CHAPITRE PREMIER

Le pneumothorax artificiel.

Quels résultats donne le pneumothorax artificiel en présence de ces cavernes du lobe inférieur ? Est-il réalisable aussi souvent et donne-t-il des résultats aussi bons qu’en présence des lésions du lobe supérieur ? Sur les 107 malades de notre statistique des tentatives de pneumothorax ont été faites dans 97 cas avec les résultats suivants :

Dans 38 cas, soit 39 p. 100, on a obtenu un décollement pleural pratiquement complet avec les résultats suivants

Dans 33 cas, résultat complet par pneumothorax seul.

Dans 2 cas, résultat complet par association au pneumothorax d’une phrénicectomie.

Dans 3 cas, échec du pneumothorax en raison d’une symphyse pleurale après réaction liquidienne.

Donc, pour les lésions du lobe inférieur comme pour celles du lobe supérieur, le pneumothorax artificiel donne des résultats excellents.

Dans 34 cas, soit 33 p. 100, on n’a obtenu qu’un décollement pleural incomplet avec les résultats suivants

Dans 8 cas, résultat complet par pneumothorax seul (il

s'agissait d’adhérences insérées à distance des lésions et ne gênant pas leur collapsus).

Dans 7 cas, résultat complet après section de brides par endoscopie.

Dans 2 cas, résultat complet après phrénicectomie d’association.

Dans 2 cas, résultat complet après thoracoplastie d’association.

Dans 15 cas, échec du pneumothorax.

Là aussi les résultats du pneumothorax sont du même ordre que pour les lésions apicales et les mêmes principes sont applicables.

Dans 26 cas, soit 26 p. 100, le décollement pleural était nettement insuffisant ou la symphyse complète et un pneumothorax n’a pu être entretenu.

Donc le pneumothorax artificiel a permis d'obtenir la guérison des lésions chez 53 malades sur 97, soit dans 55 p. 100 des cas où il a été essayé.

Voyons maintenant les résultats obtenus suivant le siège de la caverne.

10 Ulcérations de siège rétro-hilaire :

Sur 70 malades où des tentatives ont été faites, un pneumothorax a pu être créé et entretenu chez 37 d’entre eux, soit dans environ la moitié des cas; les cavernes de siège rétro-hilaire s’accompagnent donc assez souvent d’une symphyse pleurale et cela n’a rien d'étonnant puisqu'un grand nombre d’entre elles se développent au voisinage immédiat des feuillets pleuraux postérieurs et de la grande scissure. Ces 37 pneumothorax ont donné les résultats suivants :

Dans 24 cas, résultat complet par pneumothorax seul. Le plus souvent le pneumothorax était total; parfois existaient des adhérences apicales insérées à distance de la caverne et ne gênant en rien son collapsus. Les cavernes traitées étaient de volumes très différents : on a pu obtenir un décollement complet en présence d’ulcérations volumineuses.

Dans 8 cas, résultat complet après section de brides. Il s’est agi soit de brides insérées sur le lobe supérieur et transmettant leur action néfaste par l'intermédiaire d’une symphyse de la scissure, soit de brides insérées directement sur le sommet du lobe inférieur. Ces dernières avaient en général une insertion pariétale qui se faisait sur les arcs costaux postérieurs, répondant souvent à la topographie de la grande scissure. Contrairement à ce qui a été dit, ces adhérences de siège juxta-hilaire sont sectionnables dans un grand nombre de cas; les adhérences prenant insertion sur les organes du médiastin, non sectionnables sans risques, sont rarement sénantes.

Dans 5 cas, évolution défavorable malgré le pneumothorax. Dans 3 cas il s'agissait de malades vus trop tardivement, alors que la lésion juxta-hilaire avait déjà ensemencé. Dans les deux autres cas un pneumothorax bridé inefficace a été entretenu et a abouti à une généralisation tuberculeuse : chez ces malades le collapsus aurait dû être abandonné ou complété précocement.

Le collapsus gazeux des ulcérations de siège rétrohilaire se présente donc dans des conditions absolument semblables à celles des lésions du lobe supérieur.

