PLAIES S'IMPLES PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS

L'action vulnérante s'est bornée à produire la diérèse sans altérer les tissus constituant les parois du foyer traumatique. Tous les tranchants qui agissent par des mouvements combinés de pression et de glissement sont susceptibles de produire ce genre de plaie. Des arêtes osseuses comme la crête du tibia, l'arcade sourcilière peuvent sous l'influence d'un choc déterminer de véritables coupures de dedans en dehors. Les fragments osseux de certaines fractures agissent de même.

Les plaies sont superficielles ou profondes, longitudinales ou

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transversales, ou encore obliques, ou en forme de lambeau à base plus ou moins large ; dans ce dernier cas il est important de s'assurer de la largeur de cette base, afin de pouvoir apprécier les chances de conservation de la circulation et de la vie du lambeau*

Elles déterminent une sensation intense de brûlure ; la douleur est d'autant plus vive que le nombre des filets nerveux divisés est plus grand; aussi les plaies longues et superficielles sont-elles beaucoup plus douloureuses que les étroites et profondes. La souffrance diminue dès que les surfaces de section sont recouvertes par l'exsudat plastique ; si elle persiste ou reparait, c'est qu'une complication est survenue.

De toutes les plaies ce sont celles produites par les instruments tranchants qui donnent lieu à l'écoulement sanguin le plus notable, les vaisseaux conservant toute leur intégrité au voisinage immédiat de leur section. La vascularisation des tissus, le calibre et la nature des vaisseaux ouverts, l'état inflammatoire des parties divisées, les qualités plastiques propres au sang du blessé sont autant de facteurs qui font varier l'importance de cet écoulement. Sauf les cas où il devient une véritable complication, une hémorragie proprement dite, l'hémostase se fait spontanément au bout d'une heure ou deux et l'écoulement est remplacé par la sécrétion d'une substance séreuse, jaune ambrée mélangée de caillots.

L'écartement des lèvres de la plaie est également variable «elon les cas, mais il est toujours beaucoup plus régulier que dans tous les autres traumatismes. 11 dépend de l'élasticité, de la contractilité des tissus sectionnés, beaucoup plus que de l'étendue et de la profondeur de la plaie. Par exemple, dans la paume de la main où les faisceaux conjonctifs sont serrés, épais, perpendiculaires à l'aponévrose, l'écartement est minime; au contraire à la région antérieure du cou les faisceaux conjonctifs sont allongés et donnent un écartement considérable que vient exagérer encore la tonicité des fibres musculaires lorsqu'elles sont intéressées. En effet, ce sont la tension et l'élasticité des ligaments, des tendons, des aponévroses, des muscles qui ^expliquent l'écartement parfois énorme que présentent les plaies

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transversales de ces organes. Pour ce qui est des muscles, la contraction réflexe ou volontaire s'y ajoute encore d'une manière . intermittente.

11 ne saurait être question ici de phénomènes généraux : ils sont nuls tant que la plaie est et reste aseptique.

Le diagnostic est ordinairement facile. Les corps contondants produisent parfois sur les téguments reposant sur un plan osseux des solutions de continuité ressemblant à s'y méprendre à des plaies pai* instruments tranchants ; une plaie prérotulienne, par exemple, résultant d'une chute sur le pavé peut simuler une coupure. La dangereuse exploration au stylet, si largement mise en usage autrefois, ne sera permise que si l'on soupçonne un corps étranger dans la plaie, et encore. Il faudra s'en rapporter aux notions anatomiques de la région atteinte pour soupçonner les organes profonds blessés ; dans quelques rares circonstances l'écoulement d'un liquide spécial synovie, urine, la perte fonctionnelle d^un muscle, d'un nerf sont de précieuses indications .

Le pronostic des plaies a bien changé depuis trente ans. A part la question de l'introduction des germes septiques par l'instrument vulnérant lui-même et la façon dont est traitée la plaie, ce pronostic ne dépend plus que de l'importance physiologique de la partie atteinte. La blessure des organes splanchniques, des gros troncs vasculaires et nerveux sera et restera toujours le principal élément de la gravité.

Le traitement des plaies ne vise que deux buts : éviter la contamination, favoriser le rapprochement des parties. Ce n'est que dans le cas où elles sont faites par le chirurgien que la première condition peut être remplie ; ces plaies doivent être faites et rester à l'abri des germes grâce à l'asepsie opératoire. Nous ne voulons pas nous arrêter à la description de tous les procédés que comporte la méthode ; les précautions que doivent prendre l'opérateur et ses aides, la désinfection du champ opératoire, la stérilisation de l'appareil instrumental et des objets de pansement sont devenues de notion courante et banale : ajoutons à cela qu'elles présentent quelques variantes suivant les opérateurs, qu'après avoir été d'une complication excessive

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elles se sont peu à peu simplifiées, qu'elles sont encore sujettes à varier selon le mode d'installation définitif, provisoire ou autre ; c'en est assez pour motiver notre abstention en ce qui concerne la technique opératoire.

Mais les plaies accidentelles devront toujours être considérées comme infectées par l'agent vulnérant; exposées à l'air pendant un temps variable, ayant subi le contact des vêtements, des mains septiques, elles sont toutes suspectes et par suitç justiciables de la méthode antiseptique ; le lavage, la désinfection de la plaie devront être d'autant plus minutieux que le corps vulnérant aura été plus chargé d'impuretés et que la nature du tissu comporte une inoculation plus facile : une fracture ouverte mettant la moelle osseuse à nu et produite par une roue de voiture souillée de boue est un exemple de la réunion des conditions les plus mauvaises pour le blessé; c^est dans ces cas que l'usage des solutions antiseptiques larga manu est tout à fait de mise : toutefois il y a lieu de rappeler que toutes ces substances chimiques sont toxiques et qu'employées en excès elles peuvent déterminer des phénomènes d'irritation locale ou d'intoxication générale dont nous aurons à reparler.

Le second but cherché est l'affrontement des parties. 11 assure la cicatrisation par première intention, soustrait le foyer traumatique à l'action des agents extérieurs et rend la guérison extrêmement prompte. Mais un certain nombre de conditions sont nécessaires pour le réaliser.

La plaie ne devra pas être suturée ; les agents microbiens enfermés sous les téguments réunis détermineront, s'ils sont pathogènes bien entendu, des accidents locaux de suppuration ou généraux, ou encore les deux ensemble ; non seulement on aura perdu le bénéfice de la réunion, mais en outre, le blessé aura été exposé à des complications qu'on aurait pu éviter en laissant la plaie largement ouverte. Aussi plus on s'éloignera du moment du traumatisme, plus les chances d'infection am^ont été multipliées et plus il faudra être réservé dans les tentatives de réunion des tissus. La présence dans la plaie de corps étrangers qui recèlent habituellement des germes infectieux ou de caillots sanguins qui constituent un milieu de culture favorable

à leur pullulation sont encore des raisons qui doivent faire éviter les réunions hâtives.

L'intégrité des propriétés anatomiques et physiologiques des éléments constitutifs des surfaces traumatiques est encore une condition indispensable. Les plaies modifiées par la contusion, la brûlure, une action chimique n'ont plus la vitalité nécessaire à leur réunion ; les tissus privés de vie forment des eschares interposées entre les surfaces.

L'affrontement doit être exact et complet, sans espace mort susceptible de recueillir et conserver le suintement sanguin ou lymphatique . Il sera assuré par une certaine compression latérale et l'immobilisation des parties, sans tiraillement d'aucune sorte.