INDICATIONS, TECHNIQUE ET RESULTATS DE L'URÉTHROTOMIE INTERNE

Par le docteur Louis Leroy, ancien interne des hôpitaux.

L'étude de cinquante uréthrotomies internes pratiquées dans le service Giviale au cours de l'année 1901-1902, soit par notre maître, M. Hartmann, soit par notre collègue Prat ou par nous-même, va nous permettre d'exposer brièvement les indications, la technique et les résultats de cette opération.

I. Indications de l'uréthrotomie interne. — La dilatation est la méthode de choix pour le traitement des rétrécissements de Furèthre ; mais il est des cas où, ayant été tentée, elle doit être abandonnée, soit que le rétrécissement lui oppose une résistance invincible, soit qu'elle provoque des accidents plus ou moins graves (uréthrorrhagie, cystite, orchi-épididymite, fièvre).

Il est enfin des cas où le chirurgien prudent n'a pas le droit d'essayer la dilatation et doit d'emblée s'adresser à la méthode sanglante. Ces cas se présentent chaque fois que le rétrécissement est compliqué ; qu'il s'agisse d'accidents locaux, tels qu'abcès urineux, cystite, rétention d'urine, ou d'accidents généraux, tels que l'infection urineuse, c'est à l'uréthrotomie qu'il faut s'adresser.

En un mot, les contre-indications de la dilatation sont les indications mêmes de l'uréthrotomie. Ces diverses indications se rencontraient chez les cinquante uréthrotomisés que nous avons eu l'occasion d'observer dans le service Giviale durant l'année 1901-1902.

Dix-sept fois c'est une impossibilité d'ordre mécanique qui a empêché la dilatation. Le plus souvent, il s'agissait d'un rétrécissement serré,

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d'une dureté quelquefois pierreuse, lequel, même après avoir subi le contact d'une bougie filiforme à demeure pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, restait infranchissable pour une bougie de faible calibre, telle qu'un n° [\ ou un n° 5.

Plus rarement nous avons eu affaire à un de ces rétrécissements dits élastiques, dans lesquels la dilatation peut être poussée d'emblée assez loin, mais dans lesquels aussi il faut se contenter à chaque séance de regagner le gain obtenu à la séance précédente sans jamais pouvoir aller plus loin (obs. 50).

Dans d'autres cas, ce sont les accidents provoqués par la dilatation qui en ont motivé l'interruption. Dans un cas le cathétérisme avait provoqué une nréthrorrhagie assez abondante (obs. 26).

Deux fois la dilatation avait provoqué une orchi-épididymite [ohs. 2 et 8). Notons à propos de cette dernière que, lorsqu'après l'uréthrotomie on voulut reprendre la dilatation, il se produisit une nouvelle poussée d'orchi-épididymite.

Les accidents fébriles survenus après une tentative de dilatation ou même après uile simple exploration du rétrécissement ont nécessité douze fois l'uréthrotomie interne.

D'ailleurs, peu importe : que les accidents généraux, et notamment les grands accès fébriles, relèvent de la dilatation ou existent antérieurement à elle, l'indication est la même dans tous les cas : il faut rétablir le plus promptement possible la perméabilité des voies d'excrétion de l'urine. La dilatation est un procédé trop lent : c'est avec l'instrument tranchant que l'on coupe la fièvre urineuse, comme l'a fort bien dit le professeur Guyon et comme le répète après lui notre maître, M. Hartmann.

En pareil cas, la dilatation, par les traumatismes répétés qu'elle inflige a la muqueuse uréthrale, favorise la pénétration des micro-organismes dans les vaisseaux ; le grand accès succédant au catéthérisme à quelques heures de distance n'en est-il pas la démonstration évidente ?

Une complication fréquente du rétrécissement est la rétention d^urine. Elle nécessite souvent l'uréthrotomie interne avant même toute tentative de dilatation (obs. 1, 16, 21, 2/j), les accidents infectieux se développant avec la plus grande facilité chez les malades atteints de rétention (obs. hht /i5, IxQ).

Il faut distinguer cependant la rétention d'urine des rétrécis,

URÉTHBOTOMIE INTERNE

chez lesquels la vessie, lasse de lutter contre l'obstacle, a fini par se laisser distendre, de la rétention que Ton rencontre chez les sujets plus jeunes et dans laquelle l'élément nerveux entre pour une large part.

Tandis que l'uréthrotomie interne doit être faite d'emblée ou, tout au moins, de bonne heure chez les premiers, il y a moins lieu de se hâter chez les seconds, car bien souvent le traitement médical (repos, grands bains, irrigations rectales) triomphe des phénomènes spasmodiqucs ou congestifs qu'ils présentent, et la dilatation peut être reprise dans des conditions satisfaisantes. Cependant, si les crises de rétention persistent, surtout s'il survient des accidents infectieux, il faut, sans hésiter, recourir à rintervention sanglante (obs. 9, 27).

La cystite n'a que rarement motivé à elle seule l'uréthrotomie, mais elle a souvent coïncidé avec d'autres complications, telles que la rétention, l'infection urineuse, et par là même mérite d'être rangée parmi les indications de l'uréthrotomie.

Nous avons pratiqué l'uréthrotomie interne dans deux cas de cystite particulièrement grave.

Dans le premier cas (obs. 18) il s'agissait d'un rétrécissement compliqué de cystite gangreneuse avec état général très mauvais, langue sèche, température élevée. L'uréthrotomie interne, grâce aux lavages abondants qu'elle permit, parut améliorer la situation pendant quelque temps, mais l'infection continua à évoluer, et le malade finit par succomber près de deux mois après l'opération.

Le drainage de la vessie par la sonde à demeure avait été certainement insuffisant; nous doutons qu'en pareille circonstance, étant donnée la gravité tant de l'état local que de l'état général, le drainage hypogastrique eût été plus efficace.

Dans le deuxième cas (obs. 48) il s'agissait d'un tuberculeux avancé avec état fébrile, présentant une cystite pseudo-membraneuse avec dysurie. L'urèthre rétréci était encombré par des débris de fausses membranes incrustées de sels calcaires.

Après l'uréthrotomie interne la sonde se trouva obstruée parles mêmes débris, et il devint nécessaire de faire le drainage périnéal.

Le malade mourut, quelques jours après la deuxième intervention, du fait de ses lésions pulmonaires.

Dans les rétrécissements compliqués Ôl abcès urinéux la dilatation est

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absolument contre-indiquée, même lorsque, l'abcès ayant été incisé, les lésions sont en voie de cicatrisation.

Chaque fois que, pour une raison ou pour une autre, la dilatation a été tentée dans des cas semblables, nous avons vu survenir des accidents plus ou moins graves (obs. 35, 36, 38').

Nous avons également conservé le souvenir d'un malade qui était entré dans le service avec une infdtration d'urine. Ce malade, largement incisé, s'était parfaitement remis : l'état général était satisfaisant ; localement, les brèches ouvertes par le sphacèle et par le bistouri étaient presque entièrement comblées : il ne persistait qu'une fistule périnéale. On tenta alors la dilatation ; mais dès la première semaine survint un état d'infection subaiguë que rien ne put enrayer et qui finit par enlever le malade au bout de quelques mois.

Dans des conditions semblables nous n'avons eu, au contraire, qu'à nous louer de l'uréthrotomie interne ; aussi ne partageons-nous pas à son égard les craintes que lui témoignent certains auteurs : pratiquée un certain laps de temps après l'incision de l'abcès, alors que l'état local et l'état général sont devenus entièrement satisfaisants, l'uréthrotomie interne ne nous paraît pas plus dangereuse que l'uréthrotomie externe, sur laquelle elle présente l'avantage de ne pas augmenter encore la durée déjà si longue du séjour du malade au lit. 7 fois l'uréthrotomie interne a été pratiquée dans ces conditions pour des rétrécissements compliqués d'abcès urineux (obs. 6, 13, 20, 28, 35, 36, 38), et 1 fois dans un rétrécissement compliqué d'infiltration d'urine (obs. 12).

Le délai entre la date de l'uréthrotomie et celle de l'incision de l'abcès a varié de 20 jours à 2 mois ; la guérison a été obtenue en un temps qui a varié de quelques jours, cas le plus ordinaire (obs. 6, 12, 13, 35), à 2 mois (obs. 20).