20 Ulcéralions de siège sus-diaphragmalique

Sur 27 malades où des tentatives ont été faites, un pneumothorax à pu être créé et entretenu chez 21 d’entre eux, soit dans environ les 3/4 des cas; les cavernes de siège sus-diaphragmatique s’accompagnent done moins souvent de symphyse pleurale que celles de siège rétro-hilaire et la raison en est peut-être qu'elles

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sont à distance de la grande scissure. Ces 21 pnermothorax ont donné les résultats suivants :

Dans 8 cas, résultat complet par pneumothorax seul. Chez tous ces malades le décollement pleural était pratiquement complet; il s'est produit souvent une rétraction élective de la région malade et une dissociation lobaire nette, le lobe supérieur conservant une distension importante. Plusieurs cavernes étaient de très gros volume.

Dans 5 cas, inertie de la caverne sous un pneumothorax total et résultat complet après association d’une autre méthode. Les cavernes inertes sous pneumothorax, exceptionnelles au niveau de la partie supérieure du poumon lorsque le collapsus est complet, se rencontrent avec une certaine fréquence parmi les lésions basses ; d’ailleurs les cavernes de la base réagissent moins vite au collapsus que les cavernes du sommet. Nous en voyons la raison dans le fait que la rétraction pulmonaire doit pour se produire lutter contre l’action de la pesanteur; alors qu’en haut la chute du lobe aide à la rétraction de la région malade, en bas ces deux forces sont de sens contraire et le lobe pour se rétracter doit se hisser vers le hile le long de son pédicule broncho-vasculaire.

Nous avons pu agir efficacement sur ces cavernes inertes de deux façons : soit par une phrénicectomie d'association, soit par des injections irritatives intra-pleurales. Dans deux observations de malades de Lowys une caverne inerte a été influencée rapidement et complètement par une phrénicectomie qui à agi, d’une part, en remontant le plancher sur lequel repose le lobe et par là même la région malade, d’autre part en supprimant le traumatisme respiratoire qui continuait à se transmettre à la caverne. Dans une observation de J. Marie, des injections intra-pleurales d'huile goménolée en solution à 20 p. 100 ont produit rapidement la fermeture d'une caverne qui persistait depuis 8 mois sous le pneumothorax.

Remarquons, à propos des injections intra-pleurales irritatives, qu'il nous semble qu’on en fait actuellement un trop large emploi. Nous sommes partisan de la méthode lorsqu'il existe une indication précise : caverne inerte sous pneumothorax non bridé; avec M. Degeorges nous avons préconisé

l'emploi du goménol en solution concentrée. Mais il ne faudrait pas généraliser la méthode, employer des injections d'huile goménolée ou de sels d’or chaque fois qu’une caverne tarde à se fermer et en particulier lorsqu'il existe des adhérences. Nous recevons maintenant des pleurésies purulentes dues à cette technique employée inconsidérément; elle doit rester une méthode d'exception.

Dans 4 cas, résultat complet par association à un pneumothorax partiel d’une phrénicectomie. Chez ces malades existaient des adhérences larges soit au niveau du diaphragme, soit au niveau des arcs costaux inférieurs; la phrénicectomie a eu une action complète.

Dans 4 cas, évolution défavorable malgré un pneumothorax complet. Chez 3 malades le collapsus a été trop tardif, alors qu'il y avait déjà ensemencement du poumon opposé; dans le dernier cas un pneumothorax d’action complète s'est compliqué d’une infection pleurale d’origine exogène.

Le pneumothorax artificiel a donc donné d'excellents résultats en présence des ulcérations de siège sus-diaphragmatique. Deux points sont à retenir : une certaine tendance des cavernes à l'inertie ; l’action excellente de la phrénicectomie d'association.

Nous considérons donc le pneumothorax artificiel comme étant la méthode collapsothérapique de choix en présence des ulcérations du lobe inférieur, à la condition évidemment qu'il soit efficace et entretenu correctement.