu pénétrer avec lui.

Les symptômes locaux consécutifs sont la i^ésultante à la réaction des tissus dans les parties voisines du foyer traumatique : les éléments anatomiques déjà très troublés par les bouleversements survenus dans l'irrigation sanguine et aussi l'innervation trophique se trouvent en contact avec le sang et les autres liquides épanchés, avec l'air lorsqu'il s'agit de lésions ouvertes, avec des corps étrangers, tous milieux anormaux susceptibles de déterminer des phénomènes réactionnels d'intensité variable.

Mais en tout ceci il est une chose capitale, c'est l'intervention dans le foyer traumatique des agents infectieux : l'inoculation microbienne imprime à l'évolution des plaies infectées une allure, une physionomie si différentes, entraîne des complications, un pronostic tellement autres, que le traumatisme passe au second plan devant l'infection, que son tableau symptomatique est totalement modifié et qu'il est préférable d'étudier sa marche dans la seconde partie de ce livre.

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On désigne sous le nom de phénomènes à distance» les signes primitifs ou consécutifs qui apparaissent dans des organes plus ou moins éloignés du foyer de la blessure et respectés par la violence traumatique (Fighot). Les lésions des vaisseaux peuvent être l'origine d'ischémie, de gangrène, de thrombose, d'embolies pulmonaires ; les engorgements ganglionnaires produits par une inoculation septique seront étudiés plus tard.

Les altérations des nerfs se répercutent parfois fort loin : ce sont des paralysies, des contractures, des hyperesthésies, des exanthèmes, des lésions ulcéro-gangréneuses, des éruptions spéciales dans le territoire de distribution périphérique du nerf lésé ; ce sont des troubles ascendants remontant jusqu'à l'origine du nerf ou aux centres nerveux, déterminant des accidents médullaires, réflexes, ou de congestion viscérale souvent fort graves.

Les symptômes généraux consistent principalement en accidents fébriles : c'est la fièvre traumatique des anciens chirurgiens. Aujourd'hui nous savons qu'elle est due à l'infection de la blessure, et nous ne la considérons plus comme le reflet de la réaction nécessaire de l'organisme pour réparer les désordres du foyer traumatique. Toute plaie aseptique évoluera sans fièvre et sans phénomènes généraux et nous verrons plus tard que l'aphorisme : « il n'y a pas de fièvre sans microbes » est vrai dans l'immense majorité des cas.

Pourtant ce n'est pas une loi absolue. La fièvre peut compliquer une lésion traumatique fermée, sous-cutanée : cette fièvre aseptiqu3 (VoLKMANN et Genzmer) est due à la résorption de certaines substances provenant de la désagrégation des liquides sanguins ou des éléments histologiqucs traumatisés : c'est la fièvre qui s'observe parfois dans les fractures non compliquées, dans les épanchements sanguins d'une certaine importance. D'autres fois la fièvre qui suit le traumatisme n'en procède pas direjL^tement : elle se rapporte à une phlegmasie indirectement provoquée par la violence extérieure, comme une arthrite, une péritonite, ou bien elle résulte du rappel d'une maladie fébrile antérieure, attaque de rhumatisme, de goutte, accès paludéen.

Complications. — Ce sont les effets produits en même temps

par la même cause dans le foyer traumatique ou à peu de distance et qui présentent une indication curative spéciale (Sédillot) . Le plus ordinairement la complication prime le traumatisme proprement dit et devient la lésion principale ; c'est au diagnostic basé sur l'examen minutieux du blessé de mettre en lumière la lésion prépondérante souvent masquée par les altérations plus superficielles ; quelques exemples suffiront pour le faire comprendre : une contusion de l'abdomen peut se compliquer de rupture de- l'intestin, une plaie des parties molles de la déchirure d'un gros vaisseau, de la section d'un nerf ou d'un tendon . Enfin on peut encore considérer comme des complications l'exagération de certains symptômes, comme la douleur, Thémorragie, les pertes de substance, la présence de corps étrangers, la propriét,é inhérente à l'agent vulnérant d'exercer au point de vue local uhe action chimique, caustique ou calorifique, ou bien au point 4e vue général une action toxique comme un venin, un pQJson, etc.