Lorsque la fistule qui succède à l'abcès urineux était de date ancienne, l'uréthrotomie externe avec extirpation du trajet fistuleux a été la méthode généralement suivie dans le service. Cependant, dans quelques cas, l'uréthrotomie interne a donné de bons résultats (obs. 17, /4O).

i Ces cas ont été observés pendant un remplacement de M. Hartmann par M. Chevalier, M. Hartmann faisant systématiquement l'uréthrotomie dans les rétrécissements compliqués d'abcès urineux.

URÉTHROTOMIE INTERNE

II. Technique opératoire. — Sur l'opération elle-même nous n'avons que peu de choses à signaler. Elle a toujours été pratiquée avec l'uréthrotome de Maisonneuve, qui, dans sa simplicité, reste le meilleur et le plus pratique de tous les uréthrotomes \

Insistons sur la nécessité de s'assurer que la bougie conductrice est bien en place avant d'introduire le conducteur cannelé. Il suffit pour cela de visser la tige droite de l'uréthrotome sur l'armature de la bougie et de l'enfoncer dans le canal : si la bougie est repliée, on voit son extrémité filiforme revenir vers le méat.

L'introduction du cathéter ne présente pas, en général, de difficultés ; cependant, dans certains rétrécissements serrés, il est impossible de le faire évoluer. Dans ce cas, au lieu d'employer la force, procédé condamnable, il faut, à moins d'urgence, ajourner l'intervention et laisser la bougie filiforme à demeure pendant 24 heures. La manœuvre, impossible la veille, devient facile le lendemain.

Nous avons systématiquement avant l'uréthrotomie emplové la filiforme à demeure dans tous les rétrécissements serrés, lorsqu'il n'y avait pas d'indication à l'intervention immédiate .

Nous avons employé, en général, pour la section des rétrécissements, la lame moyenne de l'uréthrotome ; cependant, dans certains cas de

FiG. 38. — L'uréthrotome de Maisonneuve.

* Il est curieux de voir combien d'instruments ont été construits depuis que cet appareil excellent a été mis en circulation. Chaque spécialiste veut avoir le sien et est obligé, pour faire différent, de faire moins bon. Certains en arrivent même à ignorer complètement que Maisonneuve est le véritable créateur de l'uréthrotome, décrivent une quantité de modifications secondaires de son uréthrotome et oublient de mentionner le nom de celui qui a réellement créé la méthode. Tels Bramann cl Rammstedt, qui, dans leur récent article du Ilandbuch der praklischen Chirurgie, publié sous la direction de Bergmann, Bruns et Mikulicz, en 1901, semblent ignorer complètement l'uréthrotome de Maisonneuve.

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rétrécissement trop dur, nous avons dû recourir à la plus petite lame.

Une bonne précaution à prendre, avant de faire courir la lame dans la cannelure du cathéter, c'est de ne pas abaisser le pavillon entre les jambes, mais de le laisser oblique en haut et en avant, de manière à ne

FiG. 39. — Un aide, le coude calé sur le lit, entre les jambes du malade, tient solidement et en bonne inclinaison le cathéter par l'anneau situé sur sa tige. Le chirurgien attire en haut la partie supérieure de la verge, de manière à ouvrir l'urcthre, dans lequel la droite va faire courir la lame tranchante.

pas faire, dans la profondeur du canal, des sections trop étendues de la paroi supérieure, qui, par l'abaissement du pavillon, se trouverait appliquée d'une manière trop intime sur la cannelure du cathéter.

Le dernier temps de l'opération, introduction de la sonde à bout coupé, s'exécute ordinairement facilement. Il suffit de dévisser le cathéter cannelé, de le remplacer par la tige droite de l'uréthrotome et d'enfiler sur celle-ci, puis sur la bougie, une sonde à bout coupé. Il nous est cependant arrivé deux fois de ne pouvoir faire pénétrer la sonde dans la vessie.

Dans le 1"'' cas (obs. 4), où il coexistait avec le rétrécissement une

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hypertrophie marquée de la prostate, nous dûmes employer une sonde béquille n° 16, qui passa facilement.

Dans le 2" cas, une sonde forme bougie fut facilement introduite.

Nous employons toujours des sondes n° 16 ou 17 au plus, pour que

FiG. 4o. — La section du rétrécissement est terminée; sur la bougie, restée en place, le chirurgien a vissé la tige et engage sur elle la sonde à bout coupé.

le canal ne se trouve pas obstrué dans le cas où la sonde viendrait à ne pas fonctionner.

Dans les cas d'infection soit générale, soit locale, l'uréthrotomie est toujours suivie d'un lavage vésical au nitrate d'argent à 1 p. 1.000.

Nous ne saurions trop insister sur la nécessité de bien fixer la sonde h au goutte à goutte » et de ne pas se remettre de ce soin à un aide non éprouvé : la plupart, pour ne pas dire la totalité des accidents qui surviennent à la suite de l'uréthrotomie interne, sont dus à une mauvaise fixation de la sonde ou à son mauvais fonctionnement. Le malade devra donc être attentivement surveillé pendant les li8 premières heures.

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Chez le malade qui fait le sujet de l'observation n° 26, la sonde ne fonctionna pas bien l'après-midi qui suivit l'intervention. Un infirmier, plus zélé qu'éclairé, pensant qu'elle était bouchée par un caillot, fît un lavage par le pavillon de la sonde ; celle-ci était sortie de la vessie et se trouvait dans la région prostatique ; si bien que le liquide du lavage pénétra bien dans la vessie, mais ne put ressortir ; pour venir à bout du pseudo-caillot, l'infirmier continua son irrigation ; mais bientôt, devant l'agitation du malade, qui, la vessie distendue, faisait de violents, mais vains efforts pour uriner, l'on songea à faire venir l'interne de garde, qui, ne pouvant pratiquer le cathétérisme, dut faire une ponction capillaire hypogastrique.

A onze heures du soir, le malade étant calmé, nous pûmes passer une bougie conductrice et replacer une sonde à bout coupé.

FiG. 41 (obs. 44). FiG. 42 (obs. 25).

Sur ces deux tracés on voit survenir des accidents fcljriles à la suite d'un mauvais fonctionnement de la sonde. La partie grisée correspond aux jours précédant l'uréthrotomie.

Plus fréquents sont les accidents d'ordre fébrile, et le plus souvent sur la feuille de température nous trouvons, à côté de l'élévation thermique, cette mention qui dispense d'autres commentaires : la sonde n'a pas bien fonctionné (obs. 15, 42, 44, 47) (fîg. 41, 42, 49).

Nous retirons la sonde ordinairement au bout de 48 heures ; lorsqu'il existe des accidents fébriles il y a intérêt à la laisser plus longtemps.

Plusieurs fois l'ablation de la sonde a été accompagnée de phénomènes fébriles plus ou moins accentués (obs. 15, 38, 46, 49) (fig. 43).

URÉTHROTOMIE INTERNE

Le malade quitte le service habituellement 24 heures après l'ablation delà sonde. 11 revient à la consultation se faire dilater huit à dix jours après l'opération.

III. Résultats de l'opération. — Les résultats opératoires ont toujours été satisfaisants ; personne aujourd'hui ne considère plus l'opération comme grave ; pratiquée en suivant les principes de Fasepsie et de l'antisepsie, nous pouvons dire qu'elle est absolument bénigne.

Le décès par lequel on verra se terminer une de nos observations (48) ne vient pas infirmer cette assertion. Nous nous sommes déjà étendu sur le cas de ce malade, tuberculeux avancé, présentant une cystite pseudo-membraneuse avec dysurie, qui mourut 8 jours après l'uréthrotomie interne : il était d'autant plus indiqué de chercher à soulager ce malade, que la gravité de son état pouvait à juste titre être mise pour une part sur ses troubles urinaires. Complétée quelques jours plus tard par l'uréthrotomie externe, l'uréthrotomie interne n'a été pour rien dans la mort de ce malade, dont la diminution du champ de l'hématose était largement suffisante pour expliquer la mort.

Les résultats fonctionnels dans le rétrécissement non compliqué sont toujours immédiatement satisfaisants; mais ces résultats ne se maintiennent qu'autant que le malade veut bien continuer à se soigner. En aucun cas l'uréthrotomie interne ne peut prétendre à constituer un traitement curateur : chez certains malades elle rend la dilatation possible, chez d'autres elle abrège la longueur du traitement et supprime le danger des premières séances ; mais chez aucun elle ne peut remplacer la dilatation. Celle-ci doit promptement lui être adjointe si l'on ne veut par voir disparaître rapidement le bénéfice de l'intervention.

Mais tous les malades ne consentent pas à s'assujetir à un traitement qui, pour être efficace, devra être longuement continué: 10 de nos malades avaient déjà subi antérieurement une uréthrotomie (obs, 11, 16, 17, 19,

DWES ^

FiG. 43 (obs. 46).

Frisson à la suite de l'ablation de la sonde chez un malade antérieurement infecté.

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22, 25, 35, /i7, 50), et dans les fiches de la consultation externe nous n avons pu puiser que bien peu de renseignements sur le sort ultérieur

FiG. 44 (obs. 10)

FiG. 45 (obs. 3i)

Courbes montrant la chute immédiate de la température après l'urétlirotomie.

de nos malades, qui se sont abstenus en grand nombre de la fréquenter, heureux d'être libérés de tout ce dont ils souffraient, et ne comprenant pas qu'alors qu'ils se croyaient complètement guéris, ils devaient, pour sauvegarder l'avenir, se soumettre à un traitement consécutif.

Ayant déjà, à propos de chaque indication de l'urétlirotomie interne, discuté ses avantages et ses résultats, nous n'y reviendrons pas ici ; nous insisterons seulement sur ses résultats dans le cas d'accidents fébriles.

Nous sommes intervenu 18 fois pour des accidents infectieux, la plupart du temps déterminés par la dilatation.

Dans 7 cas l'urétlirotomie coupa court aux accidents fébriles et le soir même, ou tout au moins le lendemain, la température était revenue à 37" (obs. 3, 7, 10, 31, 38, M, hG).

Dans les 3 schémas ci-contre la fièvre tombe rapidement. Les tracés des figures 44, 45 et 46 sont des exemples de ces chutes rapides de la

FiG. 4*3 (obs. 7).

Chute de la température après l'uréthrotomie.

URÉTHROTOMIE INTERNE

température ; celui de la figure h9 montre de même une chute rapide, mais entravée un jour par un mauvais fonctionnement de la sonde.

FiG. 47 (obs. 35)

FiG. 48 (obs. 43).

Courbes mantrant une chute plus lente de la température après l'uréthrotoroie.

Dans 9 cas la température ne revient à la normale qu'après un délai variant de 2 à 6 jours (obs. 15, 33, 34, 35, 36, 37, 42, 45, 47) ; dans 2 cas enfin, Turéthrotomie ne^ sembla pas modifier la marche des accidents ; dans l'un (obs. 18), il s'agissait de la cystite gangreneuse, dont nous avons déjà parlé ; dans l'autre (obs. 43), il s'agissait d'une infection généralisée avec manifestations articulaires ; le malade ne guérit qu'au bout de 1 mois.

Voici maintenant le tableau résumé de nos observations :

(Plusieurs indications ont souvent concouru àmo tiver une même intervention.) Nous sommes intervenus :

17 foispour rélrécissement non dilatable (phs. \ , 5, 11, 14, 16, 17, 19, 22, 23, 24, 29, 30, 32, 37, 39,47,49);

12 fois pour rétention d'urine (obs. 4, 9, 21, 24, 26,27, 31,42, 44, 45, 46) ;

18 fois pour accidents infectieux (obs. 3, 7, 10, 15, 18, 31, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48);

8 fois pour abcès urineux (obs. 6, 12, 13, 20, 28, 35, 36, 38) ; 2 fois pour fistule uréthro-périnéale (obs. 7, 40) ;

FiG. 49 (obs. 1^-2.) .

Chute de la température entravée par un fonctionnement défectueux de la sonde.

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6 fois pour ciislitc (obs. /|, 18, 25, 31, /|8, 50) ; 2 fois par orchi-èpididymite (obs. 2, 8).

Les résultats ont été satisfaisants dans tous les cas, sauf dans trois cas, où l'opération a été impuissante :

1 cystite gangreneuse (obs. 18), le malade mourut 2 mois après ;

1 infection généralisée avec arthrite (obs. 43), l'infection continua pendant quelque temps à évoluer, mais le malade finit par guérir au bout de 1 mois ;

1 cystite pseudo-membraneuse (obs. /jS), chez un tuberculeux emporté par ses lésions pulmonaires.

L'opération a déterminé des accidents toujours peu graves dans 6 cas, accidents toujours dus à un mauvais fonctionnement de la sonde (25, 26, 29, Zi2, M, hl).

Dans tous ces cas il s'agit d'accidents fébriles, sauf dans l'observation 26, où le déplacement de la sonde détermina une crise de rétention ayant nécessité la ponction hypogastrique.

Enfin l'ablation de la sonde a déterminé des accidents fébriles dans h cas (obs. 15, 38, /i6, 49).

Obs. \. — Rélrécissemenl blennovrhaçjiqne non dilatable. — V..., 59 ans, a eu 2 blennorrhagies antérieures, la première à 23 ans ; éprouve des difficultés pour uriner depuis 18 mois, a été dilaté à Necker jusqu'au n" 28 béniqué. Rétrécissement filiforme non dilatable.

Uréthrotoniie interne le t8 mars 1901. Suites opératoires parfaites.

Le malade a été revu le 3 juin 1901. On a dû reprendre la dilatation au n" 6.

Obs. 2. — Rélrécissemenl blennorrhagique. Orchi-épididymile à la suite de lenlalives de dilalalion. — H..., 47 ans, a eu 3 blennorrhagies, la première à 19 ans ; conserve depuis la dernière un écoulement chronique, éprouve des difficultés pour uriner depuis 5 ans, se sonde lui-même depuis 3 mois, époque à laquelle il a eu plusieurs crises de rétention aiguë. Rétrécissement filiforme.

On tente la dilatation, mais au bout de 3 jours il survient une orchi épididymite subaiguë.

Uréthrotoniie interne le 26 mars 1901. Suites opératoires parfaites. On reprend la dilatation le 3 avril, à partir du n" 32 béniqué. Le 16 avril survient une nouvelle orchi-épididymite.

Obs. 3. — Rélrécissemenl blennorrhagique. Fièvre iirineiise provoquée par la dilalalion. — V..., 39 ans, a eu 3 blennorrhagies de 20 à 25 ans. A conservé pendant 9 ans, à la suite de la dernière, une goutte militaire.

A des difficultés pour uriner depuis 10 ans. A déjà été dilaté à l'hôpital Ricord.

URÉTHROTOMIE INTERNE

Actuellement, il urine goutte à goutte. Les urines sont troubles. La vessie se vide incomplètement. Rétrécissement filiforme.

L'exploration du canal détermine de grands accès fébriles.

Uréthrotoniie interne le 3 avril. Suites opératoires très bonnes.

Le malade a été dilaté à la consultation à partir du 17 avril. On a commencé au n" 30 béniqué.

Il a été revu en avril 1902. La dilatation a été reprise au n° 30.

Obs. 4. — RélvcciRsement blennorriiagiqne chez un ])roslaliijne avec vclenlion et infection. — P..., 67 ans, blennorrhagie à 20 ans, difficulté pour uriner depuis une vingtaine d'années. A été dilaté à Tenon il y a 15 ans. A eu à la suite d'excès plusieurs crises de rétention.

Rétrécissement n'admettant qu'un explorateur n" 7. Prostate grosse. Vessie distendue. Urines troubles et fétides.

Uréthrotoniie interne le 6 avril. Après l'uréthrotomie l'on ne peut passer la sonde à bout coupé qui bute dans la région prostatique. On passe sans difficulté une sonde béquille n" 16.

Suites opératoires très bonnes.

Obs. 5. — Rétrécissement blennorriiagiqne non dilatable. — B..., 33 ans, 3 blennorrhagies depuis l'âge de 20 ans. Goutte matinale à la suite. Difficultés pour uriner depuis 10 ans. Pas de traitement antérieur.

Rétrécissement filiforme non dilatable.

Uréthrotoniie interne le 23 avril. Suites opératoires très bonnes. Le malade sort le 27 avril.

Revenu le 13 mai, on dut reprendre la dilatation au n" 4.

Obs. 6. — Rétrécissement blennorrhagique compliqué d'abcès urineux. — B..., 56 ans, blennorrhagie il y a 26 ans. Abcès urineux périnéal, il y a 7 mois, incisé et guéri. Nouvel abcès au même siège il y a un mois, ouvert spontanément et ayant laissé une fistule.

Rétrécissement filiforme.

Le 23 mars, incision et excision de l'abcès.

Le 23 avril, uréthrotomie interne. Suites opératoires parfaites.

Sonde à demeure jusqu'au 4 mai. On commence alors la dilatation.

Le malade sort le 16 mai, sa fistule complètement fermée.

Obs. 7. — Rétrécissement blennorrhagique. Cystite. Fièvre urineuse provoquée par la dilatation. — P..., 33 ans, première blennorrhagie il y a 7 ans. Depuis 3 ans difficultés pour uriner. Actuellement la miction se fait goutte à goutte.

Besoin impérieux d'uriner toutes les heures le jour, toutes les demi-heures la nuit. Urines très troubles. Mictions douloureuses.

Rétrécissement filiforme.

Le 26 avril 1901, filiforme à demeure; le lendemain on dilate facilement l'urèthre jusqu'au n" 9. Mais le lendemain 28 avril, grand accès de fièvre urineuse. Le 30 avril, uréthrotomie interne. Le lendemain la température est à 37".

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Le malade sort le 6 mai ; les urines sont plus claires, mictions moins fréquentes et non douloureuses.

Obs. 8. — Uélrécissemcnl blennorrhagique . Orchiles à réprlilion. — C...,49 ans, a eu 3 blennorrhagies ; depuis l'âge de 30 ans difficultés pour uriner. A 40 ans a été dilaté ; depuis l'âge de 42 ans a eu une série d'orchites.

Rétrécissement filiforme de l'urèthre ; le testicule gauche est volumineux.

Le 15 avril, à la suite de la dilatation, qui a été poussée jusqu'au n" 31 béniqué, nouvelle poussée d'orchite à gauche.

Uréthrotomie interne le 8 mai. Suites opératoires parfaites. Sort le 11 mai.

Obs. 9. — Bélrécissemenl blennorrhagiquc non dilalablc. Crise?, de rélenlion aiguë. — G..., 23 ans, blennorrhagie à l'âge de 15 ans. A des crises de rétention depuis 4 ans. A été dilaté à Necker à cette époque. Depuis il se sonde de temps en temps lui-même. Actuellement, il n'urine plus qu'avec la sonde. Urines troubles.

Le 12 mai, le malade entre en état de rétention aiguë. On laisse une filiforme à demeure.

Le lendemain on passe une bougie n" 9; ultérieurement il est impossible de pousser la dilatation plus loin.

Uréthrotomie interne le 20 mai. Suites opératoires parfaites. Sort le 23 mai.

Obs. 10. — Bétrécissemenl blennorrhagiquc de l'urèthre. Grands accès de fièvre urineuse provoqués par la dilatalion. — B..., 45 ans, première blennorrhagie à 30 ans. Rétrécissement de l'urèthre n'admettant qu'une bougie n" 7. La dilatation détermine de grands accès fébriles.

Uréthrotomie interne le 21 mai 1901. La température tombe le soir même.

Le malade sort le 24 mai. Reveuu 8 jours après à la consultation, il fut dilaté à partir du n" 24.

Obs. h. — Rélrécissemenl blennorrhagiquc non dilatable. Uréthrotomie interne antérieure. — H..., première blennorrhagie à 18 ans. A été dilaté à Necker, à l'âge de 30 ans. Subit l'uréthrotomie interne Tannée d'après.

Rétrécissement n'admettant qu'une bougie n" 8, non dilatable.

Uréthrotomie interne le 25 mai. Sort le 29 mai.

Obs. 12. — Rétrécissement de Vurèthre compliqué d'infiltration d'urine. — H..., 61 ans, entre dans le service le 1*='' avril, avec une infiltration d'urine. Incisions multiples au bistouri. Drainage.

Le 30 mai, ablation du drain abdomino-périnéal et uréthrotomie interne. Suites opératoires parfaites. Ablation de la sonde à demeure le 7 juin.

Le malade sort le 11 juin, guéri.

Obs. 13. — Rétrécissement de Vurèthrc. Abcès urineu.r. — (Ih..., blennorrhagie à 21 ans. Il y a 8 ans, à la suite d'une chute à califourchon sur un timon de voiture, subit à Necker une intervention périnéale. II fut dilaté ensuite avec les béniqués.

URÉTHROTOMIE INTERNE

Difficultés pour uriner depuis 5 ou 6 mois. Abcès urineux opéré le 14 mai dans le service.

Uréthrotomie interne le 3 juin. La fistule était en voie de cicatrisation; il ne s'écoulait plus d'urine. Suites opératoires parfaites. Le malade sort le 6 juin, guéri.

Obs. 44. — BélrécisRemenl de Viirèlhve non dilatable. — G..., 54 ans. Uréthrotomie interne le 17 juin 1901.

Ablation de la sonde le 20 juin. Sort le 21 juin.

Obs. 15. — Réîrécissemenl de Vurèlhre. Fièvre urineiise provoquée par la dilatation. — B..., 52 ans, 3 blennorrhagies antérieures, la première à 22 ans. Difficultés pour uriner depuis 2 mois. Urines troubles.

Rétrécissement n'admettant qu'un n" 6 ; la dilatation provoque des accidents fébriles.

Uréthrotomie interne le 21 juin. La température, de 38", 5, tombe à S"», 2 le soir même. Mais, le lendemain soir, la température remonte à 38", et s'y maintient, aussi n'enlève-t-on la sonde que le 4" jour. Le soir de ce jour, la température monte à 39°, 8 ; elle ne redescend ensuite que lentement.

Le 6 juillet, la reprise de la dilatation ramène de nouveau des accidents fébriles.

Le malade sort le 30 juillet.

Obs. 16. — Rétrécis'iemenl blennorrhagique. Uréthrotomie interne antérieure . Ftélention d'urine. — K..., 36 ans, blennorrhagie en 1882. En 1893, rétention d'urine. Uréthrotomie interne. Depuis 4 ou 5 ans, difficultés pour uriner. Depuis le 14 juin, le malade a de la rétention incomplète.

Rétrécissement filiforme.

Uréthrotomie interne le 25 juin. Suites opératoires très bonnes. Sort le 28 juin.

Obs. 17. — Rétrécissement blennorrhagique. Fistule uréthro-périnéale. Uréthrotomie interne antérieure, — C..., 67 ans, première blennorrhagie à 44 ans, a duré deux ans, a eu à la suite un abcès urineux qui s'ouvrit en laissant la fistule actuellement existante. A déjà subi une uréthrotomie interne à cette époque. Actuellement presque toute l'urine passe par la fistule. Urines très troubles.

Rétrécissement filiforme.

Uréthrotomie interne le 25 juin. Suites opératoires très bonnes.

Revenu à la consultation le 23 juillet, il fut dilaté à partir du béniqué n" 30,

Obs. 18. — Rétrécissement de Vurèlhre. Cystite gangreneuse. — C... 68 ans, blennorrhagie à 16 ans. Troubles de la miction depuis 7 mois, rétention incomplète. Depuis quelques jours, accès de fièvre. La malade entre à l'hôpital Saint- Louis, où, a la suite d'Un cathétérisme, il a une Urétrorrhagie abondante.

Le 26 juin, il entre dans le service CiViale avec un état général grave : langue eèche, température 40°, urines infectes.

Rétrécissement de l'urèthrc n'admettant qu'une bougie n° 8.

Exploration rénale négative.

Uréthrotomie intethe le 27 juin, il ^'écoUle Une urine horriblement infecte averi

LOUIS LEROY

des dépôts brunâtres, ressemblant à du tabac mouillé. Lavage prolongé qui finit par nettoyer la vessie.

Les jours suivants, la température baisse ; l'état général paraît s'améliorer un peu ; mais bientôt les accidents reprennent, elle malade succombe le 44 août 1901.

Obs. 19. — Rélvécissemenl blennovrhagiqiie non dilalable. Urélhrolomies interne et externe antérieures . — S..., 49 ans, 2 blennorrhagies à 20 et 27 ans. Chancre induré à 28 ans. Uréthrotomie externe en 1892. Uréthrotomic interne en février 1900 par le docteur Boulier. A la suite de cette dernière intervention, le malade a été dilaté jusqu'en novembre 1900.

Rétrécissement filiforme non dilatable au delà du n" 8.

Uréthrotomie interne le 22 juin. Le rétrécissement présente une dureté calcaire; l'on doit se contenter de passer la petite lame de l'uréthrectome. Suites opératoires très bonnes.

Le malade a été dilaté à la consultation à partir du 8 juillet 1901.

En octobre 1902, il est revenu; l'on a repris la dilatation à partir du n" 34.

Obs. 20. — Rétrécissemenl blennorrhagique. Abcès urineiix. — L..., 37 ans, blennorrhagie à 19 ans.

Abcès urincux incisé le 25 juin 1901; la majeure partie de l'urine s'écoule par la plaie.

Rétrécissement n'admettant qu'une bougie n" 5.

Uréthrotomie interne le 18 juillet 1901. On laisse la sonde à demeure jusqu'au 25 août. Le malade sort le 30 septembre, la fistule étant complètement fermée.

Obs. 21. — Bélrécissemenl blennorrhagique. Bétenlion d'urine. — P..., 51 ans, entre le 15 juillet. Blennorrhagie à 20 ans. Goutte matinale depuis. Difficultés pour uriner depuis longtemps. Crise de rétention complète, il y a 4 jours. Nouvelle crise hier au soir.

Rétrécissement filiforme.

Uréthrotomie interne le 18 juillet. Suites opératoires très bonnes. Sort le 20 juillet. Revenu ultérieurement à la consultation.

Obs. 22. — Rétrécissement blennorrha(ji(iue. Uréthrotomie externe antérieure. — T..., 48 ans, blennorrhagie à 22 ans. Difficulté pour uriner depuis 3 ans. 11 y a 2 ans, crise de rétention aiguë. Uréthrotomie interne par le docteur Reynier.

Les difficultés de la miction ont augmenté depuis quelques mois.

Rétrécissement filiforme.

Uréthrotomie interne le 28 juillet. Le rétrécissement périnéal est très difficile à sectionner. Après l'uréthrotomie, il est impossible de passer la sonde à bout coupé. On passe une sonde l'orme bougie n° 15.

Obs. 23. — Rétrécissemenl blennorrhagique non dilalable. — G..., 53 ans, blennorrhagie à 15 ans. A été dilaté il y a 10 ans. Actuellement urine difficilement avec un peu de douleur.

URÉTHROTOMIE INTERNE

Rétrécissement liliformc non dilatable.

Uréthrotomie interne le 4 août. Suites opératoires très bonnes. Sort le T août.

Obs. 24. — Rélrécissemenl blennorrhagique. Rétention d'urine. 2 Urélhrolomies internes antérieures. — M..., 3ians, bbnnorrhagie il y a 10 ans. Goutte matinale depuis. 11 y a 7 ans, diftîculté de la miction ; dilate jusqu'au n" 27 béniqué; 3 ans après, uréthrotomie interne à Necker, puis dilatation jusqu'au n° 48.

Au mois d'avril dernier, nouvelles difficultés pour uriner ; deuxième uréthrotomie interne à Necker ; la dilatation n'est ensuite poussée que jusqu'à la bougie n" 22

Rétrécissement n'admettant qu'un n" 8.

Rétention incomplète d'urine avec distension.

Uréthrotomie interne le 9 août. Suites opératoires bonnes. Sort le 15 août.

Obs. 25. — Rétrécissement de Vurèthre. Uréthrotomie interne antérieure. Cystite — F..., 53 ans, 4 blennorrhagies antérieures, la première à 30 ans; 17 ans après, uréthrotomie interne à Necker. Difficultés pour uriner depuis 6 mois. Mictions fréquentes et douloureuses. Urines troubles.

Rétrécissement n'admettant qu'un explorateur n" 11; l'on essaye la dilatation, mais, la cystite se trouvant aggravée, on fait une uréthrotomie interne le 9 août; Dans la journée, la sonde se bouche; grand accès de fièvre urineuse le soir. Le

10 août, T. : m., 39° ; s., 39°,5 ; le 11 août, T. : m., 37»,8 ; s., 37°, 5 ; le 12 août, ablation de la sonde. T. : m., 36°, 8; s., 38", 5 ; on replace la sonde; jusqu'au 21, la température se maintient aux environs de 38", 5.

Le malade sort le 10 septembre.

Obs. 23. — Rétrécissement de Vurèthre. Cystite avec phénomènes spasmodiques. Urélhrorrhagie déterminée par la ditatation. — K..., 43 ans, a eu une blennorrhagie

11 y a 6 ans; goutte matinale depuis. Difficultés pour uriner; mictions fréquentes et douloureuses. Urines très troubles.

Rétrécissement n'admettant qu'une olive n" 12.

Dilatation aux béniqués à partir du n" 2i. Le 7 août, violente urélhrorrhagie déterminée par le passage du béniqué n° 25.

Le 19 août, tentative infructueuse d'uréthrotomie interne, le cathéter ne peut franchir la région périnéale. On laisse une filiforme à demeure.

Le 19 août, uréthrotomie interne. On place une sonde à bout coupé n" 16. Dans l'après-midi, la sonde étant bouchée par un caillot, le malade fait des eiïorts pour pisser et déplace la sonde. Des lavages intempestivement pratiqués, dans le but de désobstruer la sonde, ne font que distendre la vessie, l'eau ne ressortant pas.

A 5 heures du soir, le cathétérisme ayant été vainement tenté, l'on est forcé de faire une ponction hypogastrique. A 10 heures du soir l'on arrive à passer une filiforme, qui est laissée à demeure. T. : 38".

Le 20 août, on peut replacer la sonde à bout coupé après introduction d'une bougie armée et de la tige droite de Turéthrotome.

1°'" septembre, le malade sort en bonne voie.

Obs. 27. — Rétrécissement blennorrhagique. Phénomènes spasmodiques rendant la dilatation impossible. — M..., 30 ans, blennorrhagie à 20 ans; goutte matinale

LOUIS LEROY

depuis. Deux ans après, difficulté pour uriner ; s'est fait dilater depuis le n" 6 jusqu'au n" 20 ; depuis a conservé I habitude de se passer, tous les 3 jours environ, une bougie 'Variant du n» 12 au n" i4. Actuellement il ne peut plus passer qu'un n" 7.

Depuis la même époque, le malade a eu à plusieurs reprises des crises de rétention aiguë, pendant lesquelles le cathétérisme est impossible, mais qui cèdent généralement à un grand bain.

Arthrite blennorrhagique de l'épaule droite. Rétrécissement uréthral n'admettant qu'un n" 7.

Les tentatives de dilatation sont suivies de crises de rétention. Uréthrotomie interne le 27 août. Suites opératoires parfaites. Le malade sort le 31 août.

Obs. 28. — Rétrécissement avec abcès urineiix. — B..., 59 ans, blennorrhagie à 21 ans; goutte matinale, difficultés de la miction depuis 4 ans. En août 1897, uréthrotomie interne à Necker. Pas de dilatation ensuite. Depuis 6 mois, pisse difficilement; actuellement ne pisse que goutte à goutte. Abcès urineux depuis 1 mois.

Rétrécissement filiforme.

Uréthrotomie interne le 1'^'' septembre. Guérisoii.

Obs. 29. — Rélrécissemenl non dilatable. — S..., 57 ans, blennorrhagie il y a 30 ans ; goutte matinale à la suite; troubles de la miction depuis 15 ans. Actuellement urine goutte à goutte. Urines troubles.

Rétrécissement filiforme non dilatable.

Uréthrotomie interne le 2 septembre 1901. Dans l'après-midi, la sonde fonctionnant mal, la température monte à 38", 5 le soir. Le lendemain, elle reste à 38°, pour revenir à 37» le neuvième jour.

Le malade sort le 9 septembre.

Obs. 30. — Rétrécissement non dilatable. — C..., 45 ans, blennorrhagie à 16 ans, dilaté à Tenon il y a 16 ans.

Rétrécissement filiforme de l'urèthre.

Uréthrotomie interne le 5 septembre 1901. Suites opératoires très bonnes. Sort le 9 septembre.

Obs. 31. — Rétrécissement de Vurèthre. Rétention incomplète. Cystite. Infection urineuse provoquée par ta dilatation. — D..., 38 ans, blennorrhagie à 17 ans. Urine difficilement depuis 1 an et demi.

Cystite depuis 5 mois. Crise de rétention il y a 3 jours. Grands accès fébriles provoqués par la dilatation.

Uréthrotomie interne, le 13 septembre: la température tombe le soir même à 37".

Le malade sort le 16 septembre^

Obs. 32. — Rétréûissemenl non dilatable. ^ Rétrécissement filiforme non dilatfeble.

URÉTHROTOMIE INTERNE

Uréthrotomie interne le 17 septembre.

Suites opératoires très bonnes. Le malade sort le 20 septembre. '

Obs. 33. — Rétrécisse me ni de Vurèlhve. Spasme membraneux. Fièvre urinease provoquée par la dilalalion. — B..., 33 ans, blennorrhagie à 16 ans. Depuis G mois troubles de la miction : douleurs fréquentes qui vont en augmentant. Les urines sont troubles avec dépôt abondant.

Actuellement le malade n'urine que goutte à goutte.

L'urèthre présente un rétrécissement permettant le passage de l'olive n° 15. Il existe un spasme de la région membraneuse. La dilatation provoque des accidents fébriles.

Uréthrotomie interne le 20 septembre. Le malade sort le 25 septembre.

Obs. 3i. — Rélrécissemenl de Vurèlhre. Fièvre urineusc provoquée par la dilatation. — P..., 55 ans, première blennorrhagie à l'âge de 20 ans ; plusieurs autres depuis. Dilaté à Necker il y a 3 ans. Urines louches. Besoins impérieux d'uriner revenant toutes les 3 heures. Quelquefois incontinence nocturne. Rétrécissement admettant une bougie n° 8. La dilatation détermine des accidents fébriles.

Uréthrotomie interne le 20 septembre. Le deuxième jour la température retombe à 37°.

Obs. 3^. — Bélrécissement de Turèthre. Abcès urineux. Uréthrotomie interne antérieure. Accidents fébriles provoqués par la dilatation. — L..., 67 ans, blennorrhagie à 22 ans. Uréthrotomie interne à Tenon, il y a 7 ans. Pas de dilatation consécutive. Depuis plusieurs mois a eu dos crises de rétention coïncidant avec des accès fébriles. Il y a 4 mois se blesse en se sondant lui-même ; urétrorrhagie abondante suivie d'un petit abcès urineux périnéal.

Incision de l'abcès le 5 septembre.

Le malade n'urine que goutte à goutte. Le 11 octobre une tentative de dilatation est suivie d'un grand accès fébrile.

Uréthrotomie interne le 17 octobre. La fièvre persiste pendant 2 jours aux environs de 39°; puis, le quatrième jour, la température tombe à 37°.

Le malade est revenu se faire dilater à la consultation.

Obs. 36. — Rétrécissement de Vurèlhre. Abcès urineux. Accidents fébriles provoqués par la dilatation. — F..., 56 ans, blennorrhagie il y a 20 ans. Tuberculose pulmonaire au deuxième degré.

Depuis 2 mois abcès périnéal avec fièvre. Incision le 11 novembre, la fièvre tombe.

Le 16 novembre, exploration de l'urèthre, qui n'admet qu'un explorateur n° 8. Le soir, grand accès de fièvre urineuse : la fièvre persiste les jours suivants.

Uréthrotomie interne le 23 novembre. La température ne revient à 37° que 6 jours après.

Le 8 décembre, le malade sort un peu amélioré.

Obs. 37. — Rétrécissement non dilatable. La dilatation provoque des accès de fièvre urineuse. — G..., 47 ans, blennorrhagie à 22 ans; écoulement chronique à la suite.

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LOUIS LEROY

Il y a 8 ans, dilatation aux béniqués. Depuis un an, difficultés pour uriner ; depuis 8 jours, n'urine que goutte à goutte.

Rétrécissement n'admettant qu'un explorateur n" 8. L'exploration détermine de grands accès fébriles.

Uréthrotomie interne le 31 octobre 4901. La température, qui était à iO° le jour de l'opération, ne revient à 37° que le quatrième jour.

Le 5 novembre, le malade, revenu à la consultation, dut être dilaté à partir du n" 6 seulement.

Le \0 novembre, le traitement fut interrompu par suite d'une orchiépididymite.

Obs. 38. — Rétrécissemenl blennorrhcujiqiie el Iraumalique. Abcès urineux. Accès fébriles provoqués par la dilatation. — G..., blennorrhagie à 19 ans. H y a 3 ans, infiltration d'urine à la suite d'une chute à califourchon. Opéré par le docteur Peyrot. A été sondé à l'hôpital Saint-Antoine il y a 18 mois. On a pu passer une bougie n" T.

Abcès urineux incisé le 7 octobre.

Rétrécissement périnéo-scrotal admettant un 7, et rétrécissement périnéal un i. Dilatation le 15 octobre. Le 18, grand accès fébrile, qui se reproduit les jours suivants.

Uréthrotomie interne le 20 octobre ; le soir, T. : 37°, 4.

Après l'ablation de la sonde à demeure, la température remonte pendant quelques jours à 38°. Guérison.

Obs. 39. — Rétrécissemenl non dilatable. — P..., 33 ans, uréthrotomie interne le 27 octobre 1901.

• Suites opératoires parfaites.

Obs. 40. — Rétrécissement iraumalique de Vurèllire. Abcès urineux. Fistule. — G..., 2 blennorrhagies, à 18 et 2i ans. A 33 ans, reçoit un coup de couteau au niveau de la région périnéo scrofale. L'urine s'écoule par la plaie. Opérée à Rio de Janeiro ; puis, 2 ans après, à Rordeaux, la fistule se ferme.

Abcès urineux incisé le 22 février dernier, à la suite duquel il persiste une fistule.

Rétrécissement filiforme.

Uréthrotomie interne le 7 novembre 1901. Suites opératoires parfaites. Le malade sort le 1^'' décembre.

Obs. 41. — Rétrécissement de Vurèllire. Fièvre urineuse déterminée par la dilatation. Uréthrotomie interne antérieure. — L..., 37 ans. Il y a 2 ans, les mictions devienn-ent difficiles, le malade est sondé pendant quelques jours: son état s'améliore. Un an après, de nouveau, difficultés d'uriner.

Uréthrotomie interne à l'hôpital Lariboisièrc, en 1900.

Au mois de juin 1991, entre dans le service Civiale, où on le dilate jusqu'au n° 8 seulement. Depuis quelques jours, le malade urine avec plus de difficulté. Crise de rétention complète le 11 novembre 1901. Rétrécissement filiforme. Une bougie filiforme, laissée à demeure, provoque un grand accès de fièvre urineuse.

Uréthrotomie interne le 19 novembre 1901,

URÉTHROTOMIE INTERNE

Obs. 42. — Rétrécissemenl de Vurèlhre. Rélcnlion complète. Accidents infectieux provoqués par la dilatation. — V..., 50 ans, entre avec une crise de rétention aiguë le 12 décembre 1901, blennorrhagie à 20 ans; il y a un an, a eu une crise de rétention qui a duré 8 heures et a cessé spontanément. Il y a 3 jours, crise de rétention qui a duré 24 heures; a été sondé à la consultation avec une bougie filiforme.

Rétrécissement filiforme. On laisse la bougie filiforme à demeure : le soir, grand frisson ; T. : 39°,8 ; le lendemain. T.: 40°,5.

Uréthrotomie interne le d4 décembre. La température tombe progressivement à 37" ; le soir du deuxième jour, la sonde n'ayant pas bien fonctionné, T. : 38", 8.

Le malade sort le 18 décembre 1901.

Obs. 43. — Rétrécissement de Vurèlhre. Infection (jénéralisée {arthrite de Vépaule gauche). Rétention d'urine. — M..., 72 ans. Le malade a eu une crise de rétention complète il y a 4 jours ; il a été sondé en ville ; depuis, il a présenté des accès fébriles, en même temps qu'est survenue une arthrite aiguë de l'épaule gauche.* T. : 40".

Rétrécissement scrotal n'admettant qu'une olive n° 12. Résidu vésical de 50 grammes.

Uréthrotomie interne le 5 décembre. La température ne baisse que lentement, et le malade continue à présenter pendant un mois des symptômes d'infection subaiguë.

Il sort le 6 février allant bien.

Obs. 44. — Rétrécissement de Vurèlhre chez un proslalifjue avec rétention incomplète et infection urineuse. — H..., 68 ans, blennorrhagie ancienne. Depuis quelques mois, grande fréquence des mictions : urine tous les quarts d'heure aussi bien le jour que la nuit ; grands accès fébriles depuis quelques mois ; a eu récemment une crise de rétention complète.

Rétrécissement ne laissant passer que l'olive n" 12.

La vessie est distendue. Le catéthérisme ramène 850 grammes d'urine trouble et fétide. Prostate grosse et irrégulière. La dilatation provoque des accès de fièvre urineuse.

Uréthrotomie interne le 23 décembre. Le soir, la sonde ayant mal fonctionné, la température monte à 40", après un violent frisson ; le lendemain elle tombe à 37", 5, et se maintient dès lors à 37". Le malade sort le 31 décembre.

Obs. 45. — Rétrécissement de Vurèlhre. Accidents fébriles. Crises de rétention. — S..., 46 ans. Uréthrotomie interne le 8 janvier 1902. La température reste à 38" pendant 3 jours. Le malade sort le 13 juin.

A été dilaté ultérieurement à la consultation.

Obs. 46. — Rétrécissement. Rétention aiguë. Accidents fébriles provoqués par Vexploration. — R..., 25 ans, première blennorrhagie à 16 ans. Goutte matinale depuis. Gêne de la miction depuis 5 ans, surtout marquée depuis 2 mois.

Le 9 janvier, crise de rétention aiguë. Le malade vide sa vessie grâce à une filiforme laissée à demeure, mais qui provoque un accès de fièvre.

LOUIS LEROY

Uréthrotomie interne le 10 janvier. Le troisième jour ablation de la sonde. Dans la nuit, grand frisson. La température monte à iO". Le lendemain, elle retombe à 37°. Le malade sort le 17 janvier.

11 a été dilaté régulièrement jusqu'au mois d'octobre 1902 ; pour continuer la dilatation on dut lui faire la méatotomie.

Obs. 47. — Rétrécissement non dilatable. Uréthrotomie interne antérieure. — G..., 41 ans, première blennorrhagie à IG ans. Goutte militaire à la suite; depuis 6 ans pisse difficilement. A subi il y a 5 ans l'uréthrotomie interne. Pas de dilatation consécutive.

Depuis quelque temps, gêne de la miction plus considérable.

Rétrécissement de l'urèthre n'admettant qu'un explorateur n" 6.

On tente vainement la dilatation, qui provoque un léger mouvement fébrile (38°).

Uréthrotomie interne le "21 janvier 1902. Le soir, grand frisson. T. : 39", 2 ^la sonde avait mal fonctionné).

Le lendemain, T. : 38° ; le deuxième jour, 37°.

Le malade sort le 23 janvier.

Obs. 48. — Rétrécissement de l'urèthre. Cystite pseudo-membraneuse . Bacillose ])ulnionaire avancée. — G..., 57 ans, première uréthrite à '25 ans. Il y a un an, en janvier 1901, les mictions deviennent fréquentes, les urines sont troubles; pas de difficulté ni de douleur en urinant.

En juillet 1901, le malade est traité à Necker par la dilatation et des instillations de nitrate d'argent ; il n'en résulte aucune amélioration.

En décembre 1901, le malade constate la présence de quelques gouttes de sang à la fin des mictions.

Actuellement (27 janvier 1902), il urine presque toutes les demi-heures, et goutte à goutte seulement; mictions douloureuses à la fin, avec légère hématurie terminale.

Les urines sont très troubles, avec un abondant dépôt blanchâtre contenant des fausses membranes incrustées de sels calcaires.

L'urèthre présente plusieurs rétrécissements, le plus serré ne laissant passer que l'olive n° 10.

2 noyaux dans l'épididyme gauche.

Excavation des 2 sommets (la phtisie semble n'évoluer que depuis un an).

Traitement : dilatation aux bougies, instillations de sublimé.

La dilatation ne pouvant être poursuivie, uréthrotomie interne le 27 janvier. La lame n° 2 de l'uréthrotome rencontre une résistance considérable au niveau de deux rétrécissements qui donnent l'impression d une dureté pierreuse.

Le 3 février, le malade présentant un léger œdème des bourses et de la verge, et le drainage de la vessie par la sonde étant insuffisant, par suite des fausses membranes obstruant sans cesse celle-ci, l'on pratique l'uréthrotomie externe. On constate alors qu'en arrière du rétrécissement périnéal, existait une poche rétro-stricturale, se continuant avec la vessie, dont l'exploration digitale par le périnée se fait avec une grande facilité.

URÉTHROTOMIE INTERNE

Les parois de la poche, comme celles de la vessie, sont tapissées par d'épaisses fausses membranes incrustées de sels calcaires. Curettage de la poche et delà vessie. Drainage périnéal. Le malade succombe, quelques jours après, du fait de ses lésions pulmonaires.

Obs. 49. — Rélrécissemenl non dilatable. Accidents fébriles provoqués par Vexploration. — P..., 47 ans, blennorrhagie il y a 10 ans. Depuis 2 ans, difficultés de la miction. L'urèthre présente un rétrécissement filiforme. L'exploration détermine un léger mouvement fébrile. Uréthrotomie interne le 21 janvier 1902.

Le troisième jour, ablation de la sonde à demeure ; le lendemain matin, T. : 40° ; le surlendemain, T. : 37".

Le malade sort le 21 février allant bien.

Obs. 50. — Rétrécissement. Cijstite. Uréthrotomie interne. — G..., 2 blcnnorrhagies, à 25 et 30 ans ; a conservé à la suite de la dernière une goutte militaire pendant 2 ans.

11 y a 4 ans, a eu des hématuries intermittentes, en même temps qu'il commençait à éprouver des difficultés pour uriner.

Uréthrotomie interne à Necker. Dilaté ensuite jusqu'au n° 47 béniqué; mais la dilatation ne peut être régulièrement poursuivie, en raison des phénomènes spasmodiques faisant souvent perdre en un jour le terrain gagné les jours précédents. Depuis, le malade a continué à soulïrir et à éprouver de temps à autre des crises de rétention.

Actuellement, mictions incessantes et douloureuses, urines rouges dans les 2 verres.

Série de rétrécissements, dont le plus serré laisse passer une bougie n" 11. Le rein gauche est un peu douloureux à la palpation.

La dilatation, poursuivie jusqu'au n" 29 béniqué doit être abandonnée, le rétrécissement présentant les caractères du rétrécissement dit élastique. Uréthrotomie interne le 26 janvier 1902.

Le malade sort le 21 février 1902. Les urines sont claires, les mictions normales. Le malade est revenu à la consultation, a été régulièrement dilaté depuis. 11 a eu un peu de cystite.

Actuellement, il est encore en traitement, la dilatation en est au n° 49 béniqué.

TECHIVIQTTE DE LA PROSTATECTOMÏE PÉRINÉALE

Par Henri HARXiMANN.

L'ablation périnéale de la prostate hypertrophiée comprend deux temps :

1" U exposition de la face postérieure de la prostate ; 2" Uablation de la prostate mise à nu.

Premier temps. — Exposition de la face postérieure de la prostate. — Sur ce premier temps, mon opinion ne s'est pas modifiée depuis 1898, époque où j'exposais, dans mon coui-s de médecine opératoire à là Faculté, la périnéotomie transversale de Zuckerkandl, et où je disais que c'était la meilleure voie d'accès aux organes contenus dans l'étage supérieur du périnée. L'année suivante, MM. Gosset et Proust, étudiant les procédés d'ablation de la prostate par le périnée, crurent devoir préconiser une incision complexe, combinant dans une certaine mesure la périnéotomie transversale de Zuckerkandl à la périnéotomie latérale de Dittel, procédé qu'ils publièrent au début de l'année 1900. Cette incision est aujourd'hui abandonnée par leurs auteurs même, qui se sont ralliés à l'ancienne périnéotomie transversale, comme l'ont fait aussi mes collègues Albarran et Legueu. Il y a donc aujourd'hui, à Paris tout au moins, accord parfait sur le choix de l'incision.

Pour mener à bien cette opération et éviter les lésions opératoires du rectum, survenues un certain nombre de fois, pour diminuer en même temps les pertes de sang et opérer presqu'à sec, il faut se rappeler quelques points d'anatomie un peu laissés dans l'ombre par nos auteurs classiques.