Pronostic. — Le pronostic des lésions traumatiques, essentiellement variable, dépend de l'étendue du trauma, de l'importance et du siège des organes atteints ; toutes choses égales d'ailleurs en l'absence d'une infection microbienne et sur un sujet indemne de toute tare organique, le pronostic est peu grave et la lésion présente une tendance naturelle à la réparation spontanée .

Traitement. — Nous ne pouvons évidemment l'aborder que dans ses lignes tout à fait générales.

L'effusion du sang sera arrêtée par le repos et la position élevée du membre. Cette attitude supprimant tout tiraillement et favorisant la circulation en retour calmera la douleur. Les injections hypodermiques de morphine rendront parfois les plus grands services. L'attitude spéciale du membre diminuera l'écartement des parties divisées qu'un pansement dirigé dans le même but réduira au minimum.

Avant tout il faudra empêcher Tinoculation et l'infection du foyer : ce dernier, sauf le cas où il n'a aucune communication avec l'extérieur ou les cavités internes, doit toujours être sus-

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pecté d'infection et traité en conséquence. Les lavages de la plaie, l'extraction des impuretés venues du dehors, du sol, du vêtement du blessé davront être d'autant plus minutieusement exécutés que le foyer traumatique sera plus étendu et surtout plus anfrac • tueux. Et pendant toutes ces manœuvres, le chirurgien devra à Faide de tous les procédés de la technique aseptique se garder d'introduire des germes provenant de ses instruments d'exploration, de ses matériaux de pansement, de ses mains surtout. Enfin le blessé sera mis au repos physique et moral, gardera le lit si le trstumatisme est grave ou porte sur les membres inférieurs, sera astreint à un régime alimentaire d'autant plus sévère qu'il sera plus gravement atteint, sans aller toutefois jusqu'à la diète complète prescrite autrefois et à nouveau recommandée de nos jours (Lucas-Ghampionnière); des laxatifs, des purgatifs au besoin débarrasseront le tube digestif et empêcheront Fauto-intoxication ; des boissons abondantes, des diurétiques maintiendront le taux normal de l'urine pour faciliter l'élimination parfois considérable d'urée qui se fait dans les premiers jours.

Classiâcation; — Les lésions traumatiques qui succèdent aux agents mécaniques peuvent artificiellement se rapporter k deux grandes classes suivant que les téguments recouvrant le foyer sont indemnes ou à peu près, ou bien sectionnés ou déchirés : dans le premier cas, c'est une contusion, dans le second, c'est une plaie. Cette division avait autrefois, avant l'ère antiseptique, une importance qu'elle a beaucoup perdu depuis.

De plus il y a des lésions qui, de par la nature même de l'agent vulnérant participent à la fols de la contusion et de la plaie proprement dite : ce sont les plaies contuses dont Jes variétés sont nombreuses. Une base anatomique précise nous manque pour en faire une classification générale rationnelle ; il nous faudra nous en rapporter aux conditions étiologiques ; d'ailleurs les agents mécaniques auxquels nous sommes habituellement exposés donnent lieu, suivant leur forme, leur nature, la violence de lem' application, à peu près toujours aux mêmes variétés de lésions.

N^us étudierons donc d'une part les contusions, puis certaines lésions sous-tégumentaires qui s'en rapprochent comme la distension, la déchirure, la rupture ; d'autre part les plaies nettes franches, larges comme les coupures, ou étroites comme les piqûres ; enfin les plaies complexes ayant pour attributs des caractères appartenant aux deux premiers ordres de blessures, plaies à physionomie et à mécanisme parfois très spéciaux comme les plaies contuses, les plaies par arrachement, les plaies par morsures, celles produites par nos grandes machines industrielles modernes, enfin les plaies par armes à. feu.

Toute artificielle que soit cette division, ne tenant compte que des conditions propres à l'agent qui a produit le traumatisme, elle est la seule facilitant le groupement des lésions traumatiques suivant des cadres qui prêtent le flanc à la critique, mais qui ont l'avantage de la clarté dans l'exposition.