TECHNIQUE DE LA PROSTATECTOMIE PÉRINÉALE 105

Il faut savoir que le rectum est attiré en avant par une adhérence solide au bec de la prostate, plus exactement à la partie postévieure de l'aponévrose moyenne du périnée (musculus recto-urethralis de qûelques auteurs allemands, fîg. 50). Il faut donc, après avoir découvert l'urèthre membraneux, sectionner immédiatement en arrière de lui, à petits coups

FiG. 5o. — Sur cette vue latérale de la vessie et du rectum, on voit très nettement l'adhérence qui réunit l'aponévrose moyenne à la face antérieure du rectum, muscle recto- uréthral des Allemands.

et transversalement, les trousseaux d'apparence fibreuse qui le réunissent au rectum, continuant à travailler ainsi au bistouri jusqu'au moment où, ayant dépassé la zone d'adhérence recto-uréthrale, on sent que l'intestin se laisse facilement attirer en arrière. Rien n'est plus simple alors que de cheminer avec le doigt dans un interstice rétro-prostatique facilement décollable, résultant de la coalescence au cours du développement des deux feuillets du cul-de-sac péritonéal qui, dans les premiers temps de la vie, s'insinue entre la prostate e»t le rectum (fîg. 51).

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HENPI HARTMANN

On laisse ainsi les fibres musculaires rectales et les veines qui y sont accolées recouvertes d'une mince lame d'apparence fibreuse, ce qui permet d'opérer le décollement pour ainsi dire à sec.

FiG. 5i. — Coupe verticale antéro-postérieure du bassin. — V, vessie ; R, rectum ; ZD, zone décollable ; UR, muscle recto-uréthral.

Ces quelques notions posées, nous ne nous arrêterons pas sur le manuel opératoire. Les tables spéciales et les instrumentations compliquées nous semblent tout à fait inutiles. Un coussin de sable pour mettre sous la région lombo-sacrée, une petite valve vaginale, destinée à récliner le rectum en arrière, l'écarteur à deux branches de Proust

TECHNIQUE DE LA PROSTATECTOMIE PKRINEALE

pour fixer et attirer Furèthre membraneux en avant, nous semblent, avec l'instrumentation courante, bien suffisants pour pratiquer la prostatectomie.

Par une incision curviligne, allant d'un ischion à l'autre (fig. 53) et encerclant la partie antérieure de l'anus, on coupe la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les attaches antérieures du sphincter, et l'on arrive sur le bulbe recouvert du bulbo-caverneux ; on • contourne sa partie postérieure et l'on arrive sur l'urèthre membraneux dans lequel on a préalablement placé une sonde béquille de manière à le repérer facilement au fond de la plaie (fig. 5Zi) .

A ce moment, avec le bistouri, on sectionne transversalement les tissus qui l'unissent en arrière au — Lcarteur

à deux branches

rectum ; on place en avant l'écarteur de Proust, dont de Proust.

Fig. 53. — Tracé de l'incision pour la prostatectomie périnéale. Le siège est élevé sur un coussin de sable ; l'incision curviligne va d'un ischion à l'autre, encerclant la partie antérieure de l'anus. - , :

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les deux branches encadrent le canal, et l'on continue à s'avancer dans la profondeur, jusqu'au moment où l'on sent que l'intestin se

Fir,. 54. — On a sectionné la partie antérieure des fibres du sphincter anal. En .arrière du transversc superficiel on voit profondément les fibres du muscle rectouréthral, R. U., qui se fixent sur la partie postérieure de l'urèthre membraneux, U.

laisse facilement attirer en arrière. Deux coups de doigt écartent à droite et à gauche les fibres antérieures des releveurs et l'on peut pénétrer avec la plus grande facilité dans l'espace décollable rétro-

TECHNIQUE DE LA PROSTATECÏOMIE PÉRINÉALE

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FiG. 55. — Le muscle recto-uréthral a éLé coupé, le doigt a pénétré dans l'espace décollable rétro-prostatique. Une petite valve vaginale déprime le rectum en arrière ; un écarteurde Proust, placé en avant, encadre l'urèLhreet rétracteles parties antérieures. On voit, au fond de la plaie, la face postérieure de la prostate, P, se continuant avec l'urèthrc membraneux, U. .

prostatique ; plaçant alors sur la lèvre postérieure de la plaie une petite

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valve vaginale, on a en avant, sous les yeux, la face postérieure de la prostate (fig. 55).

Deuxième temps. — Ablation de la prostate. — La face postérieure de la prostate étant ainsi mise à découvert, nous faisons sur sa partie médiane une incision qui entame franchement le tissu glandulaire et qui, dans sa partie la plus antérieure, ouvre Furèthre sur la sonde, ce qui permet de préciser exactement la situation du canal, avantage sur lequel ont insisté Gosset et Proust. Puis, plaçant sur une des lèvres de l'incision prostatique une petite pince de Museux, nous regardons s'il est possible d'énucléer la glande de ce qui semble être la capsule. (Nous disons de ce qui semble être la capsule, parce que le plus souvent c'est la capside doublée d'une mince couche de tissu glandulaire, comme le montre Texamen microscopique.)

Dans un certain nombre de cas, il est possible de faire cette énucléation pour ainsi dire en bloc, ou en deux morceaux, un droit et un gauche. Le doigt chemine entre la prostate et sa capsule en arriére, en dehors, puis en avant, terminant le décollement par la portion de la glande en rapport direct avec le canal uréthral (fig. 56). L'opération peut être terminée en une dizaine de minutes, depuis le moment où l'on prend le bistouri jusqu'au pansement.

D'autres fois, l'énucléation est impossible. Il faut un temps plus ou moins long pour enlever la glande par morcellement, procédant alors suivant un modus faciendi absolument comparable à celui de l'hystérectomie vaginale, avançant peu à peu dans la profondeur, en s'amarrant toujours avec une pince sur la partie située au-dessus de celle qu'on va enlever.

Au début, nous avons été quelquefois étonné de voir que nous étions obligé d'aller très en avant de l'urèthre et que la plus grande pax'tie de la prostate était en avant du canal. C'est que les lobes latéraux, en s'hypertrophiant, se portent quelquefois en avant, comme nous avons eu l'occasion de le constater sur un certain nombre de pièces d'autopsie.

Le point important est de ne pas s'éloigner des noyaux hypertrophiques, de manière à éviter la lésion du canal qui survient quelquefois, surtout au niveau de ses parties latérales.

Lorsque l'énucléation est terminée, il faut s'assurer avec le doigt

TECHNIQUE DE h\ PROSTATECTOMIE PÉRINÉALE

que toutes les parties sont souples et qu'il ne reste pas un lobe moyen abandonné dans la plaie. Si le fait arrive, rien n'est plus simple que d'introduire le doigt dans la boutonnière faite à la partie antérieure de l'urèthre prostatique au début de l'opération, de l'attirer dans la plaie

FiG. 56. — L'urèthre prostatique, est ouvert sur la ligne médiane postéro-inférieure. Une pince à forcipressure repère la capsule prostatique ; une petite pince de Museux saisit le tissu glandulaire, que l'index va énucléer de sa capsule,

en le faisant basculer et d'en pratiquer l'ablation par la voie endo-uréthrale.

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Autrefois, nous considérions à ce moment notre opération comme terminée. Une autopsie de prostatectomie guérie, morte secondairement d'accidents cardiaques, nous a montré qu'on pouvait avoir ainsi un urèthre prostatique de dimensions exagérées. Aussi ai-je pris l'iiabitude de vérifier les dimensions de l'urèthre qui, chez les prostatiques, a souvent pris des proportions exagérées et d'exciser, si c'est nécessaire, une partie de ses parois, réunissant ensuite au catgut les lèvres de l'excision sur une sonde, de manière à donner au canal des dimensions normales. Je fais évidemment porter la résection du côté de la perforation uréthrale, quand une lésion du canal a été produite au cours de l'intervention.

La partie inférieure seule de la boutonnière uréthrale est laissée ouverte, et un gros drain est introduit dans la vessie, assurant ainsi une évacuation parfaite de ce réservoir. En arrière, la plaie est tamponnée mollement à la gaze iodoformée.

Les suites opératoires sont des plus simples. Le 6° jour, j'enlève le drain périnéal et je place une sonde à demeure ; celle-ci est alors supprimée le 12'' jour et, à partir de ce moment, je passe des béniqués de gros calibre, de manière à modeler le canal. Au bout de 3 semaines à 1 mois, la guérison est obtenue complète et sans fistule